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        以胎兒窘迫為剖宮產(chǎn)指征的胎心監(jiān)護(hù)圖形分析

        2022-05-09 01:57:42陳瑩汪俊紅季淑英劉丹張闊
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2022年13期
        關(guān)鍵詞:胎心基線監(jiān)護(hù)

        陳瑩,汪俊紅,季淑英,劉丹,張闊

        (唐山市婦幼保健院,河北 唐山 063000)

        胎兒窘迫以低氧血癥和酸中毒為主要臨床表現(xiàn),若搶救不及時(shí)可能導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥,但胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,迄今尚無有效且準(zhǔn)確的診斷方法,因此造成臨床出現(xiàn)胎兒窘迫過度診斷的現(xiàn)象?!?015 電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識(shí)》[1]將產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)定義為Ⅲ級(jí)分類。本研究即采用胎心監(jiān)護(hù)Ⅲ級(jí)分類法回顧性分析本院近7年來以胎兒窘迫為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的臨床資料及胎心監(jiān)護(hù)圖形,旨在探討胎兒窘迫診斷的符合率,同時(shí)分析Ⅱ類圖形的新生兒結(jié)局和窒息率及基線微小變異新生兒的結(jié)局和窒息率,以減少胎兒窘迫的過度診斷,降低剖宮產(chǎn)率,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 回顧性分析2011 年1 月至2018 年12月本院以胎兒窘迫為剖宮產(chǎn)指征723例產(chǎn)婦的臨床資料。所有患者年齡21~44 歲,平均(29.45±11.15)歲;孕齡33~41+6周,平均(37.27±1.86)周。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):初次剖宮產(chǎn),并以胎兒窘迫為指征;單胎,頭位;臨床病歷資料完整;具備完整的胎心監(jiān)護(hù)圖(走紙速度3 cm/min)。排除標(biāo)準(zhǔn):胎兒畸形;多胎妊娠;瘢痕子宮。

        1.2 胎兒窘迫診斷符合率判斷標(biāo)準(zhǔn) ①新生兒窒息—新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分:4~7分為輕度窒息,0~3 分為重度窒息。②胎兒窘迫相關(guān)因素:術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、臍帶受壓、臍帶旁置、臍帶真結(jié)、臍帶過分扭轉(zhuǎn)、臍帶纏繞肢體過緊、胎盤早剝、前置血管受壓或破裂、羊水3 度污染、羊水過少或無羊水。符合上述條件之一診斷為胎兒窘迫。

        1.3 胎心監(jiān)護(hù)圖形分類 參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《2015電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識(shí)》[1]將胎心監(jiān)護(hù)圖形分為3類,Ⅰ類:①胎心率(fe?tal heart rate,F(xiàn)HR)110~160 次/min;②基線中度變異;③無晚期減速或變異減速,可有早期減速;④存在或缺乏加速。Ⅱ類:介于Ⅰ類和Ⅲ類之間的所有監(jiān)護(hù)圖形。Ⅲ類:①胎心率基線變異消失伴復(fù)發(fā)性晚期減速、復(fù)發(fā)性變異減速、胎心過緩;②正弦波圖形。

        1.4 方法 采用胎心監(jiān)護(hù)三類評(píng)價(jià)系統(tǒng)分析患者的胎心監(jiān)護(hù)圖形、胎兒窘迫符合率、新生兒窒息胎心監(jiān)護(hù)圖形特征及胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類圖形不同特征胎兒窘迫的診斷符合率。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示,多組率的整體比較行χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 新生兒窒息胎心監(jiān)護(hù)圖形特征 723例中新生兒窒息共176 例,其中Ⅰ類圖形0 例;Ⅱ類圖形145例,胎心基線微小變異所致的新生兒窒息占比最高為31.3%(55/176);Ⅲ類圖形31 例。其中新生兒輕度窒息146例,其中Ⅰ類圖形0例;Ⅱ類圖形129例;Ⅲ類圖形17例。新生兒重度窒息30例,Ⅰ類圖形0例,Ⅱ類圖形16例,Ⅲ類圖形14例,見表1。

        表1 新生兒窒息胎心監(jiān)護(hù)圖形特征(n)Table 1 Graphical features of fetal heart monitoring in neonatal asphyxia(n)

        2.2 胎兒窘迫診斷符合率 723例中新生兒窒息率為24.3%(176/723),胎兒窘迫相關(guān)因素占比為36.7%(265/723),胎兒窘迫總體符合率為61.0%(441/723)。其中Ⅰ類圖形胎兒窘迫診斷符合率為5.0%(2/40);Ⅱ類圖形胎兒窘迫診斷符合率為60.2%(352/585);Ⅲ類圖形胎兒窘迫診斷符合率為88.8%(87/98);Ⅱ類圖形和Ⅲ類圖形胎兒窘迫診斷符合率高于Ⅰ類圖形,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.738,P=0.000;χ2=74.369,P=0.000),見表2

        表2 胎兒窘迫診斷符合率Table 2 Diagnosis coincidence rate of fetal distress

        2.3 胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類圖形不同特征胎兒窘迫診斷符合率 Ⅱ類圖形共585 例,其中變異減速113 例,胎兒窘迫診斷符合率為63.7%(72/113);晚期減速77 例,胎兒窘迫診斷符合率為57.1%(44/77);延長減速20 例,胎兒窘迫診斷符合率為80.0%(16/20);胎心基線微小變異156 例,胎兒窘迫診斷符合率為69.9%(109/156);胎心基線顯著變異23 例,胎兒窘迫診斷符合率為17.4%(4/23);胎兒心動(dòng)過速99例,胎兒窘迫診斷符合率為27.3%(27/99);胎兒心動(dòng)過緩27 例,胎兒窘迫診斷符合率為81.5%(20/27);2 種以上胎心異常70 例,胎兒窘迫診斷符合率為82.9%(58/70)。胎兒心動(dòng)過速和胎心基線顯著變異的胎兒窘迫診斷符合率均顯著低于其他Ⅱ類圖形(χ2=59.222、21.025,P=0.000、0.000),見表3。

        表3 胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類圖形不同特征胎兒窘迫診斷符合率Table 3 Diagnostic coincidence rate of fetal distress with different characteristics of class II graphics in fetal heart monitoring

        3 討論

        剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥、產(chǎn)科急危重癥的重要手段,最大程度地保障了孕產(chǎn)婦及新生兒的安全[2]。近20 年來,世界各地剖宮產(chǎn)率均呈大幅上漲趨勢,我國剖宮產(chǎn)率最高,達(dá)到46.2%,是世界剖宮產(chǎn)率最高的國家之一[3-4]。剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,如兇險(xiǎn)性前置胎盤、瘢痕子宮、子宮破裂等也隨之增加。研究[5]表明,剖宮產(chǎn)率≥25%時(shí),孕產(chǎn)婦死亡率不但未下降,反而圍產(chǎn)兒死亡有增高的危險(xiǎn)。隨著“二孩政策”的實(shí)施,大量瘢痕子宮孕婦再次妊娠,以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)躍居首位,使剖宮產(chǎn)率難以控制。因此,安全降低首次剖宮產(chǎn)率已成為專家和學(xué)者的共識(shí)[6-7]。

        胎兒窘迫一直是首次剖宮產(chǎn)中占比較大的因素之一,以低氧血癥和酸中毒為主要臨床表現(xiàn),如搶救不及時(shí),可能導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥。因此,臨床上非常重視胎兒窘迫的早診斷和早處理。由于胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,迄今為止,尚無有效且準(zhǔn)確的診斷方法,常造成臨床對(duì)胎兒窘迫的過度診斷,導(dǎo)致大量不必要的剖宮產(chǎn)。胎心監(jiān)護(hù)是診斷胎兒窘迫的主要指標(biāo),但胎心監(jiān)護(hù)假陽性率較高,如何正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形,以減少胎兒窘迫的過度診斷,成為臨床亟待解決的問題。2015 年胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識(shí)將產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)定義為3 級(jí)分類[1]:Ⅰ類為正常;Ⅱ類為可疑胎監(jiān),不需要立即處理,而要嚴(yán)密觀察;Ⅲ類為異常胎監(jiān),需盡快娩出胎兒。

        產(chǎn)程早期出現(xiàn)的早期減速曾一度被作為胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,在最新胎心監(jiān)護(hù)指南中,將胎心中等變異伴或不伴早減定義為Ⅰ類圖形,無需特殊處理,本研究中,40 例Ⅰ類圖形即屬于此類。Ⅱ類圖形共計(jì)585 例,占比最高,是剖宮產(chǎn)的主要指標(biāo),其中胎心基線微小變異最多見,盡管普遍認(rèn)為胎心變異減低是胎兒窘迫最可靠的征象,但單純的變異減小可能是胎兒睡眠周期,也可能是某些藥物的影響,如硫酸鎂、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等,因此需要結(jié)合其他指標(biāo)綜合評(píng)估,此時(shí)利用頭皮刺激觀察有無胎心加速,以此判斷是否存在胎兒缺氧和酸中毒是可行的[8-9]。產(chǎn)程中最常見的減速是變異減速,2007 年,美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecology,ACOG)指南認(rèn)為,如果變異減速不是重復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)時(shí)間<30 s,就不能認(rèn)定為胎兒窘迫,也沒有必要進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)。偶發(fā)的晚減伴中等變異,通常并不提示胎兒窘迫,只有胎心變異消失并伴有復(fù)發(fā)性晚減時(shí)才提示胎兒窘迫,需及時(shí)終止妊娠。胎心過速與多種因素有關(guān),只有同時(shí)合并復(fù)發(fā)性減速、變異減低或缺乏時(shí),才考慮胎兒窘迫。絨毛膜羊膜炎是胎心過速最常見的原因,只有胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)減速或Ⅲ類圖形,或短時(shí)間內(nèi)無法陰道分娩,且胎心過速不能通過對(duì)癥治療緩解時(shí),才需要終止妊娠。本研究中,Ⅱ類圖形的胎兒窘迫診斷符合率為60.2%,誤診率接近40%,充分說明臨床醫(yī)師亟需加強(qiáng)對(duì)胎心監(jiān)護(hù)圖形的正確解讀,從而減少不必要的剖宮產(chǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),胎心基線微小變異所致的新生兒窒息占比為31.3%(55/176),高于其他圖形特征,提示產(chǎn)科醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)胎心基線微小變異后,需排除胎兒睡眠及藥物作用等的影響,積極進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇,如果胎心持續(xù)得不到改善或轉(zhuǎn)為Ⅲ類胎監(jiān),要及時(shí)終止妊娠。

        綜上所述,采用胎心監(jiān)護(hù)Ⅲ級(jí)分類法有助于臨床醫(yī)生對(duì)胎心監(jiān)護(hù)圖形的正確解讀,從而減少胎兒窘迫的過度診斷,減少不必要的剖宮產(chǎn)。

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