顏家敏

廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院 廣西 柳州 545005

艾滋病作為一類免疫系統(tǒng)疾病，疾病進(jìn)展至后期患者免疫系統(tǒng)基本喪失，為此，醫(yī)護(hù)人員日常工作需更加細(xì)致，不能出現(xiàn)差錯(cuò)事件，否則會(huì)對(duì)患者生命健康造成極大威脅[1-2]。當(dāng)前醫(yī)護(hù)工作中，病案首頁(yè)填寫為其中重要組成部分，日后對(duì)所編碼疾病資料匯總、檢索及科研有著極大臨床意義，方便科研人員對(duì)上述病種做出進(jìn)一步科學(xué)研究，為此，早日加強(qiáng)對(duì)艾滋病醫(yī)學(xué)管理尤為重要[3]。疾病編碼在艾滋病管理中具有重要作用，當(dāng)前通過疾病編碼填寫，可利于后續(xù)管控、治療疾病，若編碼編寫過程中存在錯(cuò)誤，則對(duì)后續(xù)疾病研究影響較大[4]。當(dāng)前艾滋病這種疾病在醫(yī)學(xué)上暫無(wú)徹底治愈方法，為此，本文就艾滋病常見編碼錯(cuò)誤案例論述上述主題，簡(jiǎn)單介紹艾滋病及ICD-10定義，并說明艾滋病在ICD-10中B20～B24的編碼規(guī)則，分析艾滋病常見編碼錯(cuò)誤，并擬定出合理應(yīng)對(duì)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2020年1月～2020年12月期間感染科一病區(qū)、感染科二病區(qū)艾滋病病案總計(jì)1803份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，出院診斷ICD-10編碼包括R75、Z21、B20-B24病案進(jìn)行檢索，對(duì)符合檢索條件病案篩查，確保病案不重復(fù)，總計(jì)收集合格病案1803份。

1.2 方法

采取《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂版進(jìn)行編碼，依據(jù)艾滋病發(fā)病過程的四個(gè)階段，第一階段為急性感染期：患者經(jīng)HIV篩查試驗(yàn)為陽(yáng)性，抗體陰性，患者表現(xiàn)為初期急性癥狀，ICD-10編碼為B23.0。第二階段為窗口期，患者HIV篩查試驗(yàn)為陽(yáng)性，抗體為陰性且無(wú)任何癥狀，ICD-10編碼為R75。第三階段為潛伏期，HIV篩查試驗(yàn)及抗體呈現(xiàn)陽(yáng)性，無(wú)任何癥狀，ICD-10編碼為Z21。第四階段為典型艾滋病期，患者抗體為陽(yáng)性，此時(shí)艾滋病處于發(fā)病狀態(tài)，并合并各種類型并發(fā)癥，患者免疫系統(tǒng)已經(jīng)處于崩潰，此時(shí)ICD-10編碼為B20-B24，但沒有B23.0。當(dāng)前醫(yī)院大多數(shù)收治患者為第四階段，為ICD-10編碼中B20～B24范圍。對(duì)ICD-10中B20～B24的編碼規(guī)則介紹如下：HIV和HIV引起并發(fā)癥無(wú)需分別編碼，當(dāng)前醫(yī)院為自身科研需對(duì)HIV并發(fā)癥進(jìn)行附加編碼。若存在B20～B22中同一類目中兩個(gè)及兩個(gè)以上亞目情況，編碼至該類目.7中：若存在B20～B22中兩個(gè)或以上類目，應(yīng)當(dāng)編碼到B22.7中。如果在感染HIV之前已經(jīng)患有其他疾病，不能編碼為HIV引起并發(fā)癥，而需要一般編碼，作為附加編碼。由編碼人員及?？漆t(yī)師逐份對(duì)疾病編碼審核分析，并歸納出常見錯(cuò)誤類型，并做好統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

1803 份艾滋病病案首頁(yè)ICD-10疾病編碼中，其中錯(cuò)誤病例為177份（占比9.82%），其中編碼邏輯、合并編碼、綜合編碼及選擇編碼占比分別為45.76%、31.64%、12.99%、9.60%，詳見表1。

表1 疾病編碼錯(cuò)誤表

3 討論

艾滋病全文為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），主要是由于機(jī)體感染艾滋病病原體，表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)損害一系列綜合征[5]。近些年來(lái)我國(guó)艾滋病患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且疾病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)發(fā)展。當(dāng)前WHO所擬定國(guó)家統(tǒng)一疾病分類方法為ICD，依據(jù)疾病病因、病理及臨床表現(xiàn)等特性擬定出來(lái)，全名為國(guó)際疾病分類，通過制定ICD主要方便研究人員、醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病查閱、治療分類，當(dāng)前已知眾多疾病分類多采取編碼方式進(jìn)行[6]。ICD-10是指當(dāng)下通用《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂版。艾滋病分期及臨床表現(xiàn)復(fù)雜下，ICD-10涉及艾滋病編碼規(guī)則較多，常常出現(xiàn)臨床醫(yī)師診斷名稱不規(guī)范，編碼錯(cuò)誤現(xiàn)象[7]。一旦臨床醫(yī)生書寫不規(guī)范及編碼人員知識(shí)掌握不全面因素導(dǎo)致錯(cuò)誤編碼等情況發(fā)生，會(huì)對(duì)患者后續(xù)就醫(yī)過程中出現(xiàn)不必要問題，為醫(yī)院帶來(lái)聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?duì)患者治療造成影響。為保證醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)分析艾滋病編碼現(xiàn)狀，分析編碼錯(cuò)誤情況，以保證艾滋病疾病編碼質(zhì)量。

本次調(diào)查研究中，針對(duì)艾滋病ICD-10編碼過程中常見四種問題進(jìn)行以下分析：其中編碼邏輯錯(cuò)誤率最高，占81（45.76%）份，合并編碼、綜合編碼及選擇編碼為56（31.64%）份、23（12.99%）份、17（9.60%）份，當(dāng)前病案首頁(yè)書寫過程中，存在疾病編碼含義之間不應(yīng)該存在的矛盾，此時(shí)則屬于不符合邏輯關(guān)系。如B20.3、R75、Z21、B20-B23（除B23.0）分別對(duì)應(yīng)HIV感染四階段不同時(shí)期，其他均為相互排斥表現(xiàn)，住院醫(yī)療時(shí)期并非并列出現(xiàn)。如B20-B23（除B23.0）作為明確臨床并發(fā)癥的艾滋病，B24無(wú)明確臨床并發(fā)癥的艾滋病。且B20～B23與B24若同時(shí)出現(xiàn)會(huì)引起邏輯錯(cuò)誤。對(duì)編碼員而言，需審核編碼之間是否存在邏輯關(guān)系錯(cuò)誤。而合并編碼情況為56（31.64%）份，如針對(duì)艾滋病伴非霍奇金淋巴瘤1年患者，患者預(yù)后不佳轉(zhuǎn)院治療，此時(shí)出院診斷合并編碼：艾滋病伴非霍奇金，編碼B21.2，其他診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病L3型，編碼C91.0 M98213/3，增加其他診斷注釋腫瘤類型。且伴隨著艾滋病病人生存期延長(zhǎng)，其他惡性腫瘤呈現(xiàn)出發(fā)病率增加趨勢(shì)。對(duì)其編碼過程中，需注意B21.7和B21.8使用。對(duì)艾滋病合并肺癌出院患者，因人類免疫缺陷病毒所致惡性腫瘤，編碼為B21.8，其他診斷編碼C34.9 M80700/3。艾滋病作為一類性傳播、血液傳播為主要途徑疾病，多伴有其他疾病，如梅毒、肝炎等，針對(duì)上述感染性疾病編碼過程中，需注意核對(duì)病史情況，若病史中明確描述為艾滋病感染之前存在疾病時(shí)，此時(shí)不應(yīng)當(dāng)與艾滋病合并編碼，僅作為附加編碼[8]。對(duì)確診為HIV后合并頸淋巴結(jié)結(jié)核、口腔念珠菌感染患者予以相關(guān)治療并出院患者，診斷為艾滋病伴多發(fā)感染，疾病編碼為B20.7，其他疾病按照各種編碼逐一編碼，B20.0、B20.4等。HIV感染在臨床稱謂較多，又稱之為無(wú)癥狀人類免疫缺陷病毒陽(yáng)性、無(wú)癥狀HIV感染狀態(tài)及HIV攜帶者，均編碼為Z21。但當(dāng)前艾滋病在臨床診斷名稱較多，可稱之為人類免疫缺陷[HIV]、HIV病、獲得性免疫缺陷綜合征及AIDS。編碼過程中極易混淆，疾病編碼過程中需依據(jù)并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)不同分別編碼于B20-B24之中。同時(shí)，對(duì)B24應(yīng)當(dāng)慎用，B24是指未明確診斷臨床并發(fā)癥。編碼人員需仔細(xì)閱讀病案，當(dāng)?shù)貌坏皆敿?xì)信息將其分類為B24。由于艾滋病患者多采取抗HIV病毒治療，以抑制HIV病毒復(fù)制，CD4＋計(jì)數(shù)＞200個(gè)/ul，患者未出現(xiàn)臨床并發(fā)癥則可以編碼為B24。

隨著醫(yī)療改革進(jìn)行，疾病分類關(guān)系著城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展，對(duì)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)過程中，需準(zhǔn)確分類編碼。作為病案數(shù)據(jù)提供者，臨床醫(yī)師與編碼員需重視病案首頁(yè)疾病診斷名稱及疾病編碼正確填寫[9]。為避免常見艾滋病編碼錯(cuò)誤發(fā)生，需加強(qiáng)對(duì)編碼員管理，可從以下幾點(diǎn)開展：①培養(yǎng)責(zé)任意識(shí)：艾滋病常見編碼錯(cuò)誤大多數(shù)可杜絕發(fā)生，一大部分原因與編碼人員粗心大意、編碼過程中未按照編碼編寫要求，且編寫完畢后，未詳細(xì)核對(duì)檢查所致，為此需要加強(qiáng)編碼書寫正確率，樹立足夠工作責(zé)任心并樹立編碼書寫工作重要性，避免應(yīng)付了事，對(duì)編碼人員而言，主動(dòng)加強(qiáng)工作仔細(xì)度，編碼完畢后并認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)對(duì)錯(cuò)誤疾病編碼予以糾正[10]。實(shí)施疾病編碼期間，編碼人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合工作要求，嚴(yán)格按照編碼流程編碼。當(dāng)完成疾病編碼后，仔細(xì)核對(duì)各項(xiàng)信息，防止由于個(gè)人疏忽導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，一旦發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正。②專業(yè)技能知識(shí)培訓(xùn)：編碼人員出現(xiàn)錯(cuò)誤書寫錯(cuò)誤除與責(zé)任人員意識(shí)缺失外，與編碼人員自身專業(yè)技能知識(shí)不足、未熟練掌握編碼規(guī)則、對(duì)常見臨床知識(shí)知曉程度偏低關(guān)系密切。為此，需加強(qiáng)對(duì)編碼人員專業(yè)技能知識(shí)學(xué)習(xí)，正確提升編寫能力，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織編碼人員入職、在職培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)艾滋病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)及編碼規(guī)則、分類學(xué)習(xí)[11]。當(dāng)遇到疑難編碼需仔細(xì)核對(duì)患者病史、病程記錄，必要時(shí)可主動(dòng)向主治醫(yī)師詢問，閑暇時(shí)刻編碼人員登錄常見相關(guān)網(wǎng)站學(xué)習(xí)，加強(qiáng)交流學(xué)習(xí)[12]。③建立ICD-10學(xué)習(xí)檔案庫(kù)：實(shí)際編碼過程中，為滿足編碼人員對(duì)疾病分類需求，醫(yī)院為提升編碼書寫正確率，可自發(fā)建立ICD-10學(xué)習(xí)檔案庫(kù)，構(gòu)建完善配套學(xué)習(xí)庫(kù)。當(dāng)編碼人員遇到困難時(shí)，可參考相關(guān)資料借鑒，并加深對(duì)編碼人員對(duì)疑難編碼記憶，加深印象，對(duì)新入職編碼人員，提供一份相對(duì)質(zhì)量較高的學(xué)習(xí)資料，促使編碼人員編寫準(zhǔn)確率相對(duì)提升，避免常規(guī)錯(cuò)誤[13]。④加強(qiáng)編碼質(zhì)量管控：病案疾病診斷作為編碼依據(jù)，作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)事業(yè)科學(xué)發(fā)展重要內(nèi)容，此時(shí)疾病編碼分類問題應(yīng)當(dāng)作為核心內(nèi)容，結(jié)合疾病分類編碼錯(cuò)誤狀況提出針對(duì)性預(yù)防策略，進(jìn)一步降低疾病編碼錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，可保證疾病編碼分類科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性及準(zhǔn)確性。為此，醫(yī)院對(duì)編碼質(zhì)量管理上，可聘請(qǐng)相關(guān)專家做好規(guī)范質(zhì)量，一旦在編碼前發(fā)現(xiàn)可及時(shí)糾正，嚴(yán)格對(duì)編碼過程中每一項(xiàng)程序加強(qiáng)規(guī)范化[14]。對(duì)每一份病案編碼后，需做好審核，針對(duì)極易錯(cuò)誤部分，并做好記錄，防范再次出現(xiàn)錯(cuò)誤。

綜上所述，艾滋病編碼過程中需注意編碼邏輯關(guān)系，艾滋病與并發(fā)癥要合并編碼，對(duì)HIV發(fā)病前合并疾病需做出附加編碼，依據(jù)艾滋病分期正確選擇編碼。