龐繼凱

（桂林市口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科，廣西桂林 541001）

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)模式已由純生物模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式，人們對(duì)臨床修復(fù)及改善牙齒功能提出了更高的要求與標(biāo)準(zhǔn)?？谇恍迯?fù)是通過(guò)針對(duì)性的人工方式及相應(yīng)裝置幫助患者恢復(fù)牙齒與其附屬組織的缺損狀況。纖維樁有著良好的機(jī)械性能及突出的生物相容性與美觀性，但傳統(tǒng)纖維樁形態(tài)固定，在進(jìn)行年輕恒牙治療時(shí)，纖維樁難以適配根管形態(tài)，且修復(fù)后的脫落風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于保證修復(fù)成功率[1]?？伤芾w維樁支持個(gè)體化定制，不僅能與各種根管解剖形態(tài)相適應(yīng)，還能在一定范圍內(nèi)對(duì)方向和角度進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)到不同情況患牙的修復(fù)目標(biāo)?？伤芾w維樁有著鑄造金屬樁核系統(tǒng)，能改變形態(tài)，并具備較好的抗折、黏接性能，有助于二次修復(fù)。另外，其體現(xiàn)了微創(chuàng)性特征，不需要開(kāi)展過(guò)多的樁道預(yù)備，根管形態(tài)和修剪成形相適應(yīng)，控制牙體組織損失，增強(qiáng)修復(fù)體整體的抗折性能[2]。本文現(xiàn)綜述口腔修復(fù)領(lǐng)域可塑纖維樁的臨床應(yīng)用新進(jìn)展。

1 可塑纖維樁的應(yīng)用性能研究

1.1 可塑纖維樁的彎曲強(qiáng)度 彎曲強(qiáng)度是評(píng)估纖維樁強(qiáng)度性能的參考指標(biāo)之一，特別是模擬口腔冷熱循環(huán)后，評(píng)價(jià)纖維樁的彎曲強(qiáng)度有著重要意義。國(guó)外研究針對(duì)6種不同品牌纖維樁的彎曲強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)試，并分析通過(guò)5 ℃/55 ℃冷熱循環(huán)1萬(wàn)多次后的強(qiáng)度情況，其參照標(biāo)準(zhǔn)基于EverStick可塑纖維樁的測(cè)試強(qiáng)度研究。該研究顯示，未經(jīng)冷熱循環(huán)的可塑纖維樁具有最顯著的彎曲強(qiáng)度，其主要在于可塑纖維樁聚合物基質(zhì)中具有鏈?zhǔn)骄奂谆┧峒字欣谶M(jìn)一步提高其彎曲強(qiáng)度[3-4]。在冷熱循環(huán)后，各組纖維樁彎曲強(qiáng)度呈現(xiàn)一定程度的降低趨勢(shì)。通過(guò)電子顯微鏡監(jiān)測(cè)纖維樁橫斷面顯示，其他各組纖維樁樹(shù)脂基質(zhì)和增強(qiáng)纖維中有著程度不一的空隙，但可塑纖維樁幾乎未見(jiàn)孔隙，反映出較好的穩(wěn)定性。

1.2 可塑纖維樁的抗折強(qiáng)度 整體抗折強(qiáng)度能夠部分體現(xiàn)修復(fù)體于口腔中發(fā)揮咀嚼功能后的遠(yuǎn)期效果，抗折強(qiáng)度越高，反映修復(fù)體可承受的應(yīng)力越強(qiáng)，從力學(xué)角度來(lái)看，遠(yuǎn)期修復(fù)的療效越好。體外基礎(chǔ)試驗(yàn)所采取的測(cè)試手段主要是對(duì)修復(fù)體的整體抗折強(qiáng)度、疲勞強(qiáng)度及疲勞后的抗折強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，以反映修復(fù)體可能的遠(yuǎn)期預(yù)后。有報(bào)道提示，對(duì)比常規(guī)纖維樁，可塑纖維樁的抗折程度與其比較接近，雖然可塑纖維樁強(qiáng)度低于鑄造樁，但仍能較好地滿(mǎn)足臨床需要[5]。在一項(xiàng)臨床研究中，分析了通過(guò)金屬鑄造樁修復(fù)TenaxFiber White纖維樁、EverStick可塑纖維樁及離體牙后的影響與效果。該研究基于微創(chuàng)方面進(jìn)行考量，盡可能留存其余牙體抗力，為此將樁伸至根管中7 mm；同時(shí)通過(guò)對(duì)牙冠的缺損進(jìn)行模擬，保留釉牙骨質(zhì)界上側(cè)2 mm牙體組織，大概在上皮附著之上仍有高1 mm的牙體組織，也就是可生成最大高度達(dá)到1 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。于釉牙骨質(zhì)界下1 mm位置為牙體包埋處，對(duì)無(wú)異常的牙槽骨位置進(jìn)行模擬。經(jīng)力學(xué)測(cè)試顯示，其抗折強(qiáng)度中位值均高于2 kN，能夠適應(yīng)正常咬合的需要[6]。由此推測(cè)，處于臨床相應(yīng)條件中，盡可能減少樁道深度的預(yù)備，進(jìn)一步提高患牙的抗折作用。力學(xué)測(cè)試結(jié)果顯示，對(duì)于強(qiáng)度相較更低的可塑纖維樁，在進(jìn)行離體牙修復(fù)時(shí)，其可呈現(xiàn)較優(yōu)的整體抗折程度，分析其原因可能在于：首先，于離體牙修復(fù)期間，其表層樹(shù)脂丟失率較低，能夠良好發(fā)揮其可塑纖維樁性能；另外，其表面存在聚甲基丙烯酸甲酯，若樹(shù)脂黏接劑的溶解度參數(shù)無(wú)明顯差距，在進(jìn)行黏接時(shí)可滲入到聚甲基丙烯酸甲酯結(jié)構(gòu)，當(dāng)黏接劑聚合后二者發(fā)生嵌合，有助于更好地加強(qiáng)修復(fù)體整體抗折能力。

1.3 可塑纖維樁的黏接強(qiáng)度 纖維樁黏接性能會(huì)對(duì)其和根管壁、樹(shù)脂核之間的固位造成一定影響，纖維樁表面改善、纖維樁種類(lèi)等已逐步發(fā)展為關(guān)注熱點(diǎn)。有分析認(rèn)為，與僅在堆塑樹(shù)脂核后光照固化組相比較，玻璃纖維樁經(jīng)過(guò)涂布雙固化樹(shù)脂黏接劑時(shí)，同時(shí)予以固化燈光照后的黏接強(qiáng)度更高，而石英纖維樁是否對(duì)黏接劑進(jìn)行光照固化不會(huì)對(duì)黏接強(qiáng)度帶來(lái)明顯的影響，這主要是由于石英纖維樁具備較好的光傳導(dǎo)性[7-9]。臨床采用玻璃纖維樁包括可塑纖維樁修復(fù)時(shí)，如果應(yīng)用雙固化樹(shù)脂黏接劑，需要注意相關(guān)操作，以提高其黏接強(qiáng)度。雖然同為玻璃纖維樁，但種類(lèi)的差異也會(huì)顯著影響?zhàn)そ有阅堋Ａ硪环矫?，?duì)比半透明的玻璃纖維樁，不透明的粘固牢度更為突出，且其粘固牢度接近于可塑纖維樁，為此纖維樁的材料及結(jié)構(gòu)不一致，其黏接固定情況也有所不同。經(jīng)試驗(yàn)顯示，采用雙固化樹(shù)脂黏接劑對(duì)玻璃纖維樁進(jìn)行涂抹，借助固化燈光照，其黏接固定情況比堆塑樹(shù)脂核后更高。在選取纖維樁時(shí)，由于纖維樁種類(lèi)存在限制，針對(duì)常規(guī)預(yù)成纖維樁可利用纖維樁表面干預(yù)形式強(qiáng)化纖維樁的黏接固定牢度[10]。

2 可塑纖維樁的臨床應(yīng)用研究

可塑纖維樁的表面樹(shù)脂具有未固化的特殊性，因此在操作期間應(yīng)注重避光，防止表面污染，因此規(guī)范化的醫(yī)護(hù)合作顯得尤為重要。相關(guān)研究提出了護(hù)理配合在操作過(guò)程中的重要作用，通過(guò)全方位地有效把握可塑纖維樁在臨床運(yùn)用中的一系列流程和細(xì)節(jié)，以保障獲得可靠的遠(yuǎn)期效果；另外已有部分研究已逐步將可塑纖維樁應(yīng)用至樁核修復(fù)中，進(jìn)一步延伸了可塑纖維在口腔修復(fù)領(lǐng)域中的運(yùn)用范圍[11-12]。

EverStick可塑纖維為纖維增強(qiáng)復(fù)合樹(shù)脂材料，具有顯著強(qiáng)度，不僅有良好的物理機(jī)械性能，還具備一定的可塑性。臨床通過(guò)塑性纖維樹(shù)脂材料于根管內(nèi)成型，固化后可以產(chǎn)生和根管形態(tài)相貼合的外形，經(jīng)過(guò)黏接后樹(shù)脂層薄且均勻，并有利于控制和減少界面內(nèi)聚破壞[13]。胡靜等[14]分析了該可塑纖維樁在扁形根管樁核冠中的修復(fù)效果，如多數(shù)下頜第二前磨牙于根中1/3和根頸1/ 3交界部位呈顯著縮小成管狀態(tài)，頸橫解剖面觀髓室多呈長(zhǎng)度較大的橢圓形，近遠(yuǎn)中徑低于頰舌徑。而其髓腔的結(jié)構(gòu)特征也反映了其根管冠方多屬于扁根。研究發(fā)現(xiàn)，在行可塑纖維樁失敗案例中，仍會(huì)出現(xiàn)纖維樁斷裂的狀況，進(jìn)一步推測(cè)其與預(yù)成纖維樁對(duì)比，物理機(jī)械性能不高。但可塑性保障了其進(jìn)行固化后能夠產(chǎn)生與變異根管相適應(yīng)的外形。另外，聚甲基丙烯酸甲酯經(jīng)黏接劑干預(yù)后，能夠溶解部分，并生成微觀形態(tài)，其外層較為粗糙，加之與黏接劑的化學(xué)性黏接，能夠提高其黏接固位效果。其次，與成品纖維樁組相較，可塑纖維樁組的1年修復(fù)成功率更高。也有報(bào)道認(rèn)為可塑纖維增強(qiáng)樹(shù)脂強(qiáng)度不理想，其長(zhǎng)時(shí)間的成功率還待臨床進(jìn)一步證實(shí)。在該研究中，經(jīng)術(shù)后半年及1年觀察，預(yù)成纖維樁與可塑纖維樁成功修復(fù)情況無(wú)較大差異，而在術(shù)后2年預(yù)成纖維樁核冠的成功率低于可塑纖維樁核冠。這提示了在2年隨訪期中，對(duì)于扁形根管來(lái)說(shuō)，可塑纖維樁在修復(fù)上更具有優(yōu)勢(shì)。另外，對(duì)比當(dāng)前的相關(guān)研究，預(yù)成纖維樁核冠的2年隨訪修復(fù)成功率相對(duì)偏低，或許是因?yàn)樗脒x的研究樣本為扁形根管，相對(duì)會(huì)下降成功率。劉夢(mèng)娜等[15]提出，傳統(tǒng)金屬樁有著較多弊端，若口腔中長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕狀態(tài)，則會(huì)加大金屬鑄造樁核腐蝕風(fēng)險(xiǎn)，從而造成牙根折斷，并會(huì)引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)操作流程較為復(fù)雜，限制了此方法的應(yīng)用范圍及發(fā)展空間，對(duì)比纖維樁技術(shù)，各項(xiàng)指標(biāo)都較為不良，已逐步被淘汰?？伤芾w維樁技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)先修剪，提前進(jìn)行根管內(nèi)塑形固化，促進(jìn)制作成型的纖維樁與根管形態(tài)相適應(yīng)，同時(shí)其質(zhì)地彈性良好，有助于均勻迅速分散傳導(dǎo)地外力，在外部影響下根尖較好，具有一定程度的抗疲勞性。但預(yù)成纖維樁的效果更為理想，且纖維樁的彈性與強(qiáng)度更良好，在修復(fù)時(shí)促使其與機(jī)體組織高度相貼合，且顏色也可以與患者牙齒的顏色更為貼合。

李寧等[16]將離體前磨牙30顆分為3組，各組均為10顆，其中可塑纖維樁核冠為A組、鑄造樁核冠為B組、預(yù)成纖維樁核冠為C組，根管治療及全冠修復(fù)后實(shí)施240 000次循環(huán)加載實(shí)驗(yàn)與5 000次冷熱循環(huán)，對(duì)樣本給予靜態(tài)加載到產(chǎn)生折裂，評(píng)估樣本折裂時(shí)的折裂深度以及最大載荷。研究發(fā)現(xiàn)除B組之外，3個(gè)樣本發(fā)生難以再修復(fù)性折裂，其他樣本均出現(xiàn)可再修復(fù)性折裂；另外A、C組和B組的折裂模式、折裂深度與最大載荷相比有明顯差異，A、C 組之間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)可塑纖維樁的抗折性能有助于改善前磨牙鄰面大范圍缺損，同時(shí)對(duì)比鑄造樁核冠，其折裂模式更良好。

前牙根管粗大，因諸多因素而造成的根管發(fā)育未完成所產(chǎn)生的牙髓壞死也會(huì)出現(xiàn)喇叭口根管，根管欠缺優(yōu)秀抗力，進(jìn)一步增加了修復(fù)難度。王文潔[17]的研究發(fā)現(xiàn)，相較于成品纖維樁組，可塑纖維樁組的1年修復(fù)成功率較高。同時(shí)有報(bào)道證明可塑纖維增強(qiáng)樹(shù)脂缺乏較好強(qiáng)度，其長(zhǎng)期成功率仍待驗(yàn)證。相關(guān)報(bào)道提出，年輕恒牙經(jīng)氫氧化鈣作用后具有根頸處折斷風(fēng)險(xiǎn)，可能是由于年輕恒牙根頸部牙體組織處于薄弱狀態(tài)，且氫氧化鈣作用于牙本質(zhì)中，從而促進(jìn)膠原變性。付夢(mèng)辰等[18]對(duì)45顆離體年輕恒前磨牙進(jìn)行分析 , 經(jīng)試驗(yàn)后推測(cè)在置入可塑纖維樁后，由于其外形可適應(yīng)年輕恒牙漏斗狀的根頸部與粗大根管，促使應(yīng)力能夠順著纖維樁均勻分散到牙根，預(yù)防應(yīng)力集中至薄弱的根頸處，繼而防止牙根在折斷后發(fā)生不利于二次修復(fù)的折斷模式。其次，因在治療時(shí)患兒年齡較小，多需在18周歲后接受正式修復(fù)。若年輕恒牙經(jīng)可塑纖維樁修復(fù)后需拆除再次修復(fù)時(shí)，與金屬樁拆除相比，臨床拆除可塑纖維樁更為便捷，且不易導(dǎo)致拆除期間出現(xiàn)醫(yī)源性根折，減少了再次治療修復(fù)的機(jī)率。此外在該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，年輕恒牙經(jīng)氫氧化鈣中期與長(zhǎng)期（≥1個(gè)月）作用后，可降低牙根折裂強(qiáng)度；針對(duì)氫氧化鈣需長(zhǎng)期（≥半年）作用的年輕恒牙，將可塑纖維樁置入后可在一定程度上提高牙根的抗折裂強(qiáng)度 ；同時(shí)預(yù)防發(fā)生不利于再次修復(fù)的折裂模式，進(jìn)一步增加了年輕恒牙經(jīng)氫氧化鈣作用后的抗折能力；但年輕恒牙經(jīng)氫氧化鈣僅中期（1～3個(gè)月）作用后，雖然可塑纖維樁置入沒(méi)能強(qiáng)化牙根的折裂強(qiáng)度，但有助于預(yù)防不利于再修復(fù)的折裂模式發(fā)生，同時(shí)會(huì)提升年輕恒牙經(jīng)氫氧化鈣作用后的抗折能力。為此，在臨床病例中，若出現(xiàn)需經(jīng)氫氧化鈣中長(zhǎng)期作用于年輕恒牙根管的狀況，譬如較為嚴(yán)重的慢性根尖周炎根管封藥、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)等，則應(yīng)引起高度重視，在進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)后可考慮可塑纖維樁置入根管內(nèi)，增強(qiáng)牙根抗折性能，并防止不可修復(fù)性根折的出現(xiàn)，以免年輕恒牙早失。

錢(qián)玉梅等[19]經(jīng)試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，EverStick纖維樁與鈷鉻合金及金合金樁核相較，其對(duì)于唇向傾斜的上頜中切牙改向修復(fù)，具有更為良好的抗折裂強(qiáng)度、折裂模式，在進(jìn)行修復(fù)時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況考慮采用 EverStick纖維樁，以預(yù)防出現(xiàn)不可修復(fù)性根折的情況，同時(shí)需防止形成較大的改向角度，以避免折斷牙根。郝海鵬等[20]認(rèn)為漏斗狀根管的前牙經(jīng)可塑性纖維樁治療，可取得一定的抗折強(qiáng)度，同時(shí)具備理想的再次修復(fù)性。經(jīng)靜態(tài)負(fù)荷研究結(jié)果顯示，通過(guò)光固化復(fù)合樹(shù)脂根管重塑后，相較于普通纖維樁冠與鎳鉻樁冠，采用可塑纖維樁治療的樁冠具有較高的抗折載荷，且可塑纖維樁能可結(jié)合根管直徑，彎曲度或是倒凹狀況塑型，體現(xiàn)了突出的適用性。其次，由于可塑纖維樁的表面存在聚甲基丙烯酸甲酯，樹(shù)脂黏結(jié)劑能夠滲透至該結(jié)構(gòu)中，兩者互相纏繞與嵌合，通過(guò)光照后，使得二者之間形成一項(xiàng)有機(jī)整體，提高其相間結(jié)合力，進(jìn)一步強(qiáng)化修復(fù)體的抗折強(qiáng)度。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)，可塑纖維樁修復(fù)組與普通預(yù)成纖維樁之間無(wú)明顯的整體強(qiáng)度區(qū)別，分析原因推測(cè)是上前牙粗大，截面主要表現(xiàn)為圓形狀，對(duì)可塑纖維樁塑形有利，此外上頜前磨牙根管相對(duì)較扁窄，從而加劇了塑形的困難程度。此外，在進(jìn)行上頜前磨牙試樁時(shí)，因?yàn)樾藜舻确矫娴挠绊?，可塑纖維樁可能會(huì)導(dǎo)致不可避免的丟失，從而減少樁核強(qiáng)度。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，近年來(lái)臨床對(duì)可塑纖維樁的認(rèn)知與研究逐步深入，可塑纖維樁的固位力可滿(mǎn)足臨床修復(fù)需求，具有和牙本質(zhì)相近的彈性模量，傳導(dǎo)力較為均勻，不易在樁尖產(chǎn)生集中應(yīng)力而造成根折。同時(shí)，可塑纖維樁具備玻璃纖維樁系統(tǒng)較為顯著的生物相容性，在臨床中體現(xiàn)了廣泛的運(yùn)用空間及修復(fù)價(jià)值。因此，可塑纖維樁在臨床中呈現(xiàn)出廣泛的運(yùn)用空間與修復(fù)價(jià)值。但可塑纖維樁材料缺乏良好的穩(wěn)定性，且易變色和被腐蝕而對(duì)美觀程度造成不利影響，并可能刺激牙周組織，誘發(fā)炎癥損傷而影響修復(fù)療效。雖然國(guó)內(nèi)外關(guān)于可塑纖維樁的基礎(chǔ)研究較多，但關(guān)于可塑纖維樁在口腔修復(fù)領(lǐng)域中的應(yīng)用遠(yuǎn)期效果還待深入探究和證實(shí)，應(yīng)通過(guò)大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)行進(jìn)一步分析。