姚積龍 劉志歡 柳曉詠
(1.江西醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校外科教研室,江西 上饒 334000;2.江西醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普外科,江西 上饒 334000)
骨關(guān)節(jié)炎主要是由于創(chuàng)傷或者勞損導(dǎo)致的、以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)、以軟骨增生和骨化為主要病理變化的一種關(guān)節(jié)炎,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)疼痛以及活動(dòng)障礙。臨床包括原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎兩大類型。骨關(guān)節(jié)炎患者踝關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)反復(fù)磨損可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)軟骨面的損傷,后期引起軟骨的剝脫以及關(guān)節(jié)內(nèi)部軟骨骨性增生。目前主要采用理療、藥物等保守物理治療和手術(shù)方法對(duì)該病進(jìn)行治療[1]。由于患者代謝以及骨質(zhì)密集程度隨著年齡增加而降低,關(guān)節(jié)軟骨損傷后對(duì)力的吸收作用降低,關(guān)節(jié)骨端磨損加大,關(guān)節(jié)損傷、退變會(huì)進(jìn)行性加重,表現(xiàn)為疼痛、骨質(zhì)增生和骨贅形成?;颊咭虺惺茌^大的痛苦而無(wú)法參與到正常的生活活動(dòng)中。有研究表明,采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可徹底清除患者踝關(guān)節(jié)中的粘連、滑膜、瘢痕組織,可有效避免患病關(guān)節(jié)病變累及四周神經(jīng)、軟組織及血管;再者,置入關(guān)節(jié)鏡可觀察到患者踝關(guān)節(jié)中所有部位,可有效放大各個(gè)部位的圖像,提高踝關(guān)節(jié)的觀測(cè)準(zhǔn)確率,術(shù)后恢復(fù)更快,預(yù)后更好[2]?;诖?,本文旨在研究對(duì)比關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)、常規(guī)開放手術(shù)治療對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效、足踝功能及并發(fā)癥的影響。
選取2020 年1 月至2021 年1 月于江西醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院接受治療的114 例踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床資料完整;患者及家屬均知情實(shí)驗(yàn)?zāi)康牟⒑炇鹱栽竿鈺?;?jīng)臨床檢查符合骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤;血小板合成功能障礙;不滿足手術(shù)指征;精神障礙者;治療依從性差;合并類風(fēng)濕。所有患者根據(jù)治療方法不同分為觀察組(n=60)和對(duì)照組(n=54)。其中觀察組男25例,女35 例;年齡30~50 歲,平均45.22±4.56 歲;病程2 個(gè)月~24 月,平均5.45±1.12 月;發(fā)病部位:左踝32 例、右踝28 例。對(duì)照組男24 例,女30例;年齡30~48 歲,平均45.88±4.98 歲;病程3個(gè)月~24 月,平均5.89±1.35 月;發(fā)病部位:左踝28 例、右踝26 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
術(shù)前準(zhǔn)備:兩組均于術(shù)前進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸等功能訓(xùn)練,做好個(gè)人衛(wèi)生,用沐浴露、肥皂水清洗局部皮膚并進(jìn)行全身檢查,檢查手術(shù)切口周圍沒有皮膚破損、感染等。兩組均采用硬脊膜外麻醉,取仰臥位。
對(duì)照組采取常規(guī)開放手術(shù)治療,麻醉成功后定位骨折部位,以止血帶止血,根據(jù)患者的骨折情況在踝部制作切口,充分暴露手術(shù)視野,清潔患者的骨折端、骨碎片與軟骨碎片,充分暴露外踝并進(jìn)行復(fù)位,內(nèi)踝骨折則采用螺絲釘固定,外踝骨折則采用鋼板外釘固定,后踝骨折則采用螺絲釘從后方向前方固定。術(shù)后給予石膏固定,保證外固定物干凈整潔。
觀察組采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療:于踝關(guān)節(jié)前方、脛前肌內(nèi)側(cè)及外側(cè)關(guān)節(jié)腱處,將穿刺針刺入踝關(guān)節(jié)囊,注入0.9% 氯化鈉溶液30 mL,使關(guān)節(jié)囊膨起,手術(shù)刀在針頭原位切開皮膚,用血管鉗分開皮下組織,到關(guān)節(jié)囊外壁。將穿刺針刺入關(guān)節(jié)囊內(nèi),連接進(jìn)水管,使關(guān)節(jié)囊進(jìn)一步腫脹,在隆起部,腓骨第三肌外側(cè)做切口,用套管針穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi),并行進(jìn)一步進(jìn)行觀察,摘除游離體、修整軟骨平面等。仔細(xì)探查病變部位并進(jìn)行治療,處理完畢后沖洗并排空腔內(nèi)積液,逐層縫合止血。
比較兩組患者的臨床療效、手術(shù)后3 個(gè)月后的患者踝足功能、以及并發(fā)癥率。
1.3.1 臨床療效[4]
療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):顯效:患者踝足功能明顯好轉(zhuǎn);有效:患者的踝足功能趨于好轉(zhuǎn);無(wú)效:患者的踝足功能沒有變化。
1.3.2 踝足功能
患者踝足功能通過(guò)AOFAS 的踝-后足指數(shù)評(píng)分(American orthopedic foot and ankle society)和Mcguire(1979)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。AOFAS的踝-后足指數(shù)評(píng)分包括6 個(gè)方面,總分為100 分,指數(shù)評(píng)分越高踝足功能越優(yōu)[5]。Mazur 踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng):92 分及以上無(wú)關(guān)節(jié)腫痛及功能障礙、步態(tài)正常。87~92 分時(shí)踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,步態(tài)正常,活動(dòng)度較高;65~86 分時(shí)活動(dòng)時(shí)疼痛,活動(dòng)度低;<65 分時(shí)行走或靜息痛。分?jǐn)?shù)越高,代表踝足功能越好[6]。
1.3.3 并發(fā)癥率
觀察并記錄患者住院期間的并發(fā)癥,包括感染、皮下血腫和皮膚麻木,并計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率。
所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察者的臨床治療有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。
表1 對(duì)比兩組臨床療效(例(%))
兩組手術(shù)后AOFAS 踝-后足指數(shù)評(píng)分和Mcguire 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前均上升,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。
表2 對(duì)比兩組手術(shù)前后踝足功能()
表2 對(duì)比兩組手術(shù)前后踝足功能()
注:與治療前相比,aP<0.05;與對(duì)照組相比,bP<0.05。
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.33%(2/60),其中皮下血腫2 例;對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率9.25%(5/54),其中感染1 例,皮下血腫2 例及皮膚麻木2 例,兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。
隨著老齡化社會(huì)的到來(lái),骨關(guān)節(jié)炎逐漸成為老年多發(fā)病之一[7]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)使用組織鏡探查不僅可以處理滑膜、關(guān)節(jié)軟骨損傷等還可在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變并處理軟組織損傷。采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行踝關(guān)節(jié)清理去除增生滑膜及骨贅可很好的改善關(guān)節(jié)功能,如有周圍韌帶如跟腓韌帶、距腓韌帶、三角韌帶、距跟骨間韌帶等損傷可進(jìn)行同時(shí)重建修復(fù)。
本組研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示:觀察組臨床治療有效率明顯高于對(duì)照組,兩組手術(shù)后AOFAS 踝-后足指數(shù)評(píng)分和Mcguire 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均上升,與既往崔銀江等研究結(jié)果一致[8]。這提示,關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療利于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能點(diǎn)的恢復(fù)??紤]原因?yàn)椋乎钻P(guān)節(jié)周圍較其他關(guān)節(jié)肌肉組織少,靠近皮膚較近,可為微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)施提供有利條件;同時(shí),關(guān)節(jié)鏡作為微創(chuàng)診療器械,可在微小創(chuàng)口下進(jìn)入患處得到清晰、全面的骨折處相關(guān)信息,為手術(shù)進(jìn)行提供有效指導(dǎo),并在良好視野下進(jìn)行手術(shù)操作;此外關(guān)節(jié)沖洗術(shù)通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行反復(fù)沖洗,可以減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)過(guò)量滑液的聚集,從而緩解疼痛和腫脹等癥狀。而關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù),通過(guò)鏡下摘除脫落的軟骨碎片、增生壓迫的骨贅和滑膜等,可減少關(guān)節(jié)的刺激性癥狀和無(wú)菌性炎癥,減緩關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展速度。此外,常規(guī)開放手術(shù)效果固然尚可,但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)中骨折處及周圍軟組織的暴露時(shí)間長(zhǎng),容易增加感染機(jī)率,且開放手術(shù)會(huì)對(duì)骨折處骨膜血運(yùn)及軟組織等造成破壞,不利于骨折處血液循環(huán),導(dǎo)致愈合延遲,延長(zhǎng)下床活動(dòng)時(shí)間,不利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而本研究數(shù)據(jù)顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組人家稍高,但比較無(wú)差異可能與樣本含量過(guò)少有關(guān)。
綜上所述,關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎療效確切、有利于改善踝足功能,值得臨床推廣應(yīng)用。