歐陽飛，王偉群，張婉紅，謝秋嬋

（1.廣州市從化區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東廣州 510900；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，廣東廣州 5101503；3.廣州市從化區(qū)婦幼保健院婦科，廣東廣州 510900）

輸卵管是女性妊娠的重要器官，調(diào)查顯示，因輸卵管阻塞引起的不孕癥已占不孕癥的30%~50%[1-2]，準(zhǔn)確判斷輸卵管通暢性對指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)至關(guān)重要，成為臨床關(guān)注熱點。影像學(xué)檢查是評估輸卵管通暢性的重要方法，其中腹腔鏡通染液術(shù)是評估輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法為有創(chuàng)操作，且需住院檢查，在臨床推廣具有局限性[3]。經(jīng)陰道四維超聲造影（4D-HyCoSy）是近年來臨床上新型的影像檢查方法，具有無創(chuàng)、無輻射、價格相對低廉的優(yōu)勢[4]，且4D-HyCoSy可清晰顯示宮腔形態(tài)和輸卵管走形，為評估輸卵管和傘端通暢度及盆腔粘連狀況提供依據(jù)[5]。本研究收集96例不孕癥患者臨床資料，探討4D-HyCoSy在評估患者輸卵管通暢性、盆腔周圍粘連及輸卵管功能中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至8月廣州市從化區(qū)婦幼保健院收治的96例不孕癥患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)輸卵管是否通暢將患者分為不通暢組（62例）和通暢組（34例）。不通暢組患者年齡26~40歲，平均年齡（33.86±5.49）歲；初潮年齡12~16歲，平均（14.38±1.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.00~24.00 kg/m2，平均BMI（20.69±1.73）kg/m2；不孕時間1~11年，平均（5.37±2.16）年；月經(jīng)情況：規(guī)律29例，不規(guī)律33例；有流產(chǎn)史23例。通暢組患者年齡24~42歲，平均年齡（34.15±6.06）歲；初潮年齡11~15歲，平均（13.92±1.88）歲；BMI 17.50~23.50 kg/m2，平均BMI（20.33±1.64）kg/m2；不孕時間1~10年，平均（5.58±2.30）年；月經(jīng)情況：規(guī)律19例，不規(guī)律15例；有流產(chǎn)史18例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州市從化區(qū)婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中關(guān)于不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同居1年及以上，有正常性生活，且未采取避孕措施仍未受孕；②均順利接受4D-HyCoSy檢查，圖像質(zhì)量清晰；③白帶清潔度Ⅰ~Ⅱ度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并生殖系統(tǒng)炎癥者；②合并陰道流血者；③合并急性性傳播疾病者；④因男方原因不能受孕者。

1.2 檢查方法 于月經(jīng)干凈后3~7 d時采用彩色超聲診斷儀（美國通用電氣公司，國械注進(jìn)20152062182，型號：Voluson S6）進(jìn)行4D-HyCoSy檢查，先經(jīng)陰道行二維超聲檢查，探明子宮、卵巢及雙側(cè)附件情況，再將探頭置于子宮橫切面，改用三維掃描模式，掃描雙側(cè)宮角和卵巢，最后切換至4D造影模式，以10 mL/min勻速注入微泡造影劑（意大利博萊科國際有限公司，注冊證號J20180005，型號：SonoVue），觀察造影劑在輸卵管中的流動情況，記錄傘端溢出和盆腔彌散情況并存圖。再切換至3D模式，采集靜態(tài)信息并采集圖像，結(jié)合4D造影模式下圖像，明確造影劑在卵巢、盆腔中的分布及盆腔周圍粘連情況。所有圖像均由2名具有5年以上影像工作經(jīng)驗的醫(yī)師讀片，達(dá)成一致后記錄結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) ①4D-HyCoSy對輸卵管通暢性結(jié)果判斷。通暢：造影劑推注無阻力，輸卵管顯影柔順，造影劑在傘端呈片狀或噴射狀溢出，卵巢周邊見造影劑包繞，盆腔造影劑彌散均勻；通而不暢：造影劑推注有阻力，但不影響推注，可有反流，輸卵管遠(yuǎn)端顯影見增粗、扭曲，管壁欠光滑或有結(jié)節(jié)，傘端有少量造影劑溢出，卵巢周邊見造影劑強(qiáng)回聲，盆腔造影劑彌散不均勻；阻塞：推注造影劑阻力大，有反流，輸卵管不顯影或顯影提示明顯增粗、扭曲，傘端無造影劑溢出，患者有明顯疼痛感，卵巢周邊未見造影劑環(huán)狀強(qiáng)回聲，同側(cè)盆腔未見造影劑彌散，造影通液后，可見高回聲造影劑混懸液。將阻塞與通而不暢記為不通暢組，余患者為通暢組。②4D-HyCoSy對輸卵管功能的判斷。患者輸卵管功能評估分級[7]，1級:造影劑推注無阻力，造影劑無反流，輸卵管走形自然，管徑均勻，傘端可見造影劑噴射，包繞卵巢，彌散盆腔；2級：造影劑推注有阻力，但加壓后可推注，輸卵管可見屈曲僵硬或結(jié)節(jié)狀改變，傘端有造影劑溢出，并環(huán)狀包繞卵巢，彌散盆腔；3級：造影劑推注有較大阻力，加壓后仍僅見少量造影劑進(jìn)入盆腔，輸卵管異常增粗、扭曲，可見輸卵管結(jié)節(jié)狀或反折成角改變，盆腔彌散不均勻；4級：輸卵管不通，功能喪失，盆腔無造影劑彌散。③4D-HyCoSy對盆腔周圍粘連情況判斷。盆腔周圍粘連判斷依據(jù)：造影劑彌散不規(guī)則或邊緣聚集；輸卵管呈螺旋狀彎曲；輸卵管周圍光暈征；輸卵管上舉；子宮固定偏向盆腔一側(cè)。滿足以上任意2項即可診斷。分別以腹腔鏡美蘭通染液術(shù)、加拿大輸卵管功能評分系統(tǒng)及北京協(xié)和醫(yī)院盆腔粘連評分系統(tǒng)為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄96例患者輸卵管通暢性、盆腔周圍粘連及輸卵管功能情況[8-9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，一致性分析采用Kappa檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4D-HyCoSy與腹腔鏡判斷輸卵管通暢性一致性分析Kappa分析顯示，4D-HyCoSy判斷輸卵管通暢性的結(jié)果與腹腔鏡檢查結(jié)果一致性高（Kappa值=0.820，P＜0.05），4D-HyCoSy判斷輸卵管通暢度的敏感度為91.94%，特異度為91.18%，準(zhǔn)確度為91.67%，見表1。

表1 4D-HyCoSy與腹腔鏡判斷輸卵管通暢性一致性分析

2.2 4D-HyCoSy與加拿大輸卵管功能評分系統(tǒng)判斷輸卵管功能一致性分析Kappa分析顯示，4D-HyCoSy與加拿大輸卵管功能評分系統(tǒng)一致性高（Kappa值=0.811，P＜0.05），4D-HyCoSy判斷輸卵管功能正常的敏感度為80.95%，特異度為88.00%，準(zhǔn)確度為86.46%，見表2。

表2 4D-HyCoSy與加拿大輸卵管功能評分系統(tǒng)判斷輸卵管功能一致性分析

2.3 4D-HyCoSy與北京協(xié)和醫(yī)院盆腔粘連評分系統(tǒng)判斷盆腔周圍粘連一致性分析Kappa分析顯示，4D-HyCoSy與北京協(xié)和醫(yī)院盆腔粘連評分系統(tǒng)判斷盆腔周圍粘連的一致性高（Kappa值=0.875，P＜0.05）。4D-HyCoSy判斷盆腔周圍粘連的敏感度為92.16%，特異度為95.56%，準(zhǔn)確度為93.75%，見表3。

表3 4D-HyCoSy與北京協(xié)和醫(yī)院盆腔粘連評分系統(tǒng)判斷盆腔周圍粘連一致性分析

3 討論

輸卵管在輸送精子、攝取卵子過程中發(fā)揮重要作用，輸卵管通暢是保障女性正常妊娠的重要生理基礎(chǔ)[10]。對于輸卵管阻塞或通而不暢的患者，發(fā)生不孕癥或異位妊娠的概率是輸卵管通暢者的3倍以上[11]。長期以來，子宮輸卵管碘油造影技術(shù)被廣泛用于臨床，其診斷準(zhǔn)確性也達(dá)83.00%，但隨著臨床應(yīng)用的推廣，其所產(chǎn)生的電離輻射和碘過敏風(fēng)險也降低了其臨床價值[12-13]。4D-HyCoSy技術(shù)不僅能獲得子宮輸卵管三維靜態(tài)顯像，還可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測造影劑在輸卵管內(nèi)的流動情況及造影劑從傘端溢出的時間、方向及溢出量，從而提高輸卵管通暢性及功能狀況判斷的準(zhǔn)確性[14]。

盆腔周邊粘連的發(fā)生不僅可破壞盆腔結(jié)構(gòu)，還可影響輸卵管對卵子的攝取和對受精卵的運(yùn)輸作用，降低輸卵管功能[15-16]。周丹等[17]還認(rèn)為盆腔周邊粘連程度與盆腔炎所致的不孕癥發(fā)生率呈顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，4D-HyCoSy判斷輸卵管功能的Kappa值較高，提示4D-HyCoSy對判斷輸卵管功能具有可行性。四維超聲造影實現(xiàn)了對造影圖像的任意切割、旋轉(zhuǎn)，避免了卵巢、肌層組織對顯像的干擾[18]。另外，本研究采用微泡造影劑，顯著提高了圖像分辨率，對提高檢測結(jié)果敏感度具有重要意義。研究結(jié)果顯示，其判斷輸卵管通暢度的敏感度和特異度分別達(dá)91.94%和91.18%，提示其對判斷輸卵管通暢性具有較高準(zhǔn)確性。

但本研究結(jié)果顯示，4D-HyCoSy仍存在誤診和漏診現(xiàn)象，這可能是因部分輸卵管阻塞或通而不暢的患者，在長時間造影影響下，使對側(cè)輸卵管溢出的造影劑彌散至患側(cè)卵巢周圍，而影響讀片結(jié)果[19]，臨床對此應(yīng)引起重視。此外，操作者推注速度、推注阻力大小均可能影響結(jié)果判斷，尤其是對通而不暢的判斷，存在一定主觀性，使結(jié)果產(chǎn)生偏差[20]。因此，臨床應(yīng)強(qiáng)化操作醫(yī)師的培訓(xùn)，減少誤診。

綜上，4D-HyCoSy用于不孕癥患者檢查，有助于判斷輸卵管通暢度、輸卵管功能和篩查盆腔周邊粘連。