王德峰 牛廣憲

（濮陽市油田總醫(yī)院耳鼻喉，河南 濮陽 457000）

喉癌是耳鼻喉科常見惡性腫瘤，喉癌發(fā)病人數(shù)占耳鼻喉惡性腫瘤7.9%～35%，占全身腫瘤患者1%～5%[1]。聲門型喉癌屬于臨床常見喉癌類型之一，早期患者可能出現(xiàn)發(fā)聲無力、聲音嘶啞癥狀，及時實施有效治療是維護患者生命安全，改善預(yù)后的關(guān)鍵。

目前，早期聲門型喉癌主要治療原則為充分清除腫瘤病灶，并盡最大限度保留發(fā)聲、吞咽等重要生理功能。既往臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)喉裂開術(shù)需切開氣管后再行癌灶切除，易形成較大創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥多，且對咽喉部正常功能影響明顯，極大降低患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。從生理解剖層面分析，早期聲門型喉癌僅侵犯局部聲門區(qū)組織，未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或涉及周圍軟骨、肌肉等，因此，治療時，應(yīng)追求徹底清除病灶的同時注重保留器官功能，進而滿足生存率、生活質(zhì)量平衡的目的[3]。

近年來，在遵循早期聲門型喉癌的主要治療原則的基礎(chǔ)上，低溫等離子射頻消融術(shù)（RFA）、CO2激光切除已逐漸成為主要術(shù)式[4]。但相關(guān)研究指出，CO2激光切除術(shù)易形成一定熱損傷，對醫(yī)師操作技能要求較高，限制了其臨床廣泛應(yīng)用[5]。為此，本研究從嗓音聲學指標、血清學、創(chuàng)面黏膜恢復(fù)評分等多方面對比研究，深入分析低溫等離子RFA 是否更具優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2020 年7 月我院早期聲門型喉癌患者94 例，按隨機數(shù)字表法分RFA 組、激光切除組（各47 例）。

RFA 組男29 例，女18 例；年齡41～67 歲，平均53.43±5.87 歲；臨床分期：Tis期12 例，T1a期18 例，T1b期17 例；體質(zhì)量指數(shù)18.8～25.8 kg·m-2，平均22.46±1.62 kg·m-2。

激光切除組男31 例，女16 例；年齡42～67歲，平均54.44±5.68 歲；臨床分期：Tis期10 例，T1a期19 例，T1b期18 例；體質(zhì)量指數(shù) 19.0～25.6 kg·m-2，平均22.24±1.57 kg·m-2。

兩組基礎(chǔ)資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

納入標準：均經(jīng)臨床表現(xiàn)、頸部彩超、增強CT、纖維喉鏡、病理檢查等確診，且未侵犯甲狀軟骨，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)前綜合評估結(jié)果顯示身體狀況良好，均可耐受手術(shù)及麻醉，無相關(guān)禁忌證；認知、精神狀態(tài)正常；患者均知情、簽訂知情承諾書。

排除標準：既往頸部手術(shù)史；既往抗腫瘤治療史；凝血功能異常；重要器官（肝腎等）功能異常；合并其他咽喉部疾病；合并其他惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 RFA 組

采用低溫等離子RFA 術(shù)治療：取仰臥位，肩下墊枕，經(jīng)口插入氣管套管，全身麻醉，將支撐喉鏡置入，促使聲門、腫瘤病灶充分顯露，仔細探查病灶情況，連接美國Arthro Care 公司的顯像系統(tǒng)及低溫等離子系統(tǒng)，消融初始能量：7 檔，止血功率：3 檔；采用纖維喉鉗將腫瘤部位提起，經(jīng)7070 型低溫等離子刀頭一次性切除腫瘤，消融范圍擴大至病灶邊緣外3～5 mm，并緊貼聲帶，電凝，等離子刀深至甲狀軟骨內(nèi)膜及軟骨板，消融功率：8 W，止血功率：4 W，期間注意保護聲韌帶；確保切緣（距腫瘤周邊5 mm 處）檢查呈陰性，否則進一步延伸切除。

1.2.2 激光切除組

采用CO2激光切除術(shù)治療：取仰臥位，肩下墊枕，經(jīng)口插入氣管套管，全身麻醉，將支撐喉鏡置入，促使聲門、腫瘤病灶充分顯露，仔細探查病灶情況，在德國Leica 公司的MS3 高分辨手術(shù)顯微鏡輔助下放大術(shù)野（20～30 倍）；耦連CO2激光器（ZLC-D），設(shè)置為連續(xù)脈沖，功率：5～20 W，光斑直徑：270 μm；病灶周圍黏膜、氣管插管氣囊表面采用濕紗布覆蓋，沿腫瘤區(qū)域外沿切除腫瘤及其周邊組織，以顯微喉鉗取出，期間注意保護聲韌帶；腫瘤切除邊緣確定同RFA 組。

兩組術(shù)后均予以3～5 d 常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組圍術(shù)期情況

圍術(shù)期情況包括手術(shù)耗時、出血量、術(shù)后疼痛程度、住院時間，其中術(shù)后疼痛程度于麻醉清醒后采用視覺模擬量表（Visual analog scale，VAS）實施評估，0～10 分，分值越高，疼痛越重。

1.3.2 兩組術(shù)后創(chuàng)面黏膜恢復(fù)評分

采用喉鏡復(fù)查，觀察黏膜恢復(fù)情況，創(chuàng)面?zhèn)文び? 周內(nèi)脫落，黏膜呈光滑狀態(tài)為1 分，2 周內(nèi)脫落為2 分，3 周內(nèi)脫落為3 分，4 周內(nèi)脫落為4 分，4 周內(nèi)未脫落為5 分；即評分越低恢復(fù)情況越好。

1.3.3 兩組術(shù)前后嗓音學指標

分別在術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1 個月，囑患者坐于檢查室內(nèi)，保持環(huán)境噪音＜45 dBA，以嗓音聲學分析軟件（德國 XION）實施測定，患者口與話筒間保持30 cm，持續(xù)發(fā)元音/a/ 3 s 以上，記錄基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、諧噪比（HNR）。

1.3.4 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月血清相關(guān)細胞因子水平

采集晨起空腹靜脈血約3 mL，離心分離血清后，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、白細胞介素-2(IL-2)、白細胞介素-6(IL-6)水平。

1.3.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后并發(fā)癥包括咳血、肺部感染、呼吸困難等。

1.4 統(tǒng)計學處理

通過SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況、創(chuàng)面黏膜恢復(fù)

RFA 組手術(shù)耗時短于激光切除組，創(chuàng)面黏膜恢復(fù)評分低于激光切除組（P＜0.05），兩組手術(shù)出血量、術(shù)后疼痛程度、住院時間無明顯差異，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況、創(chuàng)面黏膜恢復(fù)比較（，n=47）

表1 兩組圍術(shù)期情況、創(chuàng)面黏膜恢復(fù)比較（，n=47）

注：與激光切除組相比，*P<0.05。

2.2 嗓音聲學指標

術(shù)前兩組jitter、shimmer、HNR 水平比較無差異，術(shù)后7 d、術(shù)后1 個月RFA 組jitter、shimmer均低于激光切除組，HNR 高于激光切除組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組嗓音聲學指標水平比較（，n=47）

表2 兩組嗓音聲學指標水平比較（，n=47）

注：與同組術(shù)前比較，#P＜0.05；與激光切除組相比，*P<0.05。

2.3 血清相關(guān)細胞因子

術(shù)前兩組血清VEGF、IL-2、IL-6 水平無差異，術(shù)后1 個月兩組血清VEGF、IL-6 水平降低，IL-2 水平升高，且RFA 組均優(yōu)于激光切除組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清相關(guān)細胞因子水平比較（，n=47）

表3 兩組血清相關(guān)細胞因子水平比較（，n=47）

注：與同組術(shù)前比較，#P＜0.05；與激光切除組相比，*P<0.05。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

RFA 組術(shù)后出現(xiàn)咳血1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%（1/47）；激光切除組出現(xiàn)咳血1 例，肺部感染1 例，呼吸困難1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%（3/47）；兩組比較無統(tǒng)計學差異。

3 討論

CO2激光切除術(shù)主要是利用高能量激光束促使癌灶組織快速氣化，但易因高溫切割灼傷周圍正常組織，且無法靈活改變切割角度，整體效果不理想[6]。而低溫等離子RFA 術(shù)是以電化學為基礎(chǔ)的新型微創(chuàng)術(shù)式，主要是利用射頻能量促使病變組織液化，從而使其凝固性壞死、脫落[7]。既往臨床研究表明，其可在低溫下消融癌灶，避免損傷周圍組織，且等離子刀頭靈活性高，能夠大范圍轉(zhuǎn)換角度，從而有利于避免病變組織殘留[8]。

本研究結(jié)果顯示，與CO2激光切除術(shù)比較，低溫等離子RFA 術(shù)手術(shù)時間較短，且有利于創(chuàng)面黏膜恢復(fù)及嗓音功能恢復(fù)，不增加并發(fā)癥風險；由此可見，低溫等離子RFA 術(shù)可減少對癌灶周圍正常組織的損傷，且手術(shù)操作更為簡便，安全性良好。低溫等離子RFA 術(shù)是集癌灶切除、消融、止血為一體的微創(chuàng)術(shù)式，可在較低溫度下進行病變組織切割，與CO2激光切除術(shù)比較，其主要具有以下優(yōu)勢：

（1）解剖層次分明，對周圍正常組織不產(chǎn)生熱損傷，對喉腔黏膜具有保護作用，進而為創(chuàng)面愈合發(fā)揮積極作用；（2）角度調(diào)節(jié)操作更為方便，易于消融切除較為隱蔽部位的病變組織，治療更為徹底，且治療費用低，便于臨床廣泛展開[9]。

病理學研究表明，早期聲門型喉癌患者癌變細胞可分泌大量VEGF，其屬重要血管生成因子，在促腫瘤血管生成、腫瘤細胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面均有重要作用；此外，受腫瘤細胞增殖影響，患者機體亦存在一定程度細胞免疫缺陷，可增加IL-6分泌量，進而加重病理損傷，同時限制IL-2 表達，影響機體免疫應(yīng)答及免疫調(diào)節(jié)[10]。本研究血清學檢查中，術(shù)后1 個月兩組血清VEGF、IL-6 水平降低，IL-2 水平升高，RFA 組均優(yōu)于激光切除組。由此分析，采用低溫等離子RFA 術(shù)治療對癌變組織清除可能更為徹底，進而使機體免疫功能逐漸恢復(fù)，調(diào)節(jié)腫瘤相關(guān)細胞因子表達，抑制腫瘤血管生成，在癌癥控制方面效果更為顯著。

綜上可知，以低溫等離子RFA 術(shù)治療早期聲門型喉癌具有損傷小、病灶切除徹底、安全易行等優(yōu)勢，整體效果理想，但本研究尚未對其遠期效果、適應(yīng)證等進行探討，可作為后續(xù)研究的重點方向。