蘇國(guó)軍 韓瑞璋 李斌

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是主要由冠狀動(dòng)脈硬化所致的一種缺血性心臟病[1]。腦梗死（cerebral infarction，CI）是一種以腦血栓為主的腦部血液供應(yīng)障礙，其發(fā)生可能與腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦供血不足等因素有關(guān)[2]。臨床上常見(jiàn)CI合并CHD的情況，而動(dòng)脈粥樣硬化可能是兩者共同病理基礎(chǔ)[3-4]。既往研究指出，炎癥反應(yīng)參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和發(fā)展過(guò)程[5-6]。五聚素3（pentraxin 3，PTX3）是一種炎性指標(biāo)，主要由斑塊組織中的炎癥細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等細(xì)胞分泌，在判斷動(dòng)脈粥樣硬化程度方面具有一定價(jià)值[7-8]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）主要產(chǎn)生于成熟單核-巨噬細(xì)胞及泡沫細(xì)胞等，可誘導(dǎo)血小板活化因子水解，繼而影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性[9-10]。本研究嘗試對(duì)老年CI合并CHD患者血清PTX3、Lp-PLA2水平與頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的相關(guān)性作一探討，旨在為臨床個(gè)性化治療方案的決策與實(shí)施提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取中國(guó)人民解放軍陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院2017年6月至2020年6月收治的129例老年CI合并CHD患者為研究對(duì)象，其中男82例，女47例；年齡61~76（68.78±5.70）歲；存在頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊72例，穩(wěn)定斑塊36例，無(wú)斑塊21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[11]中急性CI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查確診；（2）經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影檢查證實(shí)為CHD；（3）經(jīng)頸動(dòng)脈超聲檢查證實(shí)有無(wú)斑塊形成，其中穩(wěn)定斑塊主要表現(xiàn)為高回聲、不均質(zhì)回聲，不穩(wěn)定斑塊主要表現(xiàn)為低回聲或不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)；（4）年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝、腎等其他重要臟器病變；（2）合并心肌炎、風(fēng)濕性心臟病或其他器質(zhì)性心臟??；（3）最近14 d服用過(guò)抗生素、激素、抗凝藥物等；（4）存在凝血功能紊亂或活動(dòng)性出血；（5）煙霧病、血管炎或其他原因所致的CI；（6）精神行為異常。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用調(diào)查問(wèn)卷方式收集3組基線資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、高同型半胱氨酸血癥患病情況以及入院時(shí)血壓、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima media thickness，IMT）、血脂指標(biāo)、PTX3、Lp-PLA2等。入院后24 h內(nèi)使用TOHSIBA Aplio 400型頸動(dòng)脈超聲儀器（日本東芝公司）測(cè)量IMT，使用BS-600型全自動(dòng)生化分析儀（邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測(cè)血脂指標(biāo)，使用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（規(guī)格：96人份/盒，批號(hào)：20100314、20100413，上海酶聯(lián)生物科技有限公司）測(cè)定血清PTX3、Lp-PLA2水平。

1.2.2 治療方法 所有患者予以利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、降顱內(nèi)壓、擴(kuò)血管、降脂、降血壓、抗血小板聚集等對(duì)癥處理。使用90 d后改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)估患者預(yù)后，其中mRS評(píng)分＜2分定義為預(yù)后良好，≥2分定義為預(yù)后不良[12]。資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量?jī)蓛杀容^采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。老年CI合并CHD患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影響因素采用多因素logistic回歸分析；PTX3、Lp-PLA2與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析；PTX3、Lp-PLA2及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)老年CI合并CHD患者預(yù)后的效能采用ROC分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較 3組患者IMT及血清PTX3、Lp-PLA2水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），進(jìn)一步作兩兩比較顯示，不穩(wěn)定斑塊組＞穩(wěn)定斑塊組＞無(wú)斑塊組（均P＜0.05）；3組患者其他資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床資料比較

2.2 影響老年CI合并CHD患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的多因素分析 以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3個(gè)因素為自變量、頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性為因變量（0=穩(wěn)定，1=不穩(wěn)定）進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示IMT≥1.55 mm（OR=2.386）、PTX3≥2.78μg/L（OR=2.063）、Lp-PLA2≥52.61μg/L（OR=1.845）是老年CI合并CHD患者頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響老年CI合并CHD患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的多因素分析

2.3 PTX3、Lp-PLA2與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析顯示，血清PTX3、Lp-PLA2水平與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性存在相關(guān)性（rs=0.703、0.651，均P＜0.05），見(jiàn)圖1。

2.4 PTX3、Lp-PLA2及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)老年CI合并CHD患者預(yù)后的效能分析 90 d后預(yù)后不良31例，血清PTX3、Lp-PLA2水平分別為（3.15±0.49）、（72.55±22.05）μg/L；預(yù)后良好98例，血清PTX3、Lp-PLA2水平分別為（2.51±0.67）、（42.72±17.39）μg/L。PTX3、Lp-PLA2及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)老年CI合并CHD患者預(yù)后的AUC分別為0.775、0.819和0.880，見(jiàn)表3和圖2。

圖2 PTX3、Lp-PLA2及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)老年腦梗死合并冠心病患者預(yù)后的ROC曲線

表3 PTX3、Lp-PLA2及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)老年CI合并CHD患者預(yù)后的效能

3 討論

PTX3是一種急性反應(yīng)蛋白，與C反應(yīng)蛋白比較，能準(zhǔn)確地反映動(dòng)脈粥樣硬化病變的局部炎癥[13-14]。曹端華等[15]研究表明，PTX3是影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素，血清PTX3水平越高則斑塊越不穩(wěn)定，與本研究結(jié)果一致。筆者分析原因可能有以下兩個(gè)方面：（1）血清PTX3水平升高可刺激血管內(nèi)皮組織因子表達(dá)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致血管內(nèi)血液高凝，進(jìn)而促使頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；（2）PTX3能促使氧化低密度脂蛋白擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，還能結(jié)合纖維母生長(zhǎng)因子2、生成復(fù)合物等產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，進(jìn)而生成較薄且易破裂的纖維帽斑塊，誘導(dǎo)頸動(dòng)脈斑塊破裂。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，老年CI合并CHD患者血清PTX3水平與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性存在相關(guān)性，這可能與血清PTX3水平異常升高在一定程度上能刺激內(nèi)皮組織因子表達(dá)，升高低密度脂蛋白膽固醇水平，導(dǎo)致血管壁大量脂肪沉積，血管壁彈性被抑制，進(jìn)而誘導(dǎo)血小板聚集有關(guān)[16-17]。最后作ROC曲線分析顯示，當(dāng)血清PTX3水平最佳截?cái)嘀禐?.57μg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)老年CI合并CHD患者預(yù)后的AUC、靈敏度、特異度分別為0.775、0.936、0.612，提示PTX3對(duì)老年CI合并CHD患者預(yù)后不良的早期預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值。

注：PTX3為五聚素3；Lp-PLA2為脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2

Lp-PLA2是一種血管特異性標(biāo)志的炎癥因子，臨床上多用于急性CI和CHD患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的預(yù)測(cè)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，不穩(wěn)定斑塊組血清Lp-PLA2水平較穩(wěn)定斑塊組明顯升高。筆者分析相關(guān)機(jī)制可能是受Lp-PLA2表達(dá)刺激，低密度脂蛋白中氧化卵磷脂成分被分解為游離脂肪酸、溶血卵磷脂，通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)黏附因子、細(xì)胞因子大量產(chǎn)生，繼而增加巨噬細(xì)胞含量，促使攝入氧化型游離脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，繼而在血管內(nèi)膜聚集吸附，從而降低頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性[20]。進(jìn)一步作多因素logistic回歸分析顯示，Lp-PLA2≥52.61μg/L患者發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)是Lp-PLA2＜52.61μg/L患者的1.845倍，這與李鳳等[21]研究結(jié)果存在一定差異，可能與納入對(duì)象及樣本量不同等有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2對(duì)老年CI合并CHD患者預(yù)后不良的早期預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值，這可能是由于隨血清Lp-PLA2水平的增加，頸動(dòng)脈斑塊阻塞顱內(nèi)血管的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高，易導(dǎo)致梗死體積增大，神經(jīng)功能缺損程度加重，從而影響預(yù)后。然而，Lp-PLA2單獨(dú)預(yù)測(cè)老年CI合并CHD患者的預(yù)后存在一定局限性，靈敏度較低。因此，本研究采用PTX3與Lp-PLA2聯(lián)合預(yù)測(cè)老年CI合并CHD患者的預(yù)后，結(jié)果顯示AUC、靈敏度、特異度分別為0.880、0.903、0.827，這提示兩者聯(lián)合檢測(cè)有望成為老年CI合并CHD患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)手段，以指導(dǎo)臨床開(kāi)展個(gè)性化精準(zhǔn)治療，促進(jìn)患者預(yù)后的改善。

綜上所述，老年CI合并CHD患者血清PTX3、Lp-PLA2水平與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)，兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后評(píng)價(jià)有一定的參考價(jià)值。