王敏,顧愛(ài)芳,談晴雯（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院,江蘇 常州 213004）

老年癡呆多見(jiàn)于65歲以上的老年人群，是以進(jìn)行性記憶減退、認(rèn)知障礙伴有行為異常的一組臨床綜合征，隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的不斷加劇，癡呆患者人數(shù)劇增。截至2010年，我國(guó)癡呆癥患者人數(shù)已達(dá)919萬(wàn)，且患者人數(shù)還處于持續(xù)增長(zhǎng)狀態(tài)[1]。僅次于心臟病、癌癥和腦卒中，較高的患病率和致殘、致死率使其現(xiàn)已成為導(dǎo)致老年患者死因的第四位[2]。由于癡呆是一種慢性進(jìn)展性疾病，隨著疾病的進(jìn)展，約90%的老年癡呆患者將出現(xiàn)精神行為癥狀，包括情感障礙、睡眠障礙、人格改變、精神病性癥狀等[3]。目前，該疾病的發(fā)生機(jī)制及治療措施尚未完善，大部分患者仍需要靠親屬進(jìn)行居家照顧。我國(guó)最新一項(xiàng)全國(guó)抽樣調(diào)查顯示[4]，絕大多數(shù)癡呆患者由配偶和子女照顧，他們被看作是以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)照護(hù)系統(tǒng)的中流砥柱。照顧患者需要長(zhǎng)期的耐心和情感付出，需要經(jīng)常經(jīng)歷負(fù)面的生理、心理、情感、社會(huì)支持及經(jīng)濟(jì)的困擾，這可能導(dǎo)致照護(hù)者焦慮、抑郁、自理能力下降，影響照護(hù)者的睡眠等健康狀況；同時(shí)還會(huì)造成其家庭成員對(duì)患者的忽視及虐待，降低患者的生活質(zhì)量[5]。因此，降低照護(hù)者的心理壓力和負(fù)擔(dān)越來(lái)越受到業(yè)內(nèi)學(xué)者的重視和關(guān)注。敘事護(hù)理是在敘事醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，在敘事護(hù)理中，護(hù)理人員以尊重、平等的姿態(tài)通過(guò)聆聽(tīng)患者的傾訴，走進(jìn)患者的內(nèi)心世界，理解患者內(nèi)心的疾苦，探索以及掌握患者的需求，從而制定針對(duì)性護(hù)理措施幫助患者減輕痛苦，使其重拾對(duì)生活的信心[6]。本研究旨在將敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)理念運(yùn)用到老年癡呆照護(hù)者的心理護(hù)理中，在共情的基礎(chǔ)之上識(shí)別老年癡呆照護(hù)者的需要或即將需要的健康指導(dǎo)或護(hù)理措施并積極給予相關(guān)信息與技能支持。該理念可改善溝通方式，緩解照護(hù)者內(nèi)心負(fù)擔(dān)和精神壓力，提高患者和照護(hù)者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究資料 本次研究選取2020年6月-2021年1月在我院老年科與全科病房住院的老年癡呆患者及其照護(hù)者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組均為45例。

研究對(duì)象的納入標(biāo)椎：①符合老年癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第六版》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③年齡≥60歲且有照護(hù)者，并自愿參與本研究；照護(hù)者納入標(biāo)椎：①年齡≥18歲且照護(hù)時(shí)間≥3個(gè)月；②選擇承擔(dān)主要照護(hù)任務(wù)的1位照護(hù)者；③無(wú)意識(shí)障礙和溝通障礙，排除收取報(bào)酬的照護(hù)者。

1.2 研究方法

1.2.1 成立健康教育小組，成員包括老年科?？谱o(hù)士、神經(jīng)科?？谱o(hù)士，心理老師和研究生，進(jìn)行敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)的短期培訓(xùn)。

1.2.2 對(duì)老年科及全科病房符合入選標(biāo)準(zhǔn)的老年癡呆患者及照護(hù)者建立檔案，內(nèi)容包括患者個(gè)人信息、護(hù)理體檢以及某些檢查檢驗(yàn)指標(biāo)。

1.2.3 給每位患者發(fā)放自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，了解老年癡呆患者及照護(hù)者當(dāng)前情況及照護(hù)者對(duì)老年癡呆患者的護(hù)理水平。

1.2.4 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)教育，發(fā)放老年癡呆知識(shí)宣傳教育手冊(cè)，試驗(yàn)組除了常規(guī)教育外，采用敘事護(hù)理的方法進(jìn)行干預(yù)，核心是以老年癡呆患者照護(hù)者為中心，仔細(xì)傾聽(tīng)照護(hù)者傾訴他與老年癡呆患者之間的點(diǎn)滴故事。具體步驟見(jiàn)表1。

表1 敘事護(hù)理具體干預(yù)步驟

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 比較兩組老年癡呆患者照護(hù)者照顧負(fù)擔(dān)比較，由美國(guó)學(xué)者Zarit編制和修訂癡呆患者照顧者照顧負(fù)擔(dān)評(píng)分量表，該量表的Cronbach'a系數(shù)為0.87。該量表用于評(píng)估癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)，包括個(gè)人負(fù)擔(dān)和責(zé)任負(fù)擔(dān)2個(gè)維度，總計(jì)22個(gè)條目。采用Likert4評(píng)分法計(jì)分，“沒(méi)有、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是”分別賦值為0-4分。得分越高說(shuō)明照顧者照顧負(fù)擔(dān)程度越重[8]。

1.3.2 使用一般健康問(wèn)卷（GHQ-12）比較兩組老年癡呆患者照護(hù)者干預(yù)前后心理壓力水平，該量表的Cronbach'a系數(shù)為0.882，具有良好的信效度，3分為切分值，總分＞3分者為心理壓力的高危人群，總分≤3分者為心理壓力的低危人群[9]。

1.3.3 通過(guò)滿意度調(diào)查表比較兩組患者治療就診期間滿意度，采用常州一院自制的護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查表，滿意度與護(hù)理質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)雙人錄入Excel，邏輯檢錯(cuò)，應(yīng)用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。研究對(duì)象的一般資料進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料采用（±s）描述，計(jì)數(shù)資料采用%、構(gòu)成比描述。組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后比較兩組老年癡呆患者照護(hù)者照顧負(fù)擔(dān)量表評(píng)分，具體見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后比較兩組老年癡呆患者照護(hù)者照顧負(fù)擔(dān)量表評(píng)分

2.2 比較兩組老年癡呆患者照護(hù)者干預(yù)前后心理壓力水平和護(hù)理質(zhì)量滿意度，具體見(jiàn)表3。

表3 兩組老年癡呆患者照護(hù)者干預(yù)前后心理壓力水平和護(hù)理質(zhì)量滿意度比較

3 討論

隨著人口老齡化的到來(lái)，老年癡呆患者的人數(shù)不斷增加，隨著疾病病程的進(jìn)展，患者認(rèn)知功能不斷下降，逐步失去各種生活能力，多需要專人的看護(hù)和照顧。對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)者來(lái)說(shuō)，不僅在精神、體力和經(jīng)濟(jì)上承受著巨大的壓力，生活質(zhì)量也受到很大的影響。照護(hù)者由于不堪重壓，經(jīng)常會(huì)對(duì)患者說(shuō)出批評(píng)性言語(yǔ)，甚至實(shí)施虐待行為[10]。一項(xiàng)關(guān)于老年癡呆失能老年人照護(hù)者調(diào)查研究顯示：63%的照護(hù)人員出現(xiàn)嚴(yán)重的照護(hù)負(fù)擔(dān)，47%的人出現(xiàn)精神障礙[11]。我國(guó)人民受傳統(tǒng)儒家文化的影響，向來(lái)注重禮教，情感表達(dá)含蓄。探索有效的情感表達(dá)、應(yīng)對(duì)方式有利于了解我國(guó)癡呆患者照護(hù)者的心理健康狀況和針對(duì)心理壓力過(guò)大實(shí)施干預(yù)[12]。

敘事護(hù)理是在敘事醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，發(fā)揚(yáng)以人為本的護(hù)理理念，注重人文關(guān)懷，彰顯及發(fā)揚(yáng)了人性化護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵[13]。本研究將敘事護(hù)理應(yīng)用于緩解老年癡呆患者長(zhǎng)期照護(hù)者心理壓力中，在干預(yù)實(shí)施前后對(duì)兩組老年癡呆照護(hù)者的照顧負(fù)擔(dān)得分進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，在干預(yù)前對(duì)兩組患者的照顧者照顧負(fù)擔(dān)的得分進(jìn)行比較，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)施干預(yù)3個(gè)月后，對(duì)兩組患者的照顧者照顧負(fù)擔(dān)評(píng)分比較，P＜0.05，差異比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組的評(píng)分明顯低于對(duì)照組。且老年癡呆長(zhǎng)期照護(hù)者的心理壓力較之前緩解，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。與國(guó)內(nèi)外Lloyd-Williams、張冬紅等研究結(jié)果一致，Lloyd-Williams[14]等選擇187名老年癡呆患者照護(hù)者采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討了以情緒為中心的應(yīng)對(duì)方式在老年癡呆照護(hù)者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示：該應(yīng)對(duì)方式可有效降低老年照護(hù)者的焦慮、抑郁等不良心理癥狀。我國(guó)張冬紅[15]等選擇30例老年癡呆患者照護(hù)者作為研究對(duì)象，探討心理干預(yù)對(duì)其應(yīng)對(duì)方式的影響，通過(guò)給予照護(hù)者應(yīng)對(duì)技能指導(dǎo)和相關(guān)知識(shí)宣教后，照護(hù)者的應(yīng)對(duì)方式得到改善，退避和自責(zé)評(píng)分明顯降低，解決問(wèn)題能力評(píng)分顯著升高。

本研究在實(shí)施過(guò)程中，考慮到老年癡呆主要照護(hù)者的文化水平偏低，多采用圖片、視頻、畫冊(cè)的形式對(duì)照護(hù)者實(shí)施干預(yù)。在緩解照護(hù)者心理壓力的同時(shí)，與照護(hù)者之間建立了良好的信賴關(guān)系，及時(shí)給予護(hù)理技能的指導(dǎo)和心理的安撫，提高其生活質(zhì)量。并且呼吁更多專業(yè)機(jī)構(gòu)的介入，減少主要照護(hù)者直接照顧時(shí)間，提高認(rèn)知角度，減少照顧負(fù)擔(dān)。在干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者之間的護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)組高于對(duì)照組，P＞0.05。

總之，敘事護(hù)理應(yīng)用于緩解老年癡呆患者長(zhǎng)期照護(hù)者心理壓力中，可以減輕主要照護(hù)者的心理壓力、照顧負(fù)擔(dān)，對(duì)提高主要照護(hù)者的生活質(zhì)量起到積極的作用。在學(xué)科意義上是對(duì)人文護(hù)理實(shí)踐的改革創(chuàng)新，彰顯了立體人文關(guān)懷屬性；在社會(huì)意義上為患者提供了直達(dá)心靈的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，有助于構(gòu)建和諧良好的護(hù)患關(guān)系[16]。