張華 朱建權(quán) 莫慧蘭 黃武浩 陳輝 宮立群

胸腔閉式引流是肺部手術(shù)后的常規(guī)操作，放置胸腔引流管的主要目的是預(yù)防胸腔積液、積氣，促進(jìn)肺復(fù)張，減少并發(fā)癥的發(fā)生，通過引流管觀察胸腔內(nèi)的情況[1]。近年來，胸腔鏡輔助下肺癌根治手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)已經(jīng)成為治療肺癌尤其是早期肺癌的常規(guī)手術(shù)方式[2]。然而，胸腔鏡術(shù)后引流管的管理卻沒有取得明顯進(jìn)步。傳統(tǒng)的胸腔鏡術(shù)后引流管固定和切口縫合方法是引流管全層固定+預(yù)置線。這種固定方法的缺點(diǎn)為預(yù)置線縫合過緊，導(dǎo)致組織缺血，皮緣對(duì)合不齊，表現(xiàn)為外翻/內(nèi)翻或錯(cuò)位的情況，甚至導(dǎo)致切口的延遲愈合[3]。隨著加速康復(fù)外科理念的提出[4]，要求在診療操作過程中，盡可能的減少創(chuàng)傷，加速康復(fù)。本文報(bào)道一種改良的胸腔鏡術(shù)后引流管固定和切口縫合方法。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2020年2月～2020年10月我院肺部腫瘤科行胸腔鏡下肺部手術(shù)病人202例，男性87例，女性115例；年齡33～80歲，平均年齡(61.85±6.86)歲；腫瘤直徑8～55 mm，平均直徑(22.22±8.03)mm；病變部位：右肺上葉67例、右肺中葉17例、右肺下葉42例、左肺上葉48例、左肺下葉28例；吸煙史89例，無吸煙史113例；手術(shù)方式：肺葉切除術(shù)142例，肺段切除術(shù)36例，楔形切除術(shù)24例；病理類型：浸潤(rùn)性腺癌136例、微浸潤(rùn)性腺癌18例、原位腺癌12例、不典型腺瘤樣增生5例、角化型/非角化型鱗癌21例、機(jī)化性肺炎4例、炎性假瘤6例。

二、方法

傳統(tǒng)的胸腔鏡術(shù)后引流管固定和切口縫合方法是引流管全層固定+預(yù)置線，具體操作過程：縫合切口時(shí)首先用1-0可吸收線由切口一側(cè)進(jìn)針，從對(duì)側(cè)出針后打結(jié)，完成皮下固定引流管。在引流管的對(duì)側(cè)，另一根1-0可吸收線由切口一側(cè)進(jìn)針，從對(duì)側(cè)出針，做為預(yù)置線。術(shù)后拔除引流管時(shí)，將引流管固定線剪斷，預(yù)置線進(jìn)行打結(jié)，2周后拆線。

改良的胸腔鏡術(shù)后引流管固定和切口縫合方法具體操作過程：縫合切口時(shí)首先用3-0小圓針可吸收線由切口一側(cè)進(jìn)針，皮內(nèi)荷包縫合引流口1周，作為預(yù)置線備用(圖1a)。置入引流管后，采用皮下固定法縫合固定引流管，皮下組織縫合的第一針緊靠引流管，從對(duì)側(cè)出針后打結(jié)，完成皮下固定引流管(圖1b)。此固定線經(jīng)兩側(cè)皮膚穿出后，再次進(jìn)行打結(jié)，從而完成引流管的固定(圖1c)。術(shù)后拔除引流管時(shí)，將引流管固定線的兩側(cè)輕輕向上提拉，使埋藏于皮膚內(nèi)的固定線露出皮膚，無菌剪刀緊貼皮膚將固定線剪斷，拔出引流管后，將預(yù)置的皮內(nèi)荷包縫合的3-0可吸收線收緊打結(jié)，緊貼皮膚將3-0可吸收線剪斷(圖1d)。術(shù)后以無菌紗布覆蓋胸腔鏡引流口，1周后去除無菌紗布即可，無需拆線換藥。

a.皮內(nèi)荷包縫合預(yù)置3-0可吸收線; b.置入胸腔引流管后，緊靠胸引管行皮下縫合固定; c.皮下固定線經(jīng)兩側(cè)皮膚穿出后再次進(jìn)行打結(jié); d.拔除胸腔引流管后，3-0可吸收線拉緊打結(jié)，緊貼皮膚剪斷縫線

結(jié)果

202例病人采用了改良的胸腔鏡術(shù)后引流管固定和切口縫合方法，所有病人均不存在明顯滲液的情況。其中發(fā)生線頭反應(yīng)2例，無發(fā)生脂肪液化，無切口感染。

討論

胸腔鏡下肺部手術(shù)后，放置胸腔引流管是胸外科醫(yī)師的常規(guī)操作。最大限度地減輕術(shù)后瘢痕是病人的迫切要求。有研究表明，切口瘢痕能夠一定程度上影響病人的生活質(zhì)量[5]。以往對(duì)胸腔引流管的處理，臨床上常常采用引流管全層固定+預(yù)置線法。我們認(rèn)為，引流管全層固定+預(yù)置線法在臨床應(yīng)用中存在一定缺陷：第1，術(shù)后拔除引流管前，引流管周圍容易滲液，需頻繁換藥，給病人帶來不適感，也增加胸外科醫(yī)生的工作量。第2，拉緊預(yù)置線后，經(jīng)常出現(xiàn)皮緣對(duì)合不齊的情況，表現(xiàn)為皮膚錯(cuò)位、內(nèi)翻或外翻，從而導(dǎo)致“丑陋瘢痕”的形成。有時(shí)預(yù)置線結(jié)扎后甚至?xí)霈F(xiàn)皮膚感染、壞死，從而導(dǎo)致切口延遲愈合。第3，出院后的病人，有時(shí)因預(yù)置線結(jié)扎不佳，常常出現(xiàn)滲液的情況，需要長(zhǎng)期換藥且易引發(fā)感染，給病人帶來極大不便，有時(shí)甚至需要返院再次進(jìn)行縫合處理。

為解決以上問題，使術(shù)后切口更加美觀，我們?cè)O(shè)計(jì)了一種改良的胸腔鏡術(shù)后引流管固定和切口縫合方法。該方法的優(yōu)點(diǎn)為：第1，皮下組織拉攏縫合以封閉創(chuàng)面，不但促進(jìn)組織的愈合，而且減少感染機(jī)會(huì)。皮下組織第一次打結(jié)固定，固定線經(jīng)兩側(cè)皮膚穿出，再次進(jìn)行打結(jié)，經(jīng)過兩次打結(jié)(“雙保險(xiǎn)”)之后，可以最大限度減少切口滲液的發(fā)生。本組202例均未出現(xiàn)明顯滲液。第2，拔除引流管時(shí)，引流管固定線和荷包縫合線均緊貼皮膚剪斷，免于返院拆線，無需換藥，只需1周后去除敷料即可。第3，首次將荷包縫合法應(yīng)用于胸腔鏡引流管切口。作為一種經(jīng)典的縫合方法，荷包縫合術(shù)最早應(yīng)用在闌尾切除術(shù)中，之后臍疝修復(fù)、尿道漏關(guān)閉術(shù)等手術(shù)中得到應(yīng)用[6-7]。利用荷包縫合的張力線向心原理，可以360度的拉攏引流管切口周圍皮膚，嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)面，從而最大程度地縮小創(chuàng)面。再加上皮下固定線不拆除，傷口抗張力作用較持久，從而盡可能減少瘢痕的生成。荷包縫合縮小創(chuàng)面成為一點(diǎn)，可以最大限度平均各個(gè)方向的皮膚牽張拉力,使周圍組織的移位也達(dá)到最小。這種改良方法也適用于肥胖、糖尿病及老年病人，無需特殊處理。我們認(rèn)為，此改良方法最好用于直徑為1～2 cm的胸腔鏡術(shù)后引流口創(chuàng)面，若引流口創(chuàng)面直徑>2 cm，采用荷包縫合法后會(huì)出現(xiàn)中心點(diǎn)張力過大，從而導(dǎo)致皮膚皺褶嚴(yán)重，不易平復(fù)。再者，若引流口創(chuàng)面>2 cm，結(jié)扎時(shí)荷包縫線對(duì)合不嚴(yán)密，留有縫隙，會(huì)導(dǎo)致滲液的發(fā)生。對(duì)于術(shù)后肺漏氣以至帶管時(shí)間較長(zhǎng)的病人，不宜采用此種方法，因?yàn)椋L(zhǎng)時(shí)間帶管容易導(dǎo)致荷包縫合的縫線被吸收，結(jié)扎時(shí)縫線斷裂，導(dǎo)致無法正常關(guān)閉引流口。

這種改良的方法在一定程度上能夠很好的改善胸腔鏡術(shù)后引流管口易滲液的問題，促進(jìn)傷口快速愈合，明顯減少術(shù)后瘢痕增生，從而改善切口美觀度。我們認(rèn)為,對(duì)于1～2 cm的胸腔鏡術(shù)后引流傷口，這種改良的引流管固定和切口縫合方法比引流管全層固定+預(yù)置線法具有一定優(yōu)越性。