候利華 蔡曉軍

術(shù)后腹腔粘連是剖腹術(shù)后常見的病理改變，可產(chǎn)生慢性腹痛、粘連性腸梗阻和不育癥等，俗稱腸粘連，是長期困擾腹部、婦產(chǎn)外科的臨床難題[1]。腹腔粘連結(jié)構(gòu)特征是腹膜間的非正常愈著，和正常組織同質(zhì)，一般無容積性異常， 其病理特殊性使得傳統(tǒng)影像檢查不能區(qū)分于正常的腹膜貼附，無法獲得粘連的形 態(tài)診斷。腹腔鏡檢或剖腹探查可臨床確認(rèn)腹腔粘連，其創(chuàng)傷性大，有引發(fā)新的腹腔粘連之虞[2]。2007年2月起，我們對826例原因不明的慢性腹痛或復(fù)發(fā)性機(jī)械 性小腸梗阻的術(shù)后腸粘連疑似病人，采用人工氣腹為造影手段的CT檢查(pneumoperitoneum CT,PCT)[3]，數(shù)據(jù)經(jīng)過GE圖像后處理的容積再現(xiàn)法(volume render,VR)程序，實現(xiàn)腹膜腔三維成像(three dimensional peritoneal imaging，TDPI)，再現(xiàn)腹膜腔的形態(tài)特征，取得理想的腹腔粘連影像診斷。隨后實施腹腔鏡探查，驗證并松解致病性腹腔粘連?，F(xiàn)報道如下。

對象和方法

一、對象

我院普通外科2007年2月～2017年7月收治的術(shù)后腸粘連疑似病人826例，均在腹部術(shù)后出現(xiàn)不明原因的慢性腹痛，或機(jī)械性腸梗阻間斷發(fā)作，病程≥6個月，臨床檢查無異常發(fā)現(xiàn)。男性366例，女性460例，年齡8～68歲，中位年齡38歲。1次腹部手術(shù)史536例，2次218例，3次及以上72例。原術(shù)式包括闌尾切除、膽囊切除、膽道探查、胃切除或修補(bǔ)、小腸或結(jié)腸切除吻合、外傷性脾破裂、婦科手術(shù)等術(shù)式，其中中下腹手術(shù)795例，占92%。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹腔手術(shù)史≥1年，有反復(fù)發(fā)作的腸梗阻慢性病程，基本狀況穩(wěn)定，有強(qiáng)烈改變當(dāng)前生活狀況的訴求。(2)無全身性疾患，重要臟器功能正常，各類影像、內(nèi)鏡檢查均無明顯異常。手術(shù)原發(fā)病已痊愈，和現(xiàn)行病痛無關(guān)。無胃腸道出血缺血、腹腔腫塊、內(nèi)臟結(jié)石、腹水、發(fā)熱、腹瀉、咳嗽、皮疹、肢體運(yùn)動感覺異常等病變。(3)術(shù)前均交代病情及操作方式、入路及步驟，達(dá)到知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):無術(shù)后胃腸道結(jié)構(gòu)異常，如膽腸吻合、腹壁腸管造口；無盆腹腔放化療。急性腸梗阻發(fā)作以及伴隨胃腸道疾病，包括惡性腫瘤復(fù)發(fā)、放射性腸炎、克羅恩病、腸漏，以及腸結(jié)核、蠶繭癥。

二、方法

1.氣腹CT操作方法：病人空腹2～3小時，排空膀胱和直腸。平臥位，腹壁穿刺點首選左右下腹，次選左側(cè)肋緣下的上腹部。避開手術(shù)瘢痕區(qū)，局部浸潤麻醉， 18號直刺套管針進(jìn)入皮下，病人屏氣緊張腹肌，快速垂直刺入腹腔，腹膜突破落空感時，以套管進(jìn)針芯出的手法進(jìn)針，外套針管留存腹腔，回抽無內(nèi)容物，適量注氣無阻力，為初步成功標(biāo)志。連接注氣導(dǎo)管，大容量注射器緩慢勻速注入清潔空氣，并詢問病人感受監(jiān)測腹部體征。注氣量一般≥1 500 ml，以病人最大可耐受氣腹為限。受檢腹壓實測7～8 mmHg，腹壁圓膨，按壓不易塌陷后，拔除針管，推送CT檢查。

美國GE Light speed 64排螺旋CT機(jī)腹部平掃。層厚1.25 mm，螺距1.37∶1， 120 kv，500 mA，0.8 s/r，從膈頂掃至盆底。依次完成平臥、左右側(cè)臥位、俯臥位(膝胸位更佳)掃描，平臥位之外可實行減劑量掃描。電流值下調(diào)至50 mA， 其他掃描參數(shù)保持不變[4]。檢查完畢，選擇腹中線無粘連部位，氣腹最高點處18 號套管針腹腔穿刺外套管放氣。擠壓腹壁至完全塌陷，隨即復(fù)原正?；顒雍惋嬍?。

2.影像觀察：傳統(tǒng)斷面圖觀察：依據(jù)平面重建圖像，檢視腹膜腔形態(tài)及目標(biāo)臟器或組織， 由放射科醫(yī)師完成。 腹膜腔三維成像觀察：掃描數(shù)據(jù)傳輸至 ADW4·2工作站，用VR自定義調(diào)整各參數(shù)，建立偽彩色腹膜腔實體模型，以任意組織層厚和角度，人機(jī)互動屏顯模式展現(xiàn)腹膜腔空間結(jié)構(gòu)。了解前腹壁、側(cè)腹壁或盆壁的粘連存在與否，愈著部位及范圍，和周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，逐一完成平臥、左右側(cè)臥和俯臥位的腹膜腔形態(tài)檢視。選取腹膜腔粘連適宜展示的畫面，打印存照， 由我們完成。手術(shù)醫(yī)生、病人和家屬同步觀看，達(dá)成腹腔鏡探查粘連松解的手術(shù)共識后，擇期執(zhí)行。

結(jié)果

1.操作結(jié)果 ：826例病人均完成氣腹造影，其中725例穿刺注氣過程一次性完成，101例經(jīng)多次穿刺注氣或變換穿刺注氣部位完成。局限性腹壁氣腫12例，無胃腸道出血、腹內(nèi)感染、腹內(nèi)血腫。排放腹內(nèi)積氣后無不適主訴660例，輕度腹部及肩背部不適166例，1周內(nèi)均消退。腹腔鏡探查及手術(shù)均在全麻下完成，入路全部閉合法完成，無一例發(fā)生Trocar穿刺傷[5]。先巡視腹腔一遍，繼而完成壁性粘連的探查及松解。再檢視結(jié)腸、系膜小腸全程的形態(tài)外觀及暢通性，了解包括盆腔在內(nèi)的腹膜腔臟性粘連存在與否，依據(jù)其致病性特征，作粘連松解等操作處置。

2.224例TDPI正常腹膜腔形態(tài)：平臥位腹內(nèi)臟器(小腸和網(wǎng)膜)呈平面鋪展，肝臟光滑圓隆，膈肌穹窿樣圓膨，臟器和盆腹壁膈肌之間為廣闊的氣腹空間，唯肝圓韌帶連接于肝臟和腹壁間(圖1)。側(cè)臥位有系膜結(jié)構(gòu)的可移動臟器(系膜、小腸和大網(wǎng)膜)，隨體位發(fā)生重力位移，右半或左半結(jié)腸等腹膜間位器官，懸掛于側(cè)腹壁(圖2)。俯臥位腹內(nèi)臟器懸垂，顯示出后腹壁和盆底間隙的正常結(jié)構(gòu)。

3.602例TDPI腹腔粘連形態(tài) ：發(fā)生粘連的臟器組織間腹膜愈著，氣腹時不因重力而分離，共同表現(xiàn)為穿越氣腹空間，愈著于盆腹壁的抗重力位移的異常有形結(jié)構(gòu)(圖3、4、5、6)， 累計602例。粘連累及臟器有大網(wǎng)膜、小腸及腸系膜、結(jié)腸及腸脂垂、子宮及附件、左右肝葉和胃壁，是以直接的方式顯示腹腔粘連的存在。我們將腹壁粘連面積小于前腹壁四分之一象限的，定為局限性粘連，計601例。超出者稱廣泛性粘連，其氣腹空間范圍顯著壓縮，棄用腹腔鏡檢，僅開腹手術(shù)探查1例。局限性粘連主要位于腹壁原切口周邊，依據(jù)粘連接觸面的特征可分為點叢狀粘連：粘連面為孤立點狀、或聚集的點叢狀，215例。幕墻樣粘連：粘連網(wǎng)膜和腸袢沿原切口長軸方向，呈幕墻樣延展，237例。團(tuán)塊狀粘連：粘連組織臟器以大的接觸面(腸壁在30%截面積以上)與腹壁粘連，67例。堆墻樣粘連：粘連組織臟器與前腹壁粘連，并延續(xù)至側(cè)腹壁或盆腔者5例。依據(jù)粘連的組織結(jié)構(gòu)分為纖維膜性粘連13 例,網(wǎng)膜腸脂垂粘連434例,小腸壁粘連346例,結(jié)腸壁粘連51例,胃壁粘連10例,實質(zhì)臟器粘連24例(肝臟粘連18例，子宮6例),輸卵管卵巢粘連8例。網(wǎng)膜、小腸及系膜與腹壁粘連最多，574例(95.3%)，12例病人直接呈現(xiàn)粘連遠(yuǎn)近端腸管的口徑顯著差異，提示粘連為梗阻發(fā)生的堵點(圖6)。

圖1 正常氣腹 CT 三維仿真成像腹腔形態(tài)圖 圖2 左側(cè)臥位掃描顯示懸掛于回盲部的大網(wǎng)膜粘連 圖3 小腸袢與前腹壁粘連 圖4 小腸袢及闌尾右側(cè)后腹壁粘連 圖5 盆底后壁小腸袢粘連 圖6 右下腹部堆墻樣粘

討論

術(shù)后腸粘連是對腹部術(shù)后歸因不明的慢性腹痛和間發(fā)性機(jī)械性小腸梗阻一類病癥的混稱，病因混沌龐雜，既無陽性體征，又缺乏影像檢查等客觀證據(jù),其核心內(nèi)容歸因于腹部術(shù)后腹膜腔形成了有害粘連，導(dǎo)致病痛的發(fā)生，與之相近的病種有大網(wǎng)膜粘連綜合征和粘連性腸梗阻。腹膜腔粘連和腹膜的創(chuàng)傷愈合過程密不可分，術(shù)后腹腔粘連或有或無，粘連本身的致病性，臨床少有探究。相當(dāng)數(shù)量的胃腸功能性疾患，癥狀類似，臨床甚難區(qū)分。腹腔粘連的形態(tài)學(xué)確認(rèn)，尚不足以說明粘連的致病性。

受檢者選擇取決于實施PCT建立腹膜腔實體模型的可行性、安全性及有效性三個因素。要求病人意識清晰，能配合診療，心肺功能正常，無出血性疾患。腹腔腹壁脂肪層厚、腹壁圓隆高張，腹內(nèi)臟器肥滿，即使正確腹腔注氣，病人能耐受的氣腹量小，不能形成足量的氣腹觀察空間。腹脹有腸管擴(kuò)張脹氣傾向者，須待梗阻緩解，腸管空虛塌陷，才能進(jìn)行。腹腔有感染、急性炎癥，近期損傷，潛在出血傾向者，氣腹可造成炎癥擴(kuò)散，組織撕裂，誘發(fā)腹內(nèi)出血的風(fēng)險，應(yīng)為禁忌。10歲以下兒童由于操作配合差和腹腔可膨脹空間偏小，較少實施。實踐操作中排除胃腸結(jié)構(gòu)異常重建病例，受檢者基本是術(shù)后腹腔無炎癥反應(yīng)1年以上， 條件嚴(yán)苛，意圖弱化混雜因素，服從于臨床探索診療的考量。

人工氣腹為清醒狀態(tài)下的診斷性造影，腹腔穿刺有發(fā)生實質(zhì)臟器(增大下垂的肝脾、腎臟、胰腺)、空腔臟器(胃、小腸、結(jié)腸、膽囊、膀胱)和腹內(nèi)大血管(腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜血管、胃網(wǎng)膜血管)穿刺傷風(fēng)險。正常腹膜腔為潛在腔隙，穿刺過深、過淺或是進(jìn)入粘連組織，注氣將形成假性氣腹，嚴(yán)重的腹膜外組織氣腫可產(chǎn)生劇痛不適。規(guī)避風(fēng)險措施包括選用細(xì)針，穿刺點避開要害解剖部位及粘連區(qū)域，特殊操作手法以及注氣過程的監(jiān)測等。選用18號直刺套管針，刺入腹腔用針管進(jìn)針芯出手法，僅塑料外套管存留腹膜腔，增加了操作的安全性。即使針入胃腸腔內(nèi)，只需抽空注射器后退針，針道即安全閉合，更換針管仍可重復(fù)穿刺操作。正常腹腔注氣無阻力感，病人反應(yīng)非常輕微。組織內(nèi)注氣或胃腸道注氣，病人有明顯的不適感。對腹腔注氣有疑慮者，叩診肝濁音區(qū)縮小并消失，X線下觀察抬高的膈下有無游離氣體，可確認(rèn)操作的有效性。采用清潔空氣充氣，廉價方便，效用和醫(yī)用氧氣、二氧化碳等同，無腹腔感染跡象。平臥位受檢氣腹病人只有腹部脹滿感，呼吸正常，耐受良好。掃描變動體位時，有內(nèi)臟位移短暫的牽拉不適感，均能安全完成。

PCT的TDPI直觀明了，檢測術(shù)后腹壁粘連最為清晰。依據(jù)粘連組織的結(jié)構(gòu)或密度，分為膜性粘連、脂肪組織粘連、腸壁粘連和實質(zhì)臟器粘連。膜性粘連菲薄密度低，本身難以顯示，主要依據(jù)粘連臟器牽拉受力形變間接判斷，見于肝膈間粘連。脂肪組織粘連，常見為大網(wǎng)膜粘連和結(jié)腸壁的腸脂垂粘連及小腸的系膜粘連，結(jié)合粘連組織的其他形態(tài)結(jié)構(gòu)特征，三者不難區(qū)分。大網(wǎng)膜腹壁粘連和腸袢腹壁的局限性懸垂粘連，是最常見的類型。大面積的實質(zhì)臟器愈著粘連，主要是肝臟與腹壁、膈肌的粘連，子宮與盆壁、腸管的粘連。

文獻(xiàn)依據(jù)粘連發(fā)生的部位將腹腔粘連分為發(fā)生在前腹壁的壁性粘連，其他部位概稱臟性粘連[6]。PCT變換掃描體位，前腹壁、側(cè)腹壁、盆壁的臟器組織粘連， 均表現(xiàn)為懸掛形態(tài)，呈現(xiàn)抗重力位移的共性，獲得良好展示，我們建議將壁性粘連的概念擴(kuò)展為臟層腹膜與壁層腹膜之間的粘連，從而涵蓋了側(cè)腹壁和盆壁的粘連。而臟層腹膜間粘連，同質(zhì)組織的相互掩映覆蓋，腹膜腔三維成像缺乏顯示能力， 而歸為臟性粘連，如限于腸袢相互間的腸壁系膜間的粘連，腸管與子宮附件間的粘連， 腹內(nèi)臟器組織間的索帶粘連。病人均有明確的機(jī)械性小腸梗阻長期發(fā)作病史，可歸于粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)病例。TDPI確認(rèn)粘連腸袢遠(yuǎn)近段口徑差異顯著，可形態(tài)學(xué)確認(rèn)為致病性粘連。該處粘連松解后，即能解除其對腸道的束縛，臨床癥狀明顯改觀。TDPI不能直接判定粘連的瘢痕致密性嚴(yán)重程度。

PCT的設(shè)計構(gòu)想，順應(yīng)腹腔粘連病理改變的特殊性，運(yùn)用氣腹技術(shù)將腹內(nèi)臟器組織腹膜粘連愈著和正常的相互貼附區(qū)分開來，解決了術(shù)后腹腔粘連影像診斷的技術(shù)難題，為術(shù)后腸粘連探索診療確立了病理形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，純化了臨床研究對象。

PCT的VR程序?qū)崿F(xiàn)了腹膜腔的傳統(tǒng)二維醫(yī)學(xué)影像碎片化觀察向三維仿真成像整體識別的技術(shù)跨越，大大提高臨床應(yīng)用的便利性。腹腔鏡探查粘連松解術(shù)，是當(dāng)前術(shù)后腸粘連最看好的診療手段，TDPI完善了其臨床應(yīng)用，避免腹腔鏡手術(shù)的強(qiáng)制性診療一體缺點，使其回歸先診斷后手術(shù)的傳統(tǒng)外科模式，增加了臨床診療的運(yùn)作空間和回旋余地，對手術(shù)操作本身起到導(dǎo)航式引導(dǎo)作用。還可替代腹腔鏡檢，用于粘連松解術(shù)遠(yuǎn)期療效的客觀評判。

TDPI技術(shù)解決了腹膜腔粘連的形態(tài)診斷難題，提高了腹部CT檢查的觀察能力和范圍，可直觀顯示機(jī)械性腸梗阻的腸袢形態(tài)變化，顯示梗阻機(jī)制和病因；同時，我們使用PCT的VR技術(shù)進(jìn)行TDPI在腹外疝急性機(jī)械性小腸梗阻、胃腔、結(jié)腸和膀胱的仿真檢查的臨床實踐[7-8]，均取得滿意的形態(tài)觀察效果。