陳偉濤，陳志毅，黃浩銘

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是神經(jīng)外科常用的術(shù)式，手術(shù)難度大，術(shù)中出血多，對(duì)麻醉要求高。不但需要全身麻醉氣管插管，而且需要更加嚴(yán)格地維持術(shù)中患者生命體征的平穩(wěn)和降低應(yīng)激反應(yīng)等[1]。目前，麻醉處理多以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等聯(lián)用的靜吸復(fù)合麻醉為主。有研究提示，麻醉誘導(dǎo)氣管插管前進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛預(yù)處理，可顯著降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，確保其術(shù)中生命體征的平穩(wěn)[2]。常用麻醉藥瑞芬太尼，具有半衰期短、起效快等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)患者循環(huán)功能影響較大，且停藥后容易出現(xiàn)爆發(fā)痛，從而限制其臨床使用[3]。右美托咪定是近年應(yīng)用于臨床的一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)抑制大腦藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體活性而降低交感神經(jīng)活性，在麻醉過(guò)程中使用可達(dá)到提高患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、降低其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的作用[4]。本研究旨在探討右美托咪定預(yù)處理在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年6月至2021年5月中山市中醫(yī)院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者80例，均行全身麻醉氣管插管下開(kāi)放動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組40例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(ZSZ20190321J)，所有研究對(duì)象知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，生命體征平穩(wěn)；(2)行開(kāi)放動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；(3)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦疝形成，合并顱內(nèi)良、惡性腫瘤；(2)凝血功能異常；(3)心、肺、肝、腎功能障礙；(4)心理功能障礙。

1.3治療方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀(Mindray T5多功能監(jiān)護(hù)儀)，建立外周靜脈通道。給藥方法：(1)觀(guān)察組在麻醉誘導(dǎo)氣管插管前靜脈泵注右美托咪定(宜昌人福，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183390)，1 μg/kg，持續(xù)15 min，隨后維持劑量0.4 μg/(kg·h)，術(shù)中持續(xù)靜脈泵注，并在手術(shù)結(jié)束前30 min停藥。(2)對(duì)照組予等量生理鹽水。所有患者麻醉誘導(dǎo)方案舒芬太尼(宜昌人福，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)，3 μg/kg；丙泊酚(江蘇恩華，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138)、羅庫(kù)溴銨(河北柏奇制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100069)，1 mg/kg，靜脈推注。術(shù)中使用瑞芬太尼、七氟醚、丙泊酚聯(lián)合羅庫(kù)溴銨維持麻醉。監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)，并使其維持在40～60。

1.4觀(guān)察指標(biāo) (1)腦氧代謝指標(biāo)：顱內(nèi)壓、腦灌注壓和腦氧攝取率。于手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)強(qiáng)生公司)進(jìn)行檢測(cè)。顱內(nèi)壓通過(guò)手術(shù)中留置的顱內(nèi)壓測(cè)定探頭進(jìn)行讀數(shù)。腦灌注壓=橈動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓；腦氧攝取率=頸內(nèi)動(dòng)-靜脈血氧含量差/頸內(nèi)動(dòng)脈血氧含量。(2)麻醉藥用量指標(biāo)：術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚用量。(3)循環(huán)功能指標(biāo)：心率、收縮壓和舒張壓。于拔管前采用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)腦氧代謝指標(biāo)比較 觀(guān)察組顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，腦灌注壓和腦氧攝取率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)腦氧代謝指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚用量比較 觀(guān)察組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚用量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚用量比較

2.3兩組拔管前循環(huán)功能指標(biāo)比較 觀(guān)察組拔管前心率慢于對(duì)照組，收縮壓和舒張壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組拔管前循環(huán)功能指標(biāo)比較

3 討論

3.1在顱內(nèi)相關(guān)疾病中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率較高，且當(dāng)瘤體破裂進(jìn)入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔后，可導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓增高，甚至死亡。外科手術(shù)是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，尤其破裂動(dòng)脈瘤的有效方法之一?；颊呷砺樽頃r(shí)多需行氣管插管，且圍術(shù)期患者的血流動(dòng)力情況對(duì)手術(shù)效果有十分重要的影響。穩(wěn)定的循環(huán)功能對(duì)于改善患者預(yù)后，確保術(shù)后神經(jīng)功能早期恢復(fù)有著重要的作用。

3.2由于麻醉誘導(dǎo)過(guò)程的氣管插管、手術(shù)刺激等因素的影響，機(jī)體會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激而導(dǎo)致血流動(dòng)力波動(dòng)的情況[5]。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者，麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是降低麻醉并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效果的重要基礎(chǔ)[6]。有研究表明，使用2%利多卡因于咽喉局部噴灑，用于抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，雖具有一定效果，但對(duì)于顱腦外科手術(shù)患者，因其開(kāi)口困難、配合度低，故局部噴灑效果有限；而通過(guò)加大麻醉誘導(dǎo)藥物用量、加深麻醉等方式來(lái)抑制應(yīng)激反應(yīng)，則可能出現(xiàn)較大的循環(huán)波動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間低血壓，從而導(dǎo)致腦灌注不足，誘發(fā)腦動(dòng)脈痙攣等[7-11]。

3.3右美托咪定是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的高選擇性腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，其通過(guò)上調(diào)脊髓中間神經(jīng)元中膽堿能水平而起到抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的作用[12]。同時(shí)，右美托咪定還可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中α2受體相對(duì)密集的腦干藍(lán)斑核產(chǎn)生激動(dòng)效應(yīng)，有助于誘導(dǎo)患者產(chǎn)生自然的非動(dòng)眼睡眠，起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的雙重作用[13-14]。右美托咪定與脊髓突觸前、后膜中的α2腎上腺受體高選擇性結(jié)合，可有效抑制機(jī)體腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的合成和釋放，誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞膜的超級(jí)化，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)。另外，右美托咪定還可有效提高脊髓中間神經(jīng)元乙酰膽堿水平的分泌，產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)興奮性和抗焦慮作用。右美托咪定還有助于降低麻醉對(duì)患者心血管及外周循環(huán)穩(wěn)定性的影響，改善腦血流灌注和供氧情況，有利于手術(shù)順利進(jìn)行[15-20]。

3.4本研究觀(guān)察組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定預(yù)處理，取得了一定效果。結(jié)果顯示，觀(guān)察組手術(shù)結(jié)束時(shí)顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，腦灌注壓、腦氧攝取率均高于對(duì)照組，提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)行右美托咪定預(yù)處理可顯著改善患者術(shù)后的腦氧代謝指標(biāo)，有助于保護(hù)患者腦氧供給，利于促進(jìn)患者術(shù)后復(fù)蘇。另外，觀(guān)察組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚用量均顯著少于對(duì)照組；拔管前心率慢于對(duì)照組，收縮壓和舒張壓水平均低于對(duì)照組，提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)行右美托咪定預(yù)處理有利于維持術(shù)中患者生命體征的平穩(wěn)，有效降低插管和手術(shù)操作對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，確保了手術(shù)安全性。這與周曉輝等[21]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)行右美托咪定預(yù)處理，在一定程度上可提高機(jī)體腦灌注，減少麻醉藥物用量，更好地維持術(shù)中患者生命體征的平穩(wěn)。