劉 衛(wèi)，唐為永

（阜寧縣中醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224400）

股骨頸骨折多發(fā)生于中老年群體，即股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，尤其以女性最為常見[1]。隨著人口老齡化的增長，其發(fā)病率日益增長，逐漸成為影響較為嚴(yán)重的社會健康問題之一[2]。老年多伴骨質(zhì)疏松，其股骨頸骨折多數(shù)為因低能量創(chuàng)傷所致；而中年股骨頸骨折多數(shù)由車禍、高空墜落等高能量創(chuàng)傷所致[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，85%左右的股骨頸骨折若得不到早期有效治療，會造成較高的致殘率和致死率[5]。目前臨床針對股骨頸骨折多采取手術(shù)治療，包括：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）等，但由于股骨頸解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，中年股骨頸骨折患者并不適宜采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。臨床上對股骨頸骨折治療的問題主要是其存在一系列術(shù)后并發(fā)癥，如髖內(nèi)翻、下肢靜脈栓塞、內(nèi)固定松動等，導(dǎo)致患者預(yù)后效果較差，這種類型骨折的治療已成為臨床研究重點[6]。臨床上尚未統(tǒng)一股骨頸骨折的手術(shù)治療方式，鑒于此，本研究通過比較空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板與PFNA治療股骨頸骨折臨床療效，為患者尋找合理的治療方案提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年5月阜寧縣中醫(yī)院收治的50例股骨頸骨折患者并將其均分為觀察組和對照組（分組方法：隨機(jī)數(shù)字表法），各25例。觀察組患者中男性10例，女性15例，年齡61～78歲，平均年齡（68.15±6.65）歲；骨折發(fā)生原因：車禍傷8例，高空墜落傷3例，跌倒傷14例；股骨頸骨折分型（Garden分型）情況：Ⅰ型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例。對照組患者中男性8例，女性17例，年齡61～80歲，平均年齡（68.78±7.08）歲；骨折發(fā)生原因：車禍傷7例，高空墜落傷5例，跌倒傷13例；Garden分型情況：Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型7例。兩組患者的基線資料經(jīng)對比差異未存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），存在同質(zhì)性，可展開研究比較。所有患者和家屬均對本試驗知情且簽署了知情同意書。本試驗經(jīng)阜寧縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批允準(zhǔn)展開。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折者；②年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他病理性骨折；②伴精神障礙、認(rèn)知障礙；③伴內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、免疫缺陷類疾病等嚴(yán)重影響患者骨折愈合的疾?。虎馨閲?yán)重臟器功能不全。

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者均進(jìn)行抗感染、抗脫水治療等，并行脛骨結(jié)節(jié)牽引閉合復(fù)位或皮膚牽引。

對照組患者采用空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定術(shù)治療股骨頸骨折?；颊呓邮苋砺樽恚w位為仰臥位，稍墊高臀部，于髂前上棘下向遠(yuǎn)延伸3 cm位置做一長5～8 cm縱形切口，將皮下組織進(jìn)行鈍性分離，逐層切開；闊筋膜張肌和縫匠肌之間為進(jìn)入通道，同時注重股外側(cè)皮神經(jīng)的保護(hù)，在闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)切開深筋膜，經(jīng)臀中肌和間股直肌間隙到達(dá)關(guān)節(jié)囊，T形切開關(guān)節(jié)囊，找到旋股外側(cè)動脈分支進(jìn)行結(jié)扎，在股骨頸內(nèi)外側(cè)分別放置1個Hoffman拉鉤；清除關(guān)節(jié)內(nèi)殘留的淤血及血腫，并充分暴露骨折斷端；直視角度下經(jīng)牽引、內(nèi)旋、外展使骨折斷端解剖復(fù)位，以股骨頸交界處置入2枚克氏針進(jìn)行臨時固定；在C型臂X線機(jī)透視下，自股骨大粗隆下方經(jīng)皮置入3枚導(dǎo)針，經(jīng)皮置入空心釘后，外旋、外展患側(cè)髖關(guān)節(jié)，顯露股骨內(nèi)側(cè)，采用1/3管形鋼板或重建鋼板置于縫匠肌與前側(cè)闊筋膜張肌之間的間隙入路采取固定；固定完成后，沖洗傷口并逐層縫合切口，放置引流管。

觀察組患者采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折。給予患者全身麻醉，取仰臥位，墊高臀部15°，如骨折復(fù)位不滿意，取股骨近端切3～5 cm縱行切口，術(shù)中通過小切口輔助復(fù)位；在C型臂X線機(jī)透視下，暴露股骨近端及股骨大轉(zhuǎn)子，經(jīng)臀中肌前分離進(jìn)入，于大轉(zhuǎn)子頂點前1/3處進(jìn)入導(dǎo)針并推向股骨遠(yuǎn)端，透視獲取滿意的骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置；依次切開闊筋膜和臀中肌，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓、插入PFNA主釘，股骨頸內(nèi)插入導(dǎo)針，打入適合螺旋刀片，保障頂尖距在2.5cm以內(nèi)，并鎖定螺旋刀片；采用髓內(nèi)系統(tǒng)導(dǎo)向器鎖定遠(yuǎn)端螺釘，將主釘尾部螺帽固定；固定完成后處理同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)。觀察兩組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間、骨折愈合時間。②髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用髖關(guān)節(jié)Harris評分[7]評估患者髖關(guān)節(jié)功能，該評分包括髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、畸形、活動度方面的評價，滿分100分?！?0分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為尚可；＜70分為差。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。③疼痛情況。通過疼痛視覺模擬評分（VAS）[8]評價并記錄患者不同程度的疼痛情況：0分表示無痛；1～2分表示輕微疼痛；3～4分表示疼痛不明顯；5～6分表示疼痛明顯；7～9分表示疼痛嚴(yán)重；10分表示劇烈疼痛。④術(shù)后并發(fā)癥。觀察患者術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻、骨折不愈合、股骨頭缺血壞死、下肢靜脈栓塞、內(nèi)固定失敗的情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件處理本試驗數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗，若理論頻數(shù)＜5，需采用校正χ2檢驗。統(tǒng)計學(xué)結(jié)果若P＜0.05說明差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者的切口長度、術(shù)中出血量小于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、住院時間及骨折愈合時間均短于對照組，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（ ）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（ ）

組別 例數(shù) 切口長度（cm） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后下床時間（h） 住院時間（d） 骨折愈合時間（周）觀察組 25 4.23±1.35 57.45±6.51 193.15±22.65 37.47±7.62 13.25±6.35 12.25±2.65對照組 25 7.65±2.13 65.32±6.42 216.38±25.94 42.58±8.24 18.46±8.55 15.58±3.57 t值 -6.781 -4.303 -3.372 -2.277 -2.446 -3.745 P值 0.000 0.000 0.001 0.027 0.018 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能情況比較 觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（88.00%）高于對照組（64.00%），差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者Harris評分、VAS評分情況比較 兩組患者術(shù)前VAS、Harris評分比較差異均不存在統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者術(shù)后6個月VAS評分均呈降低趨勢，Harris評分均呈升高趨勢，且觀察組患者術(shù)后6個月VAS評分低于對照組，Harris評分高于對照組，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Harris評分、VAS評分情況比較（分， ）

表3 兩組患者Harris評分、VAS評分情況比較（分， ）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。VAS評分：視覺模擬疼痛評分；Harris評分：髖關(guān)節(jié)功能評分。

Harris評分術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月觀察組 9.05±0.83 0.98±0.26a 45.36±6.58 92.85±7.36a對照組 9.02±0.79 1.88±0.35a 44.53±6.12 83.24±6.89a t值 0.131 -10.321 0.462 4.766 P值 0.896 0.000 0.646 0.000組別 VAS評分

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對照組（32.00%），差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨頸骨折是臨床骨科中最為常見的骨折類型之一，好發(fā)于中老年女性，主要與骨折疏松、骨質(zhì)變脆有關(guān)[9-10]。由于股骨頸骨折的移位相對較大，多需手術(shù)治療[11]。據(jù)研究表明，老年股骨頸骨折易發(fā)生骨折不愈合，而中年股骨頸骨折易發(fā)生股骨頭壞死[12]。單純空心釘固定穩(wěn)定型較差，容易造成股骨頸斷端因剪切力而滑移，出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的結(jié)果。目前臨床對股骨頸骨折常采取的手術(shù)方式有空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)、PFNA內(nèi)固定術(shù)等?？招尼敿觾?nèi)側(cè)支撐鋼板固定的優(yōu)點為創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快，在保護(hù)股骨頭血供的情況下可有效提供良好的支撐固定等。但其具有一定的局限性，對復(fù)雜骨折的固定不牢固，復(fù)位不佳，術(shù)后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，PFNA內(nèi)固定治療股骨頸骨折能一定程度提高手術(shù)成功率，且操作較簡單、手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少、手術(shù)切口較小，可以減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，有效促進(jìn)骨折愈合[13-15]。PFNA的優(yōu)點有：股骨近端抗旋轉(zhuǎn)內(nèi)釘材質(zhì)是鈦鋁合金，組織相容性好，增加了螺旋刀片接觸面積，提高了其周圍松質(zhì)骨的密度，有效保存骨量；螺釘鎖定后不會再旋轉(zhuǎn)，能使骨折間隙復(fù)位，其抗旋轉(zhuǎn)、抗內(nèi)翻能力強(qiáng)，可承受較大剪切力，固定穩(wěn)定性好，可以減少骨折畸形愈合及不愈合等情況。

本研究采取空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板與PFNA分別治療股骨頸骨折，結(jié)果顯示，觀察組患者諸項臨床指標(biāo)均優(yōu)于對照組，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況強(qiáng)于對照組，術(shù)后VAS評分低于對照組，Harris評分高于對照組，提示PFNA治療股骨頸骨折手術(shù)能夠有效緩解患者疼痛，可以幫助術(shù)后患者盡早展開功能鍛煉，便于其髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)，促進(jìn)骨折愈合。此外，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于照組，觀察組未出現(xiàn)1例骨折不愈合、股骨頭缺血壞死、下肢靜脈栓塞及內(nèi)固定失敗，說明PFNA治療股骨頸骨折能夠加快骨折愈合速度，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，內(nèi)固定穩(wěn)定可靠。

綜上所述，PFNA較空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療股骨頸骨折臨床療效更為顯著，可有效緩解患者疼痛，促進(jìn)骨折愈合、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具備一定骨科臨床應(yīng)用價值。