顏家敏

廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院 廣西 柳州 545005

艾滋病作為一類免疫系統(tǒng)疾病，疾病進展至后期患者免疫系統(tǒng)基本喪失，為此，醫(yī)護人員日常工作需更加細致，不能出現(xiàn)差錯事件，否則會對患者生命健康造成極大威脅[1-2]。當前醫(yī)護工作中，病案首頁填寫為其中重要組成部分，日后對所編碼疾病資料匯總、檢索及科研有著極大臨床意義，方便科研人員對上述病種做出進一步科學研究，為此，早日加強對艾滋病醫(yī)學管理尤為重要[3]。疾病編碼在艾滋病管理中具有重要作用，當前通過疾病編碼填寫，可利于后續(xù)管控、治療疾病，若編碼編寫過程中存在錯誤，則對后續(xù)疾病研究影響較大[4]。當前艾滋病這種疾病在醫(yī)學上暫無徹底治愈方法，為此，本文就艾滋病常見編碼錯誤案例論述上述主題，簡單介紹艾滋病及ICD-10定義，并說明艾滋病在ICD-10中B20～B24的編碼規(guī)則，分析艾滋病常見編碼錯誤，并擬定出合理應對方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2020年1月～2020年12月期間感染科一病區(qū)、感染科二病區(qū)艾滋病病案總計1803份進行統(tǒng)計分析，出院診斷ICD-10編碼包括R75、Z21、B20-B24病案進行檢索，對符合檢索條件病案篩查，確保病案不重復，總計收集合格病案1803份。

1.2 方法

采取《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10次修訂版進行編碼，依據(jù)艾滋病發(fā)病過程的四個階段，第一階段為急性感染期：患者經(jīng)HIV篩查試驗為陽性，抗體陰性，患者表現(xiàn)為初期急性癥狀，ICD-10編碼為B23.0。第二階段為窗口期，患者HIV篩查試驗為陽性，抗體為陰性且無任何癥狀，ICD-10編碼為R75。第三階段為潛伏期，HIV篩查試驗及抗體呈現(xiàn)陽性，無任何癥狀，ICD-10編碼為Z21。第四階段為典型艾滋病期，患者抗體為陽性，此時艾滋病處于發(fā)病狀態(tài)，并合并各種類型并發(fā)癥，患者免疫系統(tǒng)已經(jīng)處于崩潰，此時ICD-10編碼為B20-B24，但沒有B23.0。當前醫(yī)院大多數(shù)收治患者為第四階段，為ICD-10編碼中B20～B24范圍。對ICD-10中B20～B24的編碼規(guī)則介紹如下：HIV和HIV引起并發(fā)癥無需分別編碼，當前醫(yī)院為自身科研需對HIV并發(fā)癥進行附加編碼。若存在B20～B22中同一類目中兩個及兩個以上亞目情況，編碼至該類目.7中：若存在B20～B22中兩個或以上類目，應當編碼到B22.7中。如果在感染HIV之前已經(jīng)患有其他疾病，不能編碼為HIV引起并發(fā)癥，而需要一般編碼，作為附加編碼。由編碼人員及?？漆t(yī)師逐份對疾病編碼審核分析，并歸納出常見錯誤類型，并做好統(tǒng)計。

2 結果

1803 份艾滋病病案首頁ICD-10疾病編碼中，其中錯誤病例為177份（占比9.82%），其中編碼邏輯、合并編碼、綜合編碼及選擇編碼占比分別為45.76%、31.64%、12.99%、9.60%，詳見表1。

表1 疾病編碼錯誤表

3 討論

艾滋病全文為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），主要是由于機體感染艾滋病病原體，表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)損害一系列綜合征[5]。近些年來我國艾滋病患病率呈現(xiàn)上升趨勢，且疾病呈現(xiàn)年輕化趨勢發(fā)展。當前WHO所擬定國家統(tǒng)一疾病分類方法為ICD，依據(jù)疾病病因、病理及臨床表現(xiàn)等特性擬定出來，全名為國際疾病分類，通過制定ICD主要方便研究人員、醫(yī)護人員對疾病查閱、治療分類，當前已知眾多疾病分類多采取編碼方式進行[6]。ICD-10是指當下通用《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10次修訂版。艾滋病分期及臨床表現(xiàn)復雜下，ICD-10涉及艾滋病編碼規(guī)則較多，常常出現(xiàn)臨床醫(yī)師診斷名稱不規(guī)范，編碼錯誤現(xiàn)象[7]。一旦臨床醫(yī)生書寫不規(guī)范及編碼人員知識掌握不全面因素導致錯誤編碼等情況發(fā)生，會對患者后續(xù)就醫(yī)過程中出現(xiàn)不必要問題，為醫(yī)院帶來聲譽風險，甚至會對患者治療造成影響。為保證醫(yī)療質量，及時分析艾滋病編碼現(xiàn)狀，分析編碼錯誤情況，以保證艾滋病疾病編碼質量。

本次調(diào)查研究中，針對艾滋病ICD-10編碼過程中常見四種問題進行以下分析：其中編碼邏輯錯誤率最高，占81（45.76%）份，合并編碼、綜合編碼及選擇編碼為56（31.64%）份、23（12.99%）份、17（9.60%）份，當前病案首頁書寫過程中，存在疾病編碼含義之間不應該存在的矛盾，此時則屬于不符合邏輯關系。如B20.3、R75、Z21、B20-B23（除B23.0）分別對應HIV感染四階段不同時期，其他均為相互排斥表現(xiàn)，住院醫(yī)療時期并非并列出現(xiàn)。如B20-B23（除B23.0）作為明確臨床并發(fā)癥的艾滋病，B24無明確臨床并發(fā)癥的艾滋病。且B20～B23與B24若同時出現(xiàn)會引起邏輯錯誤。對編碼員而言，需審核編碼之間是否存在邏輯關系錯誤。而合并編碼情況為56（31.64%）份，如針對艾滋病伴非霍奇金淋巴瘤1年患者，患者預后不佳轉院治療，此時出院診斷合并編碼：艾滋病伴非霍奇金，編碼B21.2，其他診斷：急性淋巴細胞性白血病L3型，編碼C91.0 M98213/3，增加其他診斷注釋腫瘤類型。且伴隨著艾滋病病人生存期延長，其他惡性腫瘤呈現(xiàn)出發(fā)病率增加趨勢。對其編碼過程中，需注意B21.7和B21.8使用。對艾滋病合并肺癌出院患者，因人類免疫缺陷病毒所致惡性腫瘤，編碼為B21.8，其他診斷編碼C34.9 M80700/3。艾滋病作為一類性傳播、血液傳播為主要途徑疾病，多伴有其他疾病，如梅毒、肝炎等，針對上述感染性疾病編碼過程中，需注意核對病史情況，若病史中明確描述為艾滋病感染之前存在疾病時，此時不應當與艾滋病合并編碼，僅作為附加編碼[8]。對確診為HIV后合并頸淋巴結結核、口腔念珠菌感染患者予以相關治療并出院患者，診斷為艾滋病伴多發(fā)感染，疾病編碼為B20.7，其他疾病按照各種編碼逐一編碼，B20.0、B20.4等。HIV感染在臨床稱謂較多，又稱之為無癥狀人類免疫缺陷病毒陽性、無癥狀HIV感染狀態(tài)及HIV攜帶者，均編碼為Z21。但當前艾滋病在臨床診斷名稱較多，可稱之為人類免疫缺陷[HIV]、HIV病、獲得性免疫缺陷綜合征及AIDS。編碼過程中極易混淆，疾病編碼過程中需依據(jù)并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)不同分別編碼于B20-B24之中。同時，對B24應當慎用，B24是指未明確診斷臨床并發(fā)癥。編碼人員需仔細閱讀病案，當?shù)貌坏皆敿毿畔⑵浞诸悶锽24。由于艾滋病患者多采取抗HIV病毒治療，以抑制HIV病毒復制，CD4＋計數(shù)＞200個/ul，患者未出現(xiàn)臨床并發(fā)癥則可以編碼為B24。

隨著醫(yī)療改革進行，疾病分類關系著城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展，對國家醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)過程中，需準確分類編碼。作為病案數(shù)據(jù)提供者，臨床醫(yī)師與編碼員需重視病案首頁疾病診斷名稱及疾病編碼正確填寫[9]。為避免常見艾滋病編碼錯誤發(fā)生，需加強對編碼員管理，可從以下幾點開展：①培養(yǎng)責任意識：艾滋病常見編碼錯誤大多數(shù)可杜絕發(fā)生，一大部分原因與編碼人員粗心大意、編碼過程中未按照編碼編寫要求，且編寫完畢后，未詳細核對檢查所致，為此需要加強編碼書寫正確率，樹立足夠工作責任心并樹立編碼書寫工作重要性，避免應付了事，對編碼人員而言，主動加強工作仔細度，編碼完畢后并認真核對，及時對錯誤疾病編碼予以糾正[10]。實施疾病編碼期間，編碼人員應當結合工作要求，嚴格按照編碼流程編碼。當完成疾病編碼后，仔細核對各項信息，防止由于個人疏忽導致編碼錯誤，一旦發(fā)現(xiàn)錯誤，應當及時糾正。②專業(yè)技能知識培訓：編碼人員出現(xiàn)錯誤書寫錯誤除與責任人員意識缺失外，與編碼人員自身專業(yè)技能知識不足、未熟練掌握編碼規(guī)則、對常見臨床知識知曉程度偏低關系密切。為此，需加強對編碼人員專業(yè)技能知識學習，正確提升編寫能力，醫(yī)院應當組織編碼人員入職、在職培訓，加強對艾滋病相關醫(yī)學知識及編碼規(guī)則、分類學習[11]。當遇到疑難編碼需仔細核對患者病史、病程記錄，必要時可主動向主治醫(yī)師詢問，閑暇時刻編碼人員登錄常見相關網(wǎng)站學習，加強交流學習[12]。③建立ICD-10學習檔案庫：實際編碼過程中，為滿足編碼人員對疾病分類需求，醫(yī)院為提升編碼書寫正確率，可自發(fā)建立ICD-10學習檔案庫，構建完善配套學習庫。當編碼人員遇到困難時，可參考相關資料借鑒，并加深對編碼人員對疑難編碼記憶，加深印象，對新入職編碼人員，提供一份相對質量較高的學習資料，促使編碼人員編寫準確率相對提升，避免常規(guī)錯誤[13]。④加強編碼質量管控：病案疾病診斷作為編碼依據(jù)，作為實現(xiàn)醫(yī)學事業(yè)科學發(fā)展重要內(nèi)容，此時疾病編碼分類問題應當作為核心內(nèi)容，結合疾病分類編碼錯誤狀況提出針對性預防策略，進一步降低疾病編碼錯誤風險系數(shù)，可保證疾病編碼分類科學性、嚴謹性及準確性。為此，醫(yī)院對編碼質量管理上，可聘請相關專家做好規(guī)范質量，一旦在編碼前發(fā)現(xiàn)可及時糾正，嚴格對編碼過程中每一項程序加強規(guī)范化[14]。對每一份病案編碼后，需做好審核，針對極易錯誤部分，并做好記錄，防范再次出現(xiàn)錯誤。

綜上所述，艾滋病編碼過程中需注意編碼邏輯關系，艾滋病與并發(fā)癥要合并編碼，對HIV發(fā)病前合并疾病需做出附加編碼，依據(jù)艾滋病分期正確選擇編碼。