鐘彩云

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院,深圳，518000)

鼻竇炎的病因較為復(fù)雜，一般認為與呼吸道感染、局部解剖學(xué)異常及過敏反應(yīng)有關(guān)。目前，治療措施包括內(nèi)科和外科治療，而常用的外科手段為鼻內(nèi)鏡手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后易出現(xiàn)術(shù)后譫妄、睡眠障礙，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]。既往，常規(guī)的干預(yù)模式已無法滿足患者的需求，急需有效的干預(yù)措施用以改善鼻竇炎患者術(shù)后譫妄及睡眠質(zhì)量。焦曉單[3]研究發(fā)現(xiàn)，臨床管理路徑較傳統(tǒng)模式而言，更具針對性、專業(yè)性等優(yōu)勢。術(shù)中配合可以更有利于手術(shù)的順利進行，同時也可提高醫(yī)護、醫(yī)患人員的配合度和信任。但是，目前臨床上缺乏二者聯(lián)合應(yīng)用于鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)的相關(guān)報道?；诖?，本研究選取我院2019年6月至2020年12月間收治的鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者68例作為研究對象，探討臨床路徑管理聯(lián)合術(shù)中配合對鼻竇炎患者術(shù)后譫妄及睡眠質(zhì)量的改善程度，以便為臨床醫(yī)護人員提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年12月深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院收治的鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)患者68例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組34例，觀察組中男24例，女10例，平均年齡(43.68±3.92)歲；對照組中男20例，女14例；平均年齡(43.59±4.11歲)；一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準。

1.2 納入標準 1)符合我國鼻竇炎的相關(guān)診療標準的患者[4]；2)符合鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證的患者；3)對本研究知情同意并簽署知情同意書的患者。

1.3 排除標準 1)合并精神或意識障礙的患者；2)合并心腦血管意外的患者；3)合并其他嚴重疾病的患者。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)護理模式，包括術(shù)前準備、健康宣教、術(shù)后干預(yù)等。

1.4.2 觀察組 觀察組患者采用臨床路徑管理聯(lián)合術(shù)中配合，首先成立一個臨床路徑管理小組，其中組長由科室護士長擔(dān)任，組員由經(jīng)驗豐富的主管護師擔(dān)任，應(yīng)進行臨床路徑管理的相關(guān)技能培訓(xùn)，以保證小組成員的專業(yè)性。根據(jù)患者不同時間段的需求制定針對性的干預(yù)措施，如入院時由主管護師向患者介紹醫(yī)院規(guī)章制度、健康宣教、飲食指導(dǎo)、術(shù)后鼻部管理等，由臨床醫(yī)師向患者介紹病情、治療方案等，術(shù)前由主管護師修剪患者鼻腔內(nèi)鼻毛及沖洗鼻腔，進入手術(shù)室后，由手術(shù)室護士協(xié)助患者調(diào)整手術(shù)體位，建立靜脈通道等。術(shù)中密切觀察患者的生命體征、出血情況，并密切配合主刀醫(yī)師操作。術(shù)后囑咐患者保持半臥位狀態(tài)使用冰袋冰敷防止出血，術(shù)后2～3 d可平臥位。同時術(shù)后48 h由醫(yī)護人員共同抽取患者鼻腔填塞物，每天鼻腔清理1次，以防術(shù)后鼻腔粘連。術(shù)后密切觀察患者疼痛程度和是否存在不良情緒，如若存在應(yīng)采取止痛、疏導(dǎo)負面情緒等干預(yù)措施。

1.5 觀察指標 1)分析鼻竇炎患者術(shù)后發(fā)生睡眠障礙的影響因素；2)比較2組患者術(shù)后譫妄及手術(shù)前后睡眠質(zhì)量。使用譫妄等級評定量表-修正版(DRS-R-98)[5]評估患者術(shù)后24 h譫妄情況，該量表共包括16個條目(13個癥狀項和3個診斷項)，每項分值為0～3分或0～2分，分值與譫妄嚴重程度成正比，總分≥18分可診斷譫妄。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表評估患者術(shù)前、術(shù)后(出院前1 d)睡眠質(zhì)量，該量表總分為0～2l分，總分≥7分判斷為睡眠障礙，分值與睡眠質(zhì)量成反比[6]。采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)對患者的焦慮情緒進行評估,該量表總分為100分,共有20個條目，每條目分值為1～4分，分值≥50分即可判斷焦慮，分值與焦慮癥狀嚴重程度正相關(guān)[7]。3)疼痛評估采用NRS疼痛數(shù)字模擬評分，1～3分為輕度疼痛,不影響患者睡眠質(zhì)量；4～6分為中度疼痛，≥4分影響患者睡眠質(zhì)量[8]。

2 結(jié)果

2.1 鼻竇炎患者術(shù)后發(fā)生睡眠障礙的影響因素 鼻竇炎患者術(shù)后發(fā)生睡眠障礙12例(17.65%)，年齡、性別、合并糖尿病、合并高血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，呼吸方式改變不適應(yīng)、疼痛評分、焦慮評分、是否術(shù)前呼吸訓(xùn)練、持續(xù)口鼻腔分泌物、環(huán)境不適應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 鼻竇炎患者術(shù)后發(fā)生睡眠障礙的影響因素

2.2 2組患者術(shù)后DRS-R-98評分及手術(shù)前后PSQI評分比較 2組患者術(shù)前睡眠質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后DRS-R-98評分、PSQI評分均低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后DRS-R-98評分及術(shù)前、術(shù)后PSQI評分比較分)

3 討論

鼻竇炎的癥狀輕重不一，表現(xiàn)也各有區(qū)別，常見臨床表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙等。本研究結(jié)果顯示，鼻竇炎患者術(shù)后發(fā)生睡眠障礙12例(17.65%)，年齡、性別、合并糖尿病、合并高血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，呼吸方式改變不適應(yīng)、疼痛評分、焦慮評分、是否術(shù)前呼吸訓(xùn)練、持續(xù)口鼻腔分泌物、環(huán)境不適應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。鼻竇炎患者術(shù)后有16例患者出現(xiàn)睡眠障礙，此類患者的疼痛評分≥4分，可影響入睡時間和睡眠時間。考慮與以下因素有關(guān)：鼻竇炎本身鼻竇和鼻腔的解剖位置特殊，鼻竇口較小、黏膜脆弱，同時因術(shù)區(qū)無法縫合而使用凡士林紗條填塞壓迫止血，加之術(shù)區(qū)釋放大量炎癥介質(zhì)，造成鼻黏膜出現(xiàn)不同程度的腫脹，多種因素相互作用可導(dǎo)致局部組織缺氧、腫脹，進而壓迫三叉神經(jīng)末梢，從而誘發(fā)術(shù)區(qū)疼痛[9]?；颊咝g(shù)后因術(shù)區(qū)疼痛不適而出現(xiàn)情緒緊張焦慮，導(dǎo)致無法入睡、入睡困難等現(xiàn)象，本研究通過臨床路徑管理可早期識別患者的異常情緒，并予以止痛、加強心理護理、疏導(dǎo)負面情緒等措施。呼吸方式改變不適應(yīng)考慮是由于術(shù)后鼻腔填塞大量凡士林紗布填壓止血有關(guān)；患者應(yīng)術(shù)進行呼吸訓(xùn)練方可適應(yīng)術(shù)后采用口呼吸的方式[10]。江燕等[11]研究指出，鼻竇炎鼻內(nèi)鏡患者術(shù)后發(fā)生睡眠障礙與術(shù)后疼痛、不良情緒等因素有關(guān)，與本研究結(jié)果大致相符。顧明麗等[12]研究發(fā)現(xiàn)，鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡術(shù)后多因疼痛、呼吸方式不適應(yīng)、環(huán)境不適應(yīng)等因素影響其睡眠質(zhì)量,護理人員應(yīng)根據(jù)患者心理和生理進行多維度干預(yù),以提高其睡眠質(zhì)量。術(shù)后譫妄考慮是由手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉應(yīng)激等共同作用所致，其危害性較大，可增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，使其病情加重，延長住院時間，進而增加其經(jīng)濟負擔(dān)。因此，臨床上需要針對性干預(yù)措施以改善患者術(shù)后譫妄及睡眠障礙。

臨床路徑管理是針對患者需求而衍生制定的一類針對性極強的管理模式，可彌補常規(guī)干預(yù)的不足之處[13]。術(shù)前應(yīng)充分準備，建立患者積極治療并康復(fù)的信心，術(shù)中嚴格按照鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作標準進行，謹防術(shù)中出現(xiàn)難以預(yù)料的風(fēng)險。應(yīng)注意患者是否存在負面情緒，應(yīng)做好相應(yīng)措施疏導(dǎo)其負面情緒。采取術(shù)中配合可積極上調(diào)患者對醫(yī)護人員的信任，緩解患者不安情緒；并密切關(guān)注患者術(shù)中生命體征，實時掌握其病情變化，以便及時采取干預(yù)措施[14]。術(shù)后采取止血、止疼、清理鼻腔等措施可有效減輕患者疼痛，防止鼻腔粘連，促進患者術(shù)后恢復(fù)，盡可能滿足患者的需求，可有助于緩解患者睡眠障礙和術(shù)后譫妄的情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后譫妄、術(shù)后睡眠質(zhì)量評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示臨床路徑管理聯(lián)合術(shù)中配合較常規(guī)模式而言，更具優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者采用臨床路徑管理聯(lián)合術(shù)中配合模式有助于改善患者術(shù)后譫妄程度和睡眠質(zhì)量，有益于患者術(shù)后恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。