王歡 王振宇 侯海濤 黃相鵬 付松 王亞楠 劉海軍 王龍強 邵詩澤 黃奏琴

外傷性腰椎滑脫是導(dǎo)致腰痛和神經(jīng)根痛的重要因素，通過外科手術(shù)可達到改善病人功能及生活質(zhì)量作用，但需要進行有效的減壓融合治療。椎旁肌和小關(guān)節(jié)屬于支撐結(jié)構(gòu)，一旦受到損傷會破壞其穩(wěn)定性。微創(chuàng)手術(shù)包括前路、側(cè)路或后路腰椎椎間融合，最大限度減少側(cè)支損傷是避免醫(yī)源性損傷，促進外科手術(shù)成功的關(guān)鍵。既往采用微創(chuàng)手術(shù)主要用于輕度腰椎滑脫病人[1]。斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)中腹膜后入路椎間融合術(shù)。盡管有研究報道斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫療效較好[2]，但相反觀點的學(xué)者認為，斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，分別為9.55%及19.92%[3]。另外，減壓不足并不少見，補救性減壓手術(shù)可由后路進行。經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合技術(shù)是近年來新型微創(chuàng)技術(shù)，逐漸用于退行性腰椎疾病的治療[4]。本研究探討經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合技術(shù)與斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)對外傷性Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫的臨床療效。

對象與方法

一、對象

2018年3月～2020年1月我院收治的外傷性Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫病人155例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)腰痛伴放射性腿痛；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查為(腰椎滑脫)Meyerding分度Ⅰ、Ⅱ度的退變性，或峽部裂型腰椎滑脫癥，且為L2～L5單節(jié)段病變；(3)保守治療2個月仍難治愈；(4)既往腰椎未接受手術(shù)治療；(5)伴有脊柱椎體及附件的損傷(或伴有早期神經(jīng)損傷癥狀)，需緊急診治。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨質(zhì)疏松癥；合并代謝性疾病；合并惡性腫瘤；合并嚴重感染或全身性疾??；伴有脊柱側(cè)凸；腰椎發(fā)生感染、相鄰節(jié)段不穩(wěn)定。根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，A組76例，男性40例，女性36例，年齡48～74歲，平均年齡(61.32±6.49)歲，致傷原因：重物砸傷腰背部37例，車禍傷39例，行經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合治療。B組79例，男性41例，女性38例，年齡50～75歲，平均年齡(62.19±6.65)歲；致傷原因：重物砸傷腰背部35例，車禍傷44例，行斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)。兩組性別、年齡、隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)A組行經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合治療：病人在手術(shù)段上方兩段及以上行硬膜外麻醉，俯臥位。皮膚識別、標(biāo)記采用C臂機指引，插入脊柱針，通過影像增強器找到椎間孔，并使用鈍頭導(dǎo)絲(0.8 mm)替代。通過影像增強器將鈍錐形閉孔器(TESSYS-FULLSEE 內(nèi)鏡系統(tǒng)，德國STORZ)依附于鈍頭導(dǎo)絲，并將斜面工作套管(外徑8.5 mm，內(nèi)徑7.5 mm)穿過閉孔器。去除閉孔器，把工作通道內(nèi)鏡放入椎管，呈對角放置，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)行小關(guān)節(jié)截骨和神經(jīng)減壓。插入導(dǎo)線(2 mm)并將通道去除，替換成內(nèi)鏡椎體間融合用的工作套管(內(nèi)徑11.1 mm)。通過影像增強器將內(nèi)鏡鉸刀和刮匙置于椎間盤間隙，通過透視引導(dǎo)進行椎間盤間隙和終板準(zhǔn)備，內(nèi)鏡進行可視化檢查。在病人側(cè)髂后上棘取出自體骨，將工作鞘放置在椎間盤間隙前部和對側(cè)區(qū)域，將膨脹式融合器(長22 mm，高9 mm，子彈形)固定于融合器固定桿，并置于椎間盤間隙，內(nèi)鏡檢查椎間盤間隙和硬腦膜腹側(cè)，去除工作鞘，行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，在經(jīng)皮椎弓根螺釘束上給予1%利多卡因，插入Jamshidi針頭，通過影像增強器將K線穿過針孔，將閉孔器(外徑7.5 mm、13.2 mm和15 mm)與K線一同放置，去除工作閉孔器，將錐子和球柄探頭引入，將椎弓根螺釘(直徑6.5 mm，長度45 mm)插入，兩根桿固定于螺釘腹下，擰緊螺絲，取出所有儀器，逐層縫合傷口。(2)B組行斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)：全身麻醉，取側(cè)臥位，通過影像增強器定位、標(biāo)注靶盤間隙，并在其同一水平面上腹部外側(cè)區(qū)域作切口，切口長度5 cm，沿著肌纖維方向解剖腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，鈍性剝離，進入腹膜后間隙，將腹膜內(nèi)容物向前移，腰大肌后縮，將導(dǎo)絲置入靶盤中，通過X射線機確認，順著導(dǎo)絲逐個放置擴張器，在擴張器上放置發(fā)光牽開器并固定于椎體，小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)，在椎體終板準(zhǔn)備充分后暴露軟骨下骨，在同側(cè)髂后上棘經(jīng)皮切口取自體骨便于置入椎弓根螺釘，通過C臂機引導(dǎo)，將裝有自體骨融合器置于椎間盤間隙，放置引流管，依次縫合切口，病人改為俯臥位，常規(guī)無菌覆蓋，后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定同A組操作。

2、術(shù)后處理：B組在24小時內(nèi)拔除引流管，兩組病人均穿戴腰骶部緊身衣，防止劇烈運動，適當(dāng)給予止痛藥。

3、觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪：(1)手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)時間、手術(shù)失血量。(2)觀察椎間盤高度、椎間孔及寬度、腰椎前凸角：在術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后12個月通過X線片測量，椎間盤高度：病人取中立位時，在側(cè)位平片上平均前后椎間盤高度進行測量；椎間孔高度：上椎弓根下緣與下椎弓根上緣之間最大距離；椎間孔寬度：為椎間盤后緣與小關(guān)節(jié)之間最大距離；腰椎前凸角：頭椎上終板與骶骨上終板的夾角。(3)視覺模擬疼痛量表[6](VAS)、Oswestry殘疾指數(shù)[7](ODI)及36項簡明健康調(diào)查量表[8](SF-36)評估。所有病人均于術(shù)后3個月，6個月，12個月來我院復(fù)診，行X線檢查，VAS、ODI和SF-36評估。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.所有病人均獲隨訪，隨訪時間17～29個月，平均隨訪時間(22.56±5.67)個月。

2.兩組手術(shù)情況比較： A組手術(shù)時間短于B組、手術(shù)失血量少于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.兩組椎間盤高度、椎間孔及寬度、腰椎前凸角比較： 兩組術(shù)后3個月及術(shù)后12個月的椎間盤高度、椎間孔高度、椎間孔寬度較組內(nèi)術(shù)前比較均增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組術(shù)后3個月及術(shù)后12個月椎間盤高度、椎間孔高度均高于A組，椎間孔寬度低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后3個月及術(shù)后12個月的腰椎前凸角較組內(nèi)術(shù)前比較、B組術(shù)后3個月及術(shù)后12個月的腰椎前凸角較A組比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組椎間盤高度、椎間孔及寬度、腰椎前凸角比較

3．兩組VAS、ODI及SF-36比較：與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3個月及術(shù)后12個月VAS和ODI評分均降低，SF-36評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)后3個月SF-36評分較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個月兩組VAS和ODI評分及術(shù)后12個月SF-36評分比較無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組VAS、ODI及SF-36比較分)

4．兩組并發(fā)癥比較 ：兩組術(shù)后并3個月和術(shù)后12個月并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；兩組術(shù)后12個月并發(fā)癥發(fā)生率較術(shù)后均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較(例，%)

5.典型病例介紹：相比經(jīng)皮內(nèi)鏡與斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療前(圖1A)，手術(shù)治療1個月和2年后，椎間盤高度、椎間孔高度降低，椎間孔寬度增加(圖1B～C)。此外，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡與斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療后，病人無硬膜撕裂、感染、假體松動及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并且所有病人都不需要進行再次手術(shù)。

A 經(jīng)皮內(nèi)鏡與斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療前影像結(jié)果；B 經(jīng)皮內(nèi)鏡與斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療后1個月影像結(jié)果；C 經(jīng)皮內(nèi)鏡與斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療后2年影像結(jié)果

討論

臨床治療腰椎滑脫癥融合方式呈多樣化，其中斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)是腹膜后入路方式的改良版，能間接性進行減壓，但長期隨訪及高等級證據(jù)不足，對伴有椎間盤膨出或突出椎管和側(cè)隱窩狹窄減壓程度不一[9-11]。對于重度腰椎滑脫病人，斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)需附加后路減壓，無法滿足微創(chuàng)效果。

經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合術(shù)實現(xiàn)了微創(chuàng)、減壓及椎間融合結(jié)合，為癥狀性Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫手術(shù)治療提供了新方向。與斜外側(cè)腰椎椎間融合手術(shù)比較，經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合中內(nèi)鏡工作套管直徑11.1 mm，足以進入腰椎椎間融合操作通道，在高清成像條件下實施鏡下減壓，同時在減壓過程更多地集中在多余椎間盤水平和肥大上關(guān)節(jié)突尖端前后，而不是顱尾方向，切除部分上或下椎弓根及使用內(nèi)鏡機械切除軟組織可增加孔高度，進而縮短了手術(shù)時間，減少手術(shù)失血量。樓超等[12]報道，對于合并腰椎間盤脫出的退行性腰椎滑脫病人，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下切除術(shù)可有效彌補單純斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)間接減壓的不足，達到直接減壓目的，早期臨床療效較好。另有研究報道，對于腰椎間盤突出癥病人，采用內(nèi)鏡下腰椎孔切開術(shù)治療病人椎間孔寬度及椎間孔高度增加均大于斜行腰椎椎間融合治療[13-14]。

本研究結(jié)果表明，兩組病人的病情均有顯著改善，值得關(guān)注的是，與接受斜外側(cè)腰椎椎間融合治療病人比較，接受經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合治療病人術(shù)后SF-36評分升高幅度更大，可能是由于經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合治療醫(yī)源性損傷更小。在經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合治療組中，兩組VAS和ODI評分有更好的改善，但VAS和ODI評分及術(shù)后12個月SF-36評分臨床結(jié)果評估比較，兩組無顯著差異。Lin等[15]研究表明，接受斜外側(cè)腰椎椎間融合治療病人ODI改善33.56分，VAS-B改善4.56分，VAS-L改善6.84分，接受微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合治療病人ODI改善30.27分，VAS-B改善4.68分，VAS-L改善6.48分，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)后效果優(yōu)于斜外側(cè)腰椎椎間融合治療，與本研究結(jié)果相似。與斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)比較，經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合治療可以提供同等的臨床結(jié)果，但醫(yī)源性損傷較小。與同類研究[16-18]比較，本研究并發(fā)癥發(fā)生率在可接受范圍內(nèi)，在經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合治療組中，有7例存在感覺麻木，1例左側(cè)腰大肌無力，在4個月隨訪中觀察到改善，且所有病人均得到骨融合。完全減壓和充分的椎間盤間隙準(zhǔn)備、利用自體骨代替同種異體骨移植以及后路輔助固定是成功實施經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎椎間融合治療的關(guān)鍵因素。

綜上所述，相比斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療，經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎間融合治療外傷性Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫病人更能減少醫(yī)源性損傷，提高術(shù)后生活質(zhì)量。此外，經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎間融合能夠在最小醫(yī)源性損傷和避免全身麻醉的情況下實現(xiàn)固體腰椎椎體間融合，這可能促進高期望病人或伴有疾病的老年病人的康復(fù)。對于有癥狀的輕度腰椎滑脫，經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助腰椎間融合可被視為可接受的手術(shù)選擇。