陳曉颯 嚴(yán)波

新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血，目前已報道有40余種的不同紅細(xì)胞抗原與胎兒或新生兒溶血相關(guān)，其中以ABO血型系統(tǒng)母嬰不合引起溶血最為常見，是引起新生兒高膽紅素血癥和膽紅素腦病的重要原因[1-2]。因此，早期診斷及干預(yù)新生兒ABO溶血病，對減少高膽紅素血癥后遺癥及改善預(yù)后非常重要。但是，目前新生兒ABO溶血病的常用臨床診斷方法靈敏度和特異度均不高，對溶血嚴(yán)重程度的預(yù)測意義不大，且檢測較費時，不利于早期診斷與及時治療。近年來，國內(nèi)外均有小樣本研究發(fā)現(xiàn)碳氧血紅蛋白（carboxyhemoglobin，COHb）對新生兒ABO溶血病的早期輔助診斷、及時干預(yù)和判斷療效有重要價值。本文就COHb在新生兒ABO溶血病診斷治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 新生兒ABO溶血病的常用診斷方法

高膽紅素血癥是新生兒時期的常見疾病，也是新生兒就醫(yī)的主要原因。新生兒ABO溶血病是新生兒高膽紅素血癥的常見病因之一，新生兒早期血清中膽紅素水平嚴(yán)重增高可引起膽紅素腦病或核黃疸，繼而導(dǎo)致聽力喪失、腦性癱瘓、智力發(fā)育異常等后遺癥，最終給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組與中國新生兒膽紅素腦病研究協(xié)作組曾組織多家單位通過多中心流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)國內(nèi)新生兒膽紅素腦病發(fā)生率并不低，約占4.8%[1]。因此，早期診斷和早期治療新生兒ABO溶血病是減少新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)鍵。

目前高膽紅素血癥的診斷采用血清總膽紅素（serum total bilirubin，TBil）測定，臨床可參考TBil水平來評估新生兒黃疸風(fēng)險及指導(dǎo)治療。經(jīng)皮膽紅素水平（transcutaneous bilirubin，TCB）測定也是臨床上檢測高膽紅素血癥的常用方法，此方法為無創(chuàng)性檢測，可避免有創(chuàng)血管穿刺，也可動態(tài)觀察膽紅素水平變化。理論上TBil與TCB水平應(yīng)一致，但受皮膚色素及光療等因素影響，兩者測量值在臨床中往往不完全一致[3]。

除臨床表現(xiàn)和高膽紅素血癥診斷外，目前用來診斷新生兒ABO溶血病的實驗室指標(biāo)主要包括母嬰ABO血型不合、母親血型IgG抗體陽性以及嬰兒紅細(xì)胞釋放試驗單項陽性或游離抗體陽性加改良直接Coombs試驗陽性[4]。但有研究發(fā)現(xiàn)，改良直接Coombs試驗陽性對新生兒ABO溶血病的治療預(yù)測價值較低，僅有約9%需要換血治療，13.5%～23%可能需要光療[5-6]。但新生兒ABO溶血病所致的嚴(yán)重高膽紅素血癥可遺留無法治愈的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，需早期診斷及干預(yù)。上述檢查方法復(fù)雜并且采血量較大、檢測較費時，對判斷溶血嚴(yán)重程度的意義有限，不宜作為早期篩查指標(biāo)。近年來，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)在未得到血清免疫學(xué)結(jié)果時，COHb可作為新生兒ABO溶血病的早期篩查指標(biāo)[7-8]。

2 COHb代謝

COHb是由一氧化碳（carbon monoxide，CO）與血紅蛋白結(jié)合而成。人類內(nèi)源性CO的產(chǎn)生主要有兩條途徑：（1）由還原型輔酶Ⅱ（reduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH）微粒體脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生，目前機制尚不清楚；（2）由NADPH和細(xì)胞色素P450的血紅素加氧酸（heme oxygenate，HO）的催化分解作用產(chǎn)生。大部分內(nèi)源性CO主要來源于第二條途徑，絕大部分CO由肺臟排出體外，少部分CO與血紅蛋白結(jié)合形成COHb存在于人體內(nèi)。正常狀態(tài)下，機體內(nèi)75%的CO來源于循環(huán)中紅細(xì)胞代謝，新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞破壞后，在血紅蛋白氧化還原成膽紅素Ⅸa的過程中，可同時產(chǎn)生內(nèi)源性CO。血液中的CO轉(zhuǎn)變?yōu)镃OHb后，經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)運至肺部，再進(jìn)行氣體交換，最終隨呼吸排出體外[8-9]。正常情況下，機體內(nèi)大約0.4%～0.7%的血紅蛋白與CO可結(jié)合成COHb。研究發(fā)現(xiàn)，健康新生兒出生1周后的COHb水平較成人高，其中出生后1～2 d最高[8]。人體內(nèi)HO的分布十分廣泛，因此CO的產(chǎn)生部位也可能十分廣泛，包括肝臟、脾、腦和紅細(xì)胞生成系統(tǒng)等[10-11]。內(nèi)源性CO生成的影響因素很多，包括藥物、性激素及海拔、吸煙等各種因素[11]。人腦內(nèi)有豐富的HO，研究發(fā)現(xiàn)新生兒缺血缺氧性腦病患兒內(nèi)源性CO水平增高，可能對腦血管有影響，但作用機制還不非常清楚，需進(jìn)一步探討[12]。血液COHb測定方法包括CO-血氧分析法、氣相色譜法、分光光度計法和呼出氣法等。目前大多數(shù)實驗室采用CO-血氧分析儀測定血液COHb，CO-血氧分析儀是一種多波長分光光度計,可測定與臨床有關(guān)的血紅蛋白衍生物。該法具有操作簡便快速的優(yōu)點,目前國內(nèi)應(yīng)用也較普遍。呼出氣法CO測定也是一種簡便實用的無創(chuàng)檢測法[11]。

3 COHb在新生兒ABO溶血病中應(yīng)用

新生兒ABO溶血病起病早、進(jìn)展快，短期內(nèi)可導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞從而引起間接膽紅素升高。因此，早期發(fā)現(xiàn)新生兒時期高膽紅素血癥對于及時診斷和治療新生兒ABO溶血病具有十分重要的意義。Tidmarsh等[13]發(fā)現(xiàn)血紅素在形成膽紅素的過程中會釋放出CO，測定呼出氣中CO的含量能夠反映患兒體內(nèi)膽紅素生成的速度，可用于指導(dǎo)溶血病患兒治療及判斷預(yù)后[13]。2014年國內(nèi)《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》中提到，必要時檢測血液中COHb水平可替代測定呼出氣CO含量，作為膽紅素生成情況的參考[3]。

目前，國內(nèi)外均有一些研究證實新生兒溶血病患兒體內(nèi)的COHb可異常表達(dá)，提示COHb水平升高是導(dǎo)致新生兒核黃疸、膽紅素腦病等不良預(yù)后的重要因素。Lozar-krivec等[14]通過86例的單中心小樣本研究證實了COHb與新生兒溶血的相關(guān)性,認(rèn)為COHb是衡量膽紅素生成的敏感指標(biāo)之一，可作為評估溶血的一項有力參數(shù)。早在上世紀(jì)80年代，國外已有學(xué)者開始探索內(nèi)源性CO是否能夠衡量體內(nèi)膽紅素產(chǎn)生水平。近年來，Schutzman等[15-17]研究認(rèn)為內(nèi)源性CO可衡量新生兒體內(nèi)的膽紅素產(chǎn)量，與其他指標(biāo)比較，可更早期地識別快速進(jìn)展的高膽紅素血癥的新生兒。國內(nèi)研究同樣發(fā)現(xiàn)，COHb是輔助診斷新生兒ABO溶血病的敏感指標(biāo)，若結(jié)合網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte，Ret）和血色素，對該病的早期診斷、及時干預(yù)和判斷療效等方面參考價值更高[7-18]。楊愛娟等[19]通過800余例高膽紅素血癥新生兒的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，非ABO溶血病的新生兒在出生3 d后COHb水平有明顯下降；通過ROC曲線還發(fā)現(xiàn)，單獨采用COHb來診斷新生兒ABO溶血病，若以COHb≥1.4%為標(biāo)準(zhǔn)作為陽性的診斷指標(biāo)，其靈敏度為55.82%，特異度為72.81%，若聯(lián)合Ret，則COHb診斷ABO溶血病的靈敏度為26.46%，但特異度可高達(dá)93.78%，也有研究提示COHb有助于高膽紅素血癥原因的鑒別。田亞慧等[20]發(fā)現(xiàn)，新生兒ABO溶血病患兒體內(nèi)COHb水平較非溶血性黃疸患兒高，且COHb與膽紅素的上升速度呈正相關(guān)，提示COHb水平的測定可有效預(yù)測新生兒溶血性黃疸的程度。

新生兒ABO溶血病患兒膽紅素水平在短期內(nèi)可明顯增高，應(yīng)早期采取措施積極治療。臨床上治療新生兒ABO溶血病的一項重要治療措施就是大劑量靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG），因為大劑量IVIG可封閉單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的Fc受體，使致敏的紅細(xì)胞不能破壞或延遲破壞，從而減輕溶血程度，降低血清膽紅素水平。對新生兒嚴(yán)重溶血病患兒應(yīng)盡早使用大劑量IVIG進(jìn)行干預(yù)，可減少膽紅素腦病的發(fā)病率及降低換血概率。近年來有研究提示新生兒體內(nèi)COHb水平的動態(tài)監(jiān)測有助于治療效果的判定。國內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用大劑量IVIG治療后，新生兒ABO溶血病患兒機體的C0Hb水平顯著下降，從而證實了IVIG療效可靠[21-22]。

4 展望

除新生兒ABO溶血病外，人體內(nèi)COHb水平與血液病（貧血、溶血等）、危重癥（多器官衰竭等）、感染（膿毒性休克、腹膜炎、呼吸道感染等）等多種疾病相關(guān)[11]。多種疾病狀態(tài)下，機體CO合成水平增加可能是機體的適應(yīng)性反應(yīng)[23]。目前，COHb并不是診斷新生兒ABO溶血病的特異性指標(biāo)，但鑒于其檢測快捷的特點，多數(shù)研究認(rèn)為COHb水平既可作為新生兒ABO溶血病的早期篩查指標(biāo)，又可作為判斷溶血嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。然而近年來，國內(nèi)外關(guān)于COHb的高質(zhì)量研究較少，缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)，加之國內(nèi)臨床醫(yī)師對其重視程度較低，且目前對于診斷新生兒溶血病尚無統(tǒng)一具體的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致對于C0Hb的臨床研究仍有諸多未知。

綜上所述，COHb與新生兒ABO溶血病的關(guān)系密切，可作為早期診斷、鑒別診斷及療效、預(yù)后判斷的重要參考指標(biāo)，但由于新生兒ABO溶血病的影響因素較多，且國內(nèi)外尚無系統(tǒng)性多中心大樣本的研究,亦尚未在國內(nèi)臨床常規(guī)實施檢測,因此還需更多的可行性研究結(jié)果來證實COHb在新生兒ABO溶血病中應(yīng)用的可靠性。