蔣文星　楊柳青　郭之強(qiáng)　萬(wàn)玲玲　李琳　徐惠芳

【摘要】 目的：淺析無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣在先天性膈疝患兒術(shù)后撤機(jī)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2017年7月-2021年7月江西省兒童醫(yī)院收治的新生兒先天性膈疝患兒50例為研究對(duì)象，按照摸球法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，各25例。兩組患兒均進(jìn)行常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組術(shù)后拔除氣管插管后采用高流量鼻導(dǎo)管通氣，觀察組術(shù)后拔除氣管插管后采用無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣。分析兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)（PaCO2、PaO2/FiO2）、各項(xiàng)臨床指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、撤機(jī)成功率。結(jié)果：觀察組無(wú)創(chuàng)呼吸支持后1、12、24 h的PaCO2均低于對(duì)照組，PaO2/FiO2均高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、呼吸機(jī)維持時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，雖低于對(duì)照組的24.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患兒的撤機(jī)成功率為96.00%，高于對(duì)照組的68.00%（P<0.05）。結(jié)論：無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣的應(yīng)用對(duì)于先天性膈疝患兒術(shù)后呼吸機(jī)撤機(jī)具有顯著作用，對(duì)患兒的血?dú)庵笜?biāo)具有改善作用，同時(shí)可以縮短患兒的住院時(shí)間，促進(jìn)患兒康復(fù)，提高預(yù)后，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣 先天性膈疝 撤機(jī)

Application of Noninvasive High-frequency Oscillation Ventilation in Children with Congenital Diaphragmatic Hernia/JIANG Wenxing， YANG Liuqing， GUO Zhiqiang， WAN Lingling， LI Lin， XU Huifang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： 0-065

[Abstract] Objective： To analyze the application value of noninvasive high-frequency oscillatory ventilation in postoperative evacuation of children with congenital diaphragmatic hernia. Method： A total of 50 cases of congenital diaphragmatic hernia neonates admitted to Jiangxi Children’s Hospital from July 2017 to July 2021 were selected as the research objects， the children were divided into control group and observation group according to the ball-touching method， 25 cases in each group. Both groups received conventional treatment， on this basis， the control group was ventilated with high flow nasal catheter after extubation of endotracheal intubation， and the observation group was ventilated with noninvasive high-frequency oscillation after extubation of endotracheal intubation. The blood gas indexes （PaCO2， PaO2/FiO2）， clinical indexes， postoperative complications and success rate of weaning were analyzed. Result： PaCO2 of the observation group were lower than those of the control group at 1， 12 and 24 h after noninvasive respiratory support， and PaO2/FiO2 were higher than those of the control group （P<0.05）. The invasive ventilation time， ventilator maintenance time， oxygen inhalation time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 8.00%， which was lower than 24.00% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The success rate of weaning in the observation group was 96.00%， which was higher than 68.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of noninvasive high-frequency oscillatory ventilation has a significant effect on the ventilator withdrawal of children with congenital diaphragmatic hernia after operation， and can improve the blood gas index of children， at the same time， it can shorten the hospital stay of children， promote the rehabilitation of children and improve the prognosis， it is worth popularizing.

[Key words] Noninvasive high-frequency oscillatory ventilation Congenital diaphragmatic hernia Ventilator

First-author’s address： Jiangxi Children’s Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.016

小兒先天性膈疝是由于早期胚胎發(fā)育異常，致使患兒膈肌缺損，腹腔臟器疝入胸腔、肺發(fā)育不良[1-2]。膈疝可對(duì)患兒的心肺功能、全身造成不同程度的影響，具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)[3-4]。根據(jù)報(bào)道顯示，先天性膈疝在新生兒中的發(fā)病率約1/3 300，是危及患兒先天性畸形疾病之一，患兒會(huì)因肺血管阻力增加、致使肺動(dòng)脈壓增高，含氧較低的血流會(huì)通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管、卵圓孔右向左分流，發(fā)生嚴(yán)重性低氧血癥，致使患兒死亡[5-6]?；純涸谛g(shù)后，由于呼吸功能較差，需要進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，但是由于部分患兒面臨撤機(jī)困難或撤機(jī)失敗，重置插管等問(wèn)題，因此患兒在術(shù)后撤機(jī)前需要進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)渡。無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣是臨床中一種新型的無(wú)創(chuàng)通氣方式，可以有效減少容量傷、氣壓傷，從而迅速改善氧合，對(duì)二氧化碳具有去除的作用[7-8]。鑒于此，本研究以江西省兒童醫(yī)院收治的50例先天性膈疝患兒為研究對(duì)象，將其均分為兩組，分別在術(shù)后拔除氣管插管后采用高流量鼻導(dǎo)管通氣、無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣輔助通氣，重在分析無(wú)創(chuàng)高頻振動(dòng)通氣的臨床應(yīng)用價(jià)值，以望取得較好的研究成果，為后期臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2021年7月本院收治的新生兒先天性膈疝患兒50例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為先天性膈疝的新生兒;②膈疝修補(bǔ)術(shù)在本院新生兒外科完成;③術(shù)后經(jīng)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，患兒經(jīng)過(guò)治療后各參數(shù)下降，達(dá)到氣管插管拔除標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①膈疝復(fù)發(fā)術(shù)后;②伴嚴(yán)重缺氧缺血性腦病;③伴其他重要臟器發(fā)育畸形;④臨床資料殘缺。按照摸球法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，各25例?；純杭覍僦獣员敬窝芯?jī)?nèi)容、目的，簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 依據(jù)兩組患兒病情，給予抗感染、鎮(zhèn)靜、呼吸支持等對(duì)應(yīng)治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)指征變化，并詳細(xì)記錄。入組患兒均在膈疝修補(bǔ)術(shù)后攜帶氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房治療，并依據(jù)病情給予抗感染、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，必要時(shí)，可采取多巴胺、西地那非等相關(guān)治療。拔除氣管插管、撤除有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣改無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣指征：無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)明顯吸氣性三凹征，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，吸入氧濃度≤0.4，平均氣道壓≤8 cmH2O，經(jīng)皮血氧飽和度≥90%。

1.2.1 對(duì)照組 在術(shù)后拔除氣管插管后采用無(wú)創(chuàng)高流量鼻導(dǎo)管通氣：流速為2～6 L/min，吸入氧濃度≤0.6，給予經(jīng)鼻高流量無(wú)創(chuàng)呼吸支持。撤除無(wú)創(chuàng)高流量鼻導(dǎo)管通氣標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)皮血氧飽和度≥90%，吸入氧濃度≤0.3，流速<2 L/min，無(wú)明顯呼吸困難。撤除無(wú)創(chuàng)高流量鼻導(dǎo)管通氣后，改為低流量鼻導(dǎo)管通氣治療。

1.2.2 觀察組 在術(shù)后拔除氣管插管后采用無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣。采用高頻振蕩呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣模式進(jìn)行治療，呼吸參數(shù)設(shè)置為：平均氣道壓力8～10 cmH2O，振幅25～30 cmH2O，振蕩頻率9～15 Hz，吸入氧濃度≤0.6。對(duì)于體重較大的新生兒可設(shè)置略低頻率，將振幅調(diào)至合適的胸壁振動(dòng)。撤除無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣標(biāo)準(zhǔn)：患兒經(jīng)皮血氧飽和度≥90%，吸入氧濃度≤0.3，無(wú)明顯呼吸困難。在撤除無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣后改為低流量鼻導(dǎo)管通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組患兒各個(gè)節(jié)點(diǎn)的血?dú)庵笜?biāo)變化情況。包含使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持后1、12、24 h的動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。（2）觀察兩組患兒各項(xiàng)臨床指標(biāo)。包含拔管前有創(chuàng)通氣治療時(shí)間、呼吸機(jī)維持時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間。（3）觀察兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥。包含脫機(jī)困難、腹脹性水腫、氣胸、肺部感染[9]。（4）觀察兩組患兒的撤機(jī)成功率。撤機(jī)失敗定義，情況一：兩組患兒在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下，觀察病情及監(jiān)測(cè)血?dú)?，如果出現(xiàn)不能維持正常的經(jīng)皮血氧飽和度及二氧化碳分壓，或出現(xiàn)明顯的呼吸困難或嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常，或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，則中止該無(wú)創(chuàng)通氣模式，必要時(shí)再次予氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。情況二：患兒在撤離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)48 h內(nèi)未出現(xiàn)再次需要呼吸機(jī)輔助通氣，生命體征穩(wěn)定，則為撤機(jī)成功，反之，則撤機(jī)失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男15例，女10例;年齡2 h～29 d，平均（14.03±0.35）d;出生5 min Apgar評(píng)分（8.90±0.32）分;其中左側(cè)膈疝17例，右側(cè)8例。觀察組男14例，女11例;年齡2 h～

29 d，平均（14.12±0.42）d;出生5 min Apgar評(píng)分（8.93±0.35）分;其中左側(cè)膈疝15例，右側(cè)10例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)變化情況比較 觀察組無(wú)創(chuàng)呼吸支持后1、12、24 h的PaCO2均低于對(duì)照組，PaO2/FiO2均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、呼吸機(jī)維持時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.339，P=0.247），見(jiàn)表3。

2.5 兩組撤機(jī)成功率比較 對(duì)照組患兒撤機(jī)成功17例（68.00%），失敗8例（32.00%），觀察組患兒成功24例（96.00%），失敗1例（4.00%），觀察組患兒的撤機(jī)成功率高于對(duì)照組（字2=4.878，P=0.027）。

3 討論

先天性膈疝是指單側(cè)或雙側(cè)膈肌發(fā)育缺損，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔的先天性缺損[10]。具有高死亡率，其中由于先天性膈疝，致使肺發(fā)育不良、肺動(dòng)脈高壓等，是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因之一[11-12]。目前臨床治療多采用手術(shù)療法，但患兒進(jìn)行膈疝修補(bǔ)術(shù)后，需要對(duì)患兒給予持續(xù)性呼吸機(jī)輔助通氣，初期患兒的呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定，因此多為有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，待患兒的呼吸功能穩(wěn)定后，依據(jù)患兒各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)變化情況進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整，直至呼吸機(jī)成功撤離[13-14]。由于患兒萎縮的肺組織無(wú)法快速?gòu)?fù)張，細(xì)支氣管的數(shù)量無(wú)法增加，致使患兒術(shù)后呼吸功能較差，因此肺泡總量仍然不能完全和正?；純阂粯?，致使出現(xiàn)術(shù)后撤機(jī)困難，甚至失敗的問(wèn)題。針對(duì)此現(xiàn)象，患兒在撤機(jī)前需要進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)渡，從而確保撤機(jī)成功率。目前臨床上無(wú)創(chuàng)撤機(jī)的方式呈現(xiàn)多樣化，其中以無(wú)創(chuàng)高頻振動(dòng)通氣的應(yīng)用較為廣泛[15-16]。

呼吸機(jī)的應(yīng)用是為了有效避免過(guò)度膨脹、膨脹不良等，致使患兒病情呈現(xiàn)持續(xù)性發(fā)展，為了維持患兒擁有足夠的通氣量，確保PaCO2、PaO2/FiO2在正常值內(nèi)，多采用高峰壓，極易引起患兒健側(cè)發(fā)生張力性氣胸。高頻通氣是機(jī)械通氣的一種形式，是以小潮氣量，高頻率的方式進(jìn)行通氣，可以減少氣道壓的波動(dòng)。本研究中觀察組患兒采用無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣取得顯著效果。高頻振蕩通氣，是通過(guò)高于人體生理呼吸頻率的振蕩，在患兒肺內(nèi)形成正負(fù)雙向壓力變化的一種高頻通氣法[17-18]。其優(yōu)勢(shì)在于，可以在較高的肺泡壓力內(nèi)維持足夠的換氣、氧合作用，可以通過(guò)調(diào)節(jié)平均氣道壓、吸入氧濃度提高氧合;可以通過(guò)氣道壓的調(diào)節(jié)，增加肺泡的充氣數(shù)目，促進(jìn)氧合作用，并對(duì)通氣情況進(jìn)行有效改善;因能募集更多的肺泡，使其處于均勻充氣、合適容量的狀態(tài)，因而減少了并發(fā)癥的發(fā)生，如肺部疾病[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的PaCO2均低于對(duì)照組，PaO2/FiO2均高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組患兒各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;對(duì)照組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.00%，觀察組為8.00%，與對(duì)照組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況相比，觀察組發(fā)生率較低，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患兒撤機(jī)成功率為96.00%高于對(duì)照組68.00%（P<0.05）。新生兒先天性膈疝肺發(fā)育不全的程度會(huì)對(duì)患兒膈疝的病程造成影響，嚴(yán)重者影響其氧合功能，本研究中觀察組患兒的PaO2/FiO2明顯較優(yōu)，可見(jiàn)無(wú)創(chuàng)高頻振動(dòng)通氣的效果顯著，使用此方法進(jìn)行輔助通氣，其目標(biāo)在于以最低的平均氣道壓，最小發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)，從而改善氧交換，促進(jìn)患兒預(yù)后。

本研究由于研究時(shí)間、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)等條件限制，未能進(jìn)行樣本擴(kuò)大研究，由于研究樣本量有限，也許研究結(jié)果存在主觀偏倚性，建議后期臨床擴(kuò)大樣本量、時(shí)間限制，從而獲得較為全面的研究成果。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)高頻振動(dòng)通氣的應(yīng)用對(duì)于先天性膈疝患兒具有顯著作用，可以有效改善患兒的血?dú)庵笜?biāo)、臨床指標(biāo)，縮短患兒住院時(shí)間，同時(shí)確保了患兒術(shù)后撤機(jī)成功率，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，值得后期臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-09-16）

基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目（20195552）

①江西省兒童醫(yī)院 江西 南昌 330006

通信作者：李琳