【摘要】 目的：探討后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術治療早期腎癌的效果及對血清中期因子（MK）、白介素-35（IL-35）、缺氧誘導因子-2α（HIF-2α）水平的影響。方法：選取2018年1月-2019年1月佳木斯市中心醫(yī)院收治的64例早期腎癌患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組32例。對照組采用開腹手術，觀察組采用后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術。比較兩組手術時間、熱缺血時間、肛門排氣時間、術后引流量、術后住院天數(shù)、并發(fā)癥、血肌酐水平、血清MK、IL-35、HIF-2α水平和遠期療效。結(jié)果：觀察組手術時間、熱缺血時間、肛門排氣時間、住院天數(shù)均短于對照組，術后引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后24 h、3 d、1個月，觀察組的血肌酐水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1個月，兩組血清MK、IL-35、HIF-2α水平均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組隨訪12～15個月，觀察組出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移1例，對照組出現(xiàn)局部復發(fā)1例，兩組均未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移和死亡。兩組局部復發(fā)、種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術治療早期腎癌的效果優(yōu)于開腹手術，具有手術時間短、術后恢復快、并發(fā)癥少、對腎功能影響小、更有助于促進腫瘤負荷減少的優(yōu)點，且遠期療效與開腹手術相當。

【關鍵詞】 早期腎癌 后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術 血肌酐 中期因子 白介素-35

The Effect of Retroperitoneal Laparoscopic Enucleation of Renal Tumors in the Treatment of Early Renal Cancer and Its Influence on Serum MK， IL-35， and HIF-2α Levels/ZHANG Zhizhong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： 0-078

[Abstract] Objective： To investigate the effect of retroperitoneal laparoscopic enucleation of renal tumors in the treatment of early renal cancer and its influence on serum midkine （MK）， interleukin-35 （IL-35） and hypoxia-inducible factor-2α （HIF-2α） levels. Method： A total of 64 patients with early renal cancer admitted to Jiamusi Central Hospital from January 2018 to January 2019 were selected， they were divided into observation group and control group according to random number table method， with 32 cases in each group. The control group was treated with laparotomy， and the observation group was treated with retroperitoneal laparoscopic enucleation of renal tumors. Operation time， heat ischemia time， anal exhaust time， postoperative drainage， hospital stay， complications， serum creatinine level， serum MK， IL-35， HIF-2α levels and long-term efficacy were compared between two groups. Result： The operation time， heat ischemia time， anal exhaust time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， and the postoperative drainage volume the observation group was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the observation group was 3.12%， which was lower than 25.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The serum creatinine level of the observation group were lower than those of the control group at 24 h， 3 d and 1 month after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， the levels of serum MK， IL-35 and HIF-2α of both groups were lower than those before operation， and those of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The two groups were followed up for 12 to 15 months， there was 1 case of implantation metastasis in the observation group and 1 case of local recurrence in the control group， no distant metastasis or death occurred in both groups. There were no significant differences in the incidence of local recurrence and implantation metastasis between two groups （P>0.05）. Conclusion： Retroperitoneal laparoscopic enucleation of renal tumors is more effective than open operation in the treatment of early renal cancer， it has the advantages of short operation time， quicker postoperative recovery， fewer complications， less impact on renal function， and is more helpful to reduce tumor burden， and the long-term effect is equivalent to that of open operation.

[Key words] Early renal cancer Retroperitoneal laparoscopic enucleation of renal tumors Creatinine Midkine Interleukin-35

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.019

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，患病率僅次于膀胱癌，占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]。腎癌多發(fā)生于腎的一側(cè)，病灶外通常有假包膜與正常腎組織隔開，使其很少對周圍組織有侵犯[2]。早期腎癌主要采用手術治療，傳統(tǒng)開放手術遠期療效可靠，但創(chuàng)傷大，不利于患者術后恢復[3-4]。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，其在腎癌治療中也逐漸得到推廣應用。后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術是經(jīng)后腹腔途徑切除腫瘤，不僅解剖層次明確，而且具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)點[5]。但后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術對早期腎癌近期、遠期療效的可靠性及對腎功能的影響仍有爭議。本研究觀察了后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術治療早期腎癌的效果，并與傳統(tǒng)開腹手術進行比較，觀察其臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年1月佳木斯市中心醫(yī)院收治的64例早期腎癌患者。納入標準：（1）經(jīng)病理、MRI、CT等檢查診斷;（2）無腎周圍組織及淋巴結(jié)遠端轉(zhuǎn)移;（3）術前未接受相關藥物治療;（4）無腎手術史;（5）無活動性出血、出血傾向、凝血功能障礙。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤;（2）存在活動性感染;（3）合并其他腎臟疾病;（4）心、肝、肺等臟器功能不全;（5）合并自身免疫性疾病;（6）合并內(nèi)分泌疾病。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，患者及家屬簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用開腹手術：采用全身麻醉，患者取健側(cè)臥位。于11肋間或12肋下作切口，推開胸膜、腹膜，顯露腎周筋膜，分離腎周筋膜，顯露腎動脈。游離腎周脂肪囊，顯露腎臟和腫瘤，阻斷腎動脈并計時。使用電刀切開腎纖維膜，鈍性分離腫瘤，完整取出腫瘤，沿創(chuàng)面切除5 mm正常組織防止腫瘤殘留。使用可吸收線縫合創(chuàng)面和腎實質(zhì)，開放腎動脈。觀察有無活動性出血，放置引流管，縫合切口。

1.2.2 觀察組 采用后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術：采用全身麻醉，患者取健側(cè)臥位。在髂嵴上方2 cm處、肋緣下腋前線、腋后線分別作3個10 mm Trocar穿刺點。建立氣腹，氣腹壓15 mmHg。進入腹膜后間隙，清理腹膜后脂肪，打開側(cè)椎筋膜、腎周脂肪，沿腰肌前間隙分離至膈肌及腎下極水平。沿脂肪囊游離至腎門后方，顯露血管，游離腎動脈及各分支。打開腎周脂肪，游離腎臟，阻斷腎動脈并計時，使用超聲刀切除腫瘤，注意與腫瘤距離5 mm左右。使用可吸收線縫合切緣，打結(jié)，開放腎動脈，觀察有無活動性出血，固定腎上極。取出腫瘤組織，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術情況，包括手術時間、熱缺血時間（阻斷腎動脈后的缺血時間至開放腎動脈的時間）、肛門排氣時間、術后引流量、住院天數(shù)。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、腸梗阻、腎周積液等。（3）比較兩組術前、術后24 h、術后3 d和術后1個月的血肌酐水平。采集靜脈血5 mL，采用肌氨酸氧化酶法檢測血肌酐水平，試劑盒購自上海執(zhí)誠生物技術有限公司。（4）比較兩組術前和術后1個月的血清中期因子（MK）、白介素-35（IL-35）、缺氧誘導因子-2α（HIF-2α）水平，采集外周靜脈血3 mL，3 000 r/min，離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清MK、IL-35、HIF-2α水平，MK、IL-35試劑盒購自美國R&D公司，HIF-2α試劑盒購自上海遠慕生物科技有限公司。（5）術后隨訪12～15個月，觀察局部復發(fā)、種植轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移等發(fā)生情況。局部復發(fā)：經(jīng)增強CT或磁共振成像證實殘余腎臟、腎窩、腹壁、同側(cè)腎上腺及同側(cè)腹膜后淋巴結(jié)出現(xiàn)與原發(fā)灶病理性質(zhì)相同的癌灶。種植轉(zhuǎn)移：經(jīng)增強CT或磁共振成像證實低位漿膜表面出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，可伴血性積液。遠處轉(zhuǎn)移：經(jīng)胸部CT、骨掃描、全身PET-CT以及病理等證實對遠處器官出現(xiàn)與原發(fā)灶病理性質(zhì)相同的癌灶。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男20例，女12例;年齡37～72歲，平均（50.62±5.43）歲;腫瘤直徑0.85～4.39 cm，平均（2.17±0.23）cm;左腎17例，右腎15例;上極11例，中部8例，下極13例;分期：T1aN0M0 25例，T1bN0M0 7例;美國麻醉協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級12例。觀察組男19例，女13例;年齡39～74歲，平均（51.01±5.19）歲;腫瘤直徑0.82～4.42 cm，平均（2.19±0.19）cm;左腎16例，右腎16例;上極14例，中部7例，下極11例;分期：T1aN0M0 27例，T1bN0M0 5例;ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級11例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 觀察組手術時間、熱缺血時間、肛門排氣時間、住院天數(shù)均短于對照組，術后引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.335，P<0.05），見表2。

2.4 兩組血肌酐水平比較 兩組不同時間血肌酐水平組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后24 h、3 d、1個月，觀察組的血肌酐水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組血清MK、IL-35、HIF-2α水平比較 術前，兩組MK、IL-35、HIF-2α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1個月，兩組血清MK、IL-35、HIF-2α水平均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組隨訪結(jié)果比較 觀察組出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移1例，對照組出現(xiàn)局部復發(fā)1例。兩組均未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移和死亡患者。兩組局部復發(fā)、種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

腎癌約90%發(fā)生在腎實質(zhì)，其起病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，多數(shù)的腎癌患者在發(fā)現(xiàn)時已發(fā)展為局限性或局部進展性腎癌[6]。早期腎癌極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，外科手術是早期腎癌的治愈方法[7]。開腹手術需作15～20 cm的長切口，創(chuàng)傷大，出血多，而且切口長時間暴露，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風險[8]。

后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術采用后腹腔途徑入路，分離組織少，能縮短手術時間;術中清理腹膜外脂肪利于顯露解剖標志，腹腔鏡有放大的作用，利于精細操作，減少損傷。由于腎細胞癌的假包膜有限制腫瘤發(fā)展的作用，假包膜外癌性侵襲是導致腫瘤殘留的重要原因[9]。在切除腫瘤及假包膜后，應切除假包膜外5 mm左右的正常腎實質(zhì)，防止殘留[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術時間、熱缺血時間、肛門排氣時間、住院天數(shù)均短于對照組，術后引流量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這是由于后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術通過后腹腔鏡入路，切口小，分離組織少，解剖層次明確，能夠快速到達手術部位，節(jié)約了手術時間，減少熱缺血時間，而且能達到與開腹手術相同的顯露效果;其微創(chuàng)特點也利于術后恢復，減少引流，加快胃腸恢復及出院。后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術切口小、分離組織少、損傷小、避免組織長時間暴露在空氣中等特點，利于減少術后感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生[11]。

早期腎癌手術過程中的熱缺血時間會直接影響腎功能，通常情況下需控制在30 min以內(nèi)[12]。本研究中，后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術、開腹手術患者在術后血肌酐水平均出現(xiàn)先升高后降低的變化特點，術后24 h、3 d、1個月，觀察組的血肌酐水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示，外科手術會對患者的腎功能產(chǎn)生一定的影響，而后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術對腎功能的影響程度比開腹手術明顯小很多。原因可能為后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術一方面縮短了熱缺血的時間，另一方面其造成的創(chuàng)傷較小，對腎影響較小，利于保護腎功能。

早期腎癌的發(fā)生發(fā)展常伴多種細胞因子的改變，MK是一種分泌型肝素結(jié)合生長因子，參與新生血管形成和細胞的分化、增殖等過程，正常情況下僅表達于腎臟、小腸上皮等組織中，當組織中MK表達升高到一定程度時，可導致血清表達MK[13]。相關研究發(fā)現(xiàn)，MK在早期腎癌患者血清中呈高表達[14]。IL-35是一種免疫抑制細胞因子，有調(diào)節(jié)Treg細胞的作用，與多種腫瘤疾病密切相關，研究發(fā)現(xiàn)腎癌患者的血清IL-35較健康者明顯升高[15-16]。缺氧是實體瘤的共同特征，HIF-2α是一種氧依賴的轉(zhuǎn)錄激活因子，缺氧狀態(tài)下HIF-2α降解受阻，導致其聚積在細胞內(nèi)，激活缺血傳導通路，促進缺血區(qū)新生血管的形成，進而促進腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)移[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術后1個月，兩組血清MK、IL-35、

HIF-2α水平均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。分析原因可能為后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術對患者創(chuàng)傷更小，術后機體免疫功能更佳，更有助于促進腫瘤負荷減少[19-20]。本研究結(jié)果顯示，后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術患者中出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移1例，原因可能為該例患者腫瘤高分期特性導致種植轉(zhuǎn)移。對照組出現(xiàn)局部復發(fā)1例，兩組均未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移和死亡情況。兩組局部復發(fā)、種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示，后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術治療早期腎癌的遠期效果與開腹手術相當。

綜上所述，后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術治療早期腎癌效果優(yōu)于開腹手術，具有手術時間短、術后恢復快、并發(fā)癥少、對腎功能影響小、更有助于促進腫瘤負荷減少的優(yōu)點，且遠期療效與開腹手術相當，值得推廣。

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（收稿日期：2021-09-16）

①黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院 黑龍江 佳木斯 154002

通信作者：張志忠