李多云 張紅玲

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，武漢，430030)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)是患者在睡眠過程中，由于上氣道阻塞引起反復(fù)、頻繁地發(fā)生呼吸暫停和低通氣為主要特點的睡眠呼吸障礙性疾病[1-3]。多項研究結(jié)果已證實妊娠期OSAHS與多種母兒不良結(jié)局相關(guān)。OSAHS是妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)等疾病發(fā)生的獨立危險因素，同時也會增加胎兒早產(chǎn)、生長受限、新生兒窒息的風(fēng)險，甚至有研究報道OSAHS可能影響嬰兒的神經(jīng)發(fā)育[4-5]。本研究選取華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院收治的妊娠期OSAHS的患者42例作為研究對象，探討妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診治方法，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院收治的妊娠期OSAHS患者42例作為研究對象，平均年齡(33.63±5.72)歲，平均身高(161.35±4.57)cm，妊娠前平均體質(zhì)量為(71.93±21.29)kg，妊娠前平均體質(zhì)指數(shù)(28.42±7.03)kg/m2，42例患者均患有打鼾癥狀，包括初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 無呼吸-低呼吸指數(shù)(Apnea-hypopnea Index，AHI)是指平均1 h無呼吸及低呼吸事件的次數(shù)。氧減飽和度指數(shù)(Oxygen Desaturation Index，DI4)≥4次/h是平均1 h夜間動態(tài)血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)。在成人，普遍將AHI高于5或DI4高于15診斷為睡眠呼吸暫停。在兒童，診斷數(shù)值未有定案，有人將AHI高于1.5或DI4高于4.5定義為睡眠呼吸暫停。根據(jù)最低SaO2和AHI將OSAHS區(qū)分為輕癥、中癥和重癥，對應(yīng)的AHI數(shù)值分別為5～20次/h、21～40次/h和>40次/h，對應(yīng)的夜間最低SaO2分別為85%～89%、80～84%和<80%。

1.3 研究方法

1.3.1 監(jiān)測患者睡眠呼吸及AHI值 睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)是診斷睡眠呼吸暫停綜合征的最準(zhǔn)確的儀器，使用該系統(tǒng)記錄患者睡眠狀態(tài)下的腦電圖、肌電圖、眼電圖、口鼻氣流、胸腹運動、血氧飽和度、心電圖、體位等生理信號，分析這些記錄指標(biāo)并計算AHI值，明確診斷患者是否患有睡眠呼吸暫停綜合征及其病情嚴(yán)重程度，初步制定適用的治療方案。

1.3.2 動態(tài)監(jiān)測患者SaO2變化 采用監(jiān)護儀監(jiān)測患者夜間動態(tài)血氧飽和度。根據(jù)記錄結(jié)果計算患者處于夜間睡眠狀態(tài)時的最低血氧飽和度(LSaO2)、平均血氧飽和度(MSaO2)和DI4值。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期患者治療前后夜間SaO2變化比較 患者在確診患有妊娠期OSAHS后由相關(guān)醫(yī)護人員通知其治療方案，在獲得患者知情并同意后對其進行持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)的臨床治療，患者從接受治療至妊娠終止治療時間從最短的1 h到最長的201 h不等，治療期間，所有患者均未發(fā)生任何不良反應(yīng)，依從性良好。治療后，患者LSaO2及MSaO2均顯著高于治療前，DI4值顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 妊娠期患者治療前后夜間SaO2變化

2.2 妊娠期患者的母兒結(jié)局比較 本研究選取的42例研究對象中，終止孕齡時間從23～29周不等，平均孕齡(34.1±5.3)周，其中2例患者由于妊娠期高血壓病情加重而引產(chǎn)。早產(chǎn)患者有20例，其中4例早產(chǎn)臨產(chǎn)，8例妊娠期高血壓病情略有加重，8例在宮內(nèi)有缺氧征象。其余20例患者均足月產(chǎn)。

42例患者中有35例患者同時患有妊娠期高血壓，其中有21例患者同時患有妊娠期糖尿病，7例患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血，3例巨大兒在手術(shù)過程中發(fā)生子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血，4例合并子宮肌瘤也出現(xiàn)相同現(xiàn)象。

3 結(jié)論

睡眠呼吸障礙指的是特發(fā)于睡眠期的與呼吸有關(guān)的障礙性問題，整體上可分為OSAHS和中樞性呼吸暫停2種類型，睡眠呼吸障礙是睡眠期通氣不足和低氧血癥的主要病因。其中阻塞性睡眠呼吸障礙是臨床中最常見的睡眠呼吸障礙類型，臨床癥狀以睡眠時打鼾伴呼吸暫停和日間嗜睡為主，本病直接由氣道阻塞性因素引起，如上呼吸道狹窄或上呼吸道阻塞等，睡眠狀態(tài)下呼吸道上括約肌的支配能力降低，在重力的影響下逐漸下沉壓迫氣道或發(fā)生氣道塌陷后從物理層面上造成氣體無法通過氣道引起呼吸暫停現(xiàn)象。

就目前的研究來看，世界范圍內(nèi)尚未對孕產(chǎn)婦OSAHS進行大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，因此本病在世界范圍內(nèi)的確切發(fā)病率并不清楚，只能通過地區(qū)性研究來確認(rèn)孕產(chǎn)婦OSAHS的地區(qū)發(fā)病率。如果將AHI大于5次作為妊娠期OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么根據(jù)2015年美國女性O(shè)SAHS醫(yī)學(xué)研究小組公布的調(diào)查報告來看，全球范圍內(nèi)30～70歲女性O(shè)SAHS發(fā)病率在26%左右，30～49歲的育齡女性O(shè)SAHS的發(fā)病率在13%左右，AHI大于15次的重癥OSAHS發(fā)病率在6%左右，孕產(chǎn)婦由于受到妊娠的影響，其OSAHS發(fā)病率在33%左右，重癥OSAHS發(fā)病率在11%左右。從整體上看，女性O(shè)SAHS發(fā)病率以年齡為變量呈現(xiàn)正向遞增趨勢，但由于妊娠這一特殊機制，影響21～40歲的妊娠女性O(shè)SAHS發(fā)病率與60歲女性發(fā)病率基本持平，因此OSAHS在婦科臨床中較為常見，是一種不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因素。

雖然無法明確OSAHS發(fā)病率發(fā)生的根本因素，但對于妊娠期女性O(shè)SAHS發(fā)病率顯著高于同年齡段非妊娠女性的原因較為明確。受到妊娠影響，孕產(chǎn)婦的生理功能、激素水平和應(yīng)激性均發(fā)生改變，引起氣道黏膜充血、水腫等問題，同時受到胎兒生長發(fā)育影響，妊娠女性的膈肌會逐漸升高，這些變化會導(dǎo)致女性妊娠期氣道阻力增加，更容易發(fā)生呼吸功能紊亂。此外，在妊娠超過10周后，孕產(chǎn)婦的睡眠模式和睡眠結(jié)構(gòu)也會發(fā)生改變，具體表現(xiàn)為慢波睡眠時間減少、睡眠效率降低，隨著妊娠時間的進一步增加，產(chǎn)婦雖然睡眠總時長在增加，但單次睡眠的持續(xù)時間減少、夜間覺醒次數(shù)提升，睡眠質(zhì)量的降低會進一步加重患者的呼吸紊亂問題，最終可演變成特發(fā)于妊娠期的OSAHS。

OSAHS是高血壓、冠心病、心律失常、認(rèn)知功能障礙、2型糖尿病等慢性疾病的獨立危險因素，同時多項針對孕產(chǎn)婦的研究表明，OSAHS與多種不良妊娠結(jié)局有著顯著關(guān)聯(lián)，尤其是妊高癥、妊娠期糖尿病、新生兒窒息、胎兒發(fā)育遲緩等疾病均可被OSAHS誘發(fā)。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，OSAHS孕產(chǎn)婦上述妊娠期疾病的發(fā)生率是一般孕產(chǎn)婦的3倍以上，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率是一般孕產(chǎn)婦的2.5倍以上。

研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS和子癇前期有著密切聯(lián)系，OSAHS可加速子癇的發(fā)生，也可加重子癇前期的癥狀，從這一研究結(jié)論可以推斷出OSAHS和妊高癥之間的關(guān)聯(lián)性。子癇、子癇前期和妊高癥都是一種以血壓波動為主要改變癥狀的妊娠期疾病，子癇前期孕產(chǎn)婦夜間血壓降低特征減弱或消失，甚至部分子癇孕產(chǎn)婦夜間血壓還會上升，這種“白天-夜間”血壓差降低是妊娠期高血壓的特異性癥狀之一，而夜間的持續(xù)血壓升高則是子癇前期的危象。

妊娠期OSAHS的治療可分為2部分，一部分就是常規(guī)的孕期治療，如孕期營養(yǎng)管理、運動指導(dǎo)、體位指導(dǎo)、藥物干預(yù)等，這些診療措施的目的在于穩(wěn)定產(chǎn)婦的妊娠狀態(tài)，避免損害的進一步擴大。另一部分就是針對OSAHS的對癥措施，我們指導(dǎo)OSAHS的核心問題在于睡眠期的呼吸障礙，歸根到底就是睡眠過程中肺通氣不足，那么我們只需要幫助產(chǎn)婦克服睡眠期供氧不足的問題即可，使用無創(chuàng)正壓通氣就可有效解決這一問題，且無創(chuàng)正壓通氣無明顯的禁忌證，在婦產(chǎn)科臨床中能夠廣泛適用，可作為克服妊娠期OSAHS的首選技術(shù)。當(dāng)然，在實際的臨床中很多妊娠期OSAHS患者只是受到妊娠影響發(fā)生的應(yīng)激性改變，妊娠結(jié)束后癥狀即可消失，因此我們并不一定要消除OSAHS的病因，只需要幫助產(chǎn)婦平安渡過妊娠階段即可。此外，非必要情況下我們要盡可能保證孕齡，但部分孕產(chǎn)婦OSAHS癥狀極為嚴(yán)重，甚至可能發(fā)生生命危險，對于此類患者則需要采用手術(shù)終止妊娠以避免損害的進一步加重。

OSAHS低是指患者在睡眠過程中由于上氣道阻塞而導(dǎo)致呼吸暫停反復(fù)、頻繁發(fā)生的一類疾病，其與糖尿病、高血壓、冠心病等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，并且是多種慢性疾病的源頭[6]，因此，探究妊娠期OSAHS診治方法成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)的重中之重。本研究分析探究了妊娠期OSAHS的判斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床治療方案，結(jié)果顯示，患者在接受CPAP治療后的最低血氧飽和度和平均血氧飽和度均明顯高于治療前，同時，DI4值在經(jīng)過CPAP治療后有明顯下降。患者的母兒結(jié)局表明在妊娠期OSAHS患者中母親同時患有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病和早產(chǎn)的概率大幅度升高。由于患者數(shù)量有限，所以無法進一步對其進行分組對照研究，存在一定的局限性。但研究表明，患有妊娠期OSAHS并不可怕，通過持續(xù)氣道正壓通氣治療即可有效診治，具有良好的治療前景。