張永明,王建華（天津市泰達(dá)醫(yī)院,天津 300457）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）屬于目前最常見的一種下肢骨性關(guān)節(jié)炎，其也是一種常見的慢性退行性疾病，好發(fā)于老年人群中[1]。而目前我國正處于老齡化社會，老年人體質(zhì)較弱，關(guān)節(jié)軟骨易出現(xiàn)退變，使得軟骨出現(xiàn)老化、變薄，甚至是出現(xiàn)裂縫，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如腫痛、行動受限等，給其生活與經(jīng)濟(jì)增加嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2]。以往，臨床在KOA治療中多采用保守治療，但效果不佳。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)與應(yīng)用，其在KOA治療上發(fā)揮了積極作用。微創(chuàng)手術(shù)治療KOA時具有創(chuàng)傷小、手術(shù)直觀、術(shù)后恢復(fù)快等特點，適應(yīng)范圍小，但在手術(shù)后會受到不同原因的干擾，故而增加了復(fù)發(fā)率。為了解決或是預(yù)防KOA微創(chuàng)手術(shù)后的復(fù)發(fā)，臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿可以實現(xiàn)治療目的[3]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)富血小板血漿的注入可以修復(fù)骨組織相關(guān)生物因子，使其形成纖維蛋白支架，促進(jìn)骨組織生長，改善手術(shù)效果。本文取70例KOA患者進(jìn)行對照研究，分析膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療的效果及對近期療效的影響，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究納入對象為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者（n=70），均為本院2020年8月-2021年10月收治。對70例患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析，按不同的治療形式，將70例患者均分為對照組、觀察組。35例對照組患者中男女患者分別為21例、14例，患者年齡在48-78歲，均值（62.29±5.41）歲；病程3-18個月，均值（10.21±2.49）個月；Kellgren-Lawrence分級：1級、2級、3級、4級分別7例、8例、10例、10例。35例觀察組患者中男女患者分別為20例、15例，患者年齡在49-79歲，均值（63.09±5.88）歲；病程3-20個月，均值（11.11±2.51）個月；Kellgren-Lawrence分級：1級、2級、3級、4級分別8例、8例、10例、9例。所有患者的各項資料對比后無明顯差異（P＞0.05）。本次研究符合醫(yī)院倫理委員會要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②相關(guān)資料齊全者；③X線檢查發(fā)現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)軟骨退變、股骨髁前后骨增生、脛骨平臺骨增生等情況者；④患者均知情，并簽署同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心肝腦腎等重要器官障礙者；②合并有嚴(yán)重的血液性疾病者；③膝關(guān)節(jié)損傷者；④其他膝關(guān)節(jié)疾病者；⑤應(yīng)用過免疫抑制劑者；⑥應(yīng)用抗凝血藥物者；⑦治療期間開展過其他微創(chuàng)手術(shù)者。

1.2 方法 35例對照組開展微創(chuàng)手術(shù)治療，在患者明確病情之后，開展手術(shù)時機(jī)需要從機(jī)體前內(nèi)、前外側(cè)入路，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡，對患者的髕上囊、外側(cè)間室、內(nèi)側(cè)間室、后側(cè)間室等部位的實際情況進(jìn)行觀察，以膝關(guān)節(jié)病變?yōu)橐罁?jù)，切除滑膜皺襞，并松解髕骨外側(cè)的支持帶，去除膝關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體，切除髁間窩，或是切除股骨髁邊緣，修復(fù)半月板，并對退變區(qū)的軟骨進(jìn)行成型操作，應(yīng)用刨削、刮匙等工具，將膝關(guān)節(jié)內(nèi)的不穩(wěn)定軟骨碎片進(jìn)行修整，直至其可以看到穩(wěn)定的正常軟骨邊緣，應(yīng)用射頻修整軟骨的邊緣，保持斜坡形狀。采用微骨折類錐，在軟骨的缺損區(qū)開展鉆孔，孔間距、孔深、孔直徑均為3mm，減少關(guān)節(jié)腔灌注壓力，以可見脂肪滴為宜，或是可見孔內(nèi)滲血為宜，將關(guān)節(jié)內(nèi)的積液去除，直至患者的骨髓細(xì)胞、血液相互凝結(jié)，并形成堅固、平滑的修復(fù)體。觀察組開展關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)方式與對照組一致，在此過程中，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿，首先用二次離心法，制作自體富血小板血漿，收集患者的外周血液，將其注入到含有抗凝劑的試管中，通過離心操作，之后用吸管將上層的纖維蛋白原吸出，同時吸出中層的高濃度血小板、中層處的紅細(xì)胞，將其放于另一個試管中。在離心處理之后，試管內(nèi)的液體可以分為3層，其中上層屬于貧血小板血漿，中層屬于富血小板血漿，下層為少量紅細(xì)胞。在微創(chuàng)手術(shù)治療半小時后，將富血小板血漿注入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在實施此操作時，引導(dǎo)患者平臥在病床上，幫助其將患膝彎曲120-150度，在實施局部麻醉之后，進(jìn)行消毒處理，依次在髕骨內(nèi)外兩側(cè)進(jìn)針，直至穿刺至患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)時，取準(zhǔn)備好的富血小板血漿，將其注入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射完成之后，指導(dǎo)患者開展膝關(guān)節(jié)屈伸活動，每次活動次數(shù)在10次左右，保證血漿能夠平均分布在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，每周注射一次富血小板血漿，每次注射2ml，共注射6次。對于出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)腔積液者，需要在注射富血小板血漿前將積液抽出，并在注射之后緩緩地活動膝關(guān)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) 對比膝關(guān)節(jié)功能評分、血清炎性因子水平、臨床癥狀消失時間、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛程度評分、生活質(zhì)量評分、臨床治療效果。

膝關(guān)節(jié)功能評價應(yīng)用KSS、HSS、Lysbolm工具評價，KSS評價范圍有關(guān)節(jié)的活動范圍、關(guān)節(jié)的疼痛程度、韌帶的穩(wěn)定性，總分100分，其中85-100分屬于優(yōu)，70-84分屬于良，60-69分屬于可，低于60分屬于差[4]。HSS工具評價范圍包括疼痛、關(guān)節(jié)活動度、肌力、疼痛、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性等內(nèi)容，百分制，85分以上屬于優(yōu)，70-84分屬于良，60-69分屬于中，59分以下屬于差；Lysbolm評價范圍包括8個問題，百分制，90分以上屬于優(yōu)，85-89分屬于良，65-84分屬于中，65分以下屬于差[5]。血清炎性因子指標(biāo)包括IL-1、IL-17、ESR。在治療前后抽取患者靜脈血（空腹），對其進(jìn)行離心處理，取血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-1、IL-17；用全自動生化分析儀，檢測ESR水平。臨床癥狀包括關(guān)節(jié)腫大、活動受限、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，由護(hù)理人員對其癥狀消失時間進(jìn)行統(tǒng)計對比。

并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)感染、下肢靜脈血栓、愈合不良。

應(yīng)用VAS量表，對疼痛程度進(jìn)行評分，0-10分，反向評分[6]。

生活質(zhì)量用SF-36量表評估，百分制，包括8個項目，如精力、生理職能、心理功能、社會功能、疼痛感、總體健康狀態(tài)等，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者生活質(zhì)量越好。

臨床治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用Lequsne法，對患者的治療效果施以評價，其中膝關(guān)節(jié)疼痛感消失，膝關(guān)節(jié)能夠自如活動，并能正常的工作、生活，屬于治愈；膝關(guān)節(jié)疼痛感改善明顯，膝關(guān)節(jié)活動度有所改善，并能保證其基本的工作、生活，屬于顯效；膝關(guān)節(jié)的疼痛感減輕，且膝關(guān)節(jié)活動度改善，并能開展上下樓梯、下蹲等活動，屬于有效；癥狀、疼痛感均沒有變化，屬于無效[7]。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）/每組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 此次研究用SPSS26.0軟件處理數(shù)據(jù)，用（±s）表示計量資料（膝關(guān)節(jié)功能評分、血清炎性因子水平、臨床癥狀消失時間、疼痛程度評分、生活質(zhì)量評分），用t進(jìn)行檢驗，用%表示計數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率、臨床治療效果），用χ2檢驗，P評定檢驗結(jié)果，若數(shù)據(jù)相比P不超過0.05，提示此數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組膝關(guān)節(jié)功能 在膝關(guān)節(jié)功能評價中，通過KSS、HSS、Lysbolm工具進(jìn)行評價，其中治療前KSS、HSS、Lysbolm相比無差異（P＞0.05），治療后，KSS、HSS、Lysbolm評分均上升，且觀察組KSS、HSS、Lysbolm評分高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能對比(±s,n=35)

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能對比(±s,n=35)

組別 KSS評分 HSS評分 Lysbolm評分觀察組 治療前 55.67±7.64 57.85±8.20 62.98±9.45治療后 80.15±6.54 82.31±5.59 90.54±6.67對照組 治療前 56.01±7.58 58.11±7.98 63.08±9.38治療后 71.54±3.15 73.45±6.57 81.54±5.18 P兩組治療后 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血清炎性因子對比 血清炎性因子指標(biāo)IL-1、IL-17、ESR治療前，兩組無差異（P＞0.05），治療后，血清炎性因子指標(biāo)IL-1、IL-17、ESR水平均有所改善，且觀察組血清炎性因子指標(biāo)IL-1、IL-17、ESR優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎性因子水平對比(±s,n=35)

表2 兩組血清炎性因子水平對比(±s,n=35)

組別 lL-1（pg/L） lL-17（pg/L） ESR（mm/h）觀察組 治療前 66.62±12.2.0 6.35±1.60 8.88±1.30治療后 35.45±7.67 2.10±0.89 10.85±1.30對照組 治療前 66.65±12.38 6.40±1.57 8.85±1.26治療后 46.87±6.97 3.45±1.06 9.25±1.08 P兩組治療后 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 癥狀緩解時間對比 經(jīng)統(tǒng)計對比，兩組患者在關(guān)節(jié)腫大、活動受限、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀緩解時間上相比，觀察組短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組癥狀緩解時間對比(±s,d)

表3 兩組癥狀緩解時間對比(±s,d)

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)腫大 活動受限 疼痛 關(guān)節(jié)僵硬觀察組 35 20.15±1.50 20.11±1.62 12.54±1.22 21.50±2.66對照組 35 25.45±2.78 28.10±2.61 17.66±2.61 26.64±3.55 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥對比 觀察組出現(xiàn)1例并發(fā)癥，對照組出現(xiàn)8例并發(fā)癥，兩組相比，觀察組較少（P＜0.05）。

2.5 疼痛程度、生活質(zhì)量對比 治療后，觀察組VAS評分低于對照組、SF-36評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組疼痛程度、生活質(zhì)量對比(±s)

表4 兩組疼痛程度、生活質(zhì)量對比(±s)

組別 例數(shù) VAS評分 SF-36評分觀察組 35 1.15±0.43 90.11±5.62對照組 35 2.45±0.48 79.10±8.61 P-＜0.05 ＜0.05

2.6 臨床治療效果對比 治療后，觀察組20例治愈、10例顯效、4例有效、1例無效；對照組12例治愈、8例顯效、8例有效、7例無效，兩組相比，觀察組治療效果較好（P＜0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是目前我國的常見病，易出現(xiàn)于中老年人群中，隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)軟骨會出現(xiàn)退行性病變，膝關(guān)節(jié)的軟骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液中的相關(guān)物質(zhì)濃度均會下降，或是減少分泌，增加腔內(nèi)分解酶的分泌量，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨彈性減弱，增加了纖維成分，引發(fā)滑膜病變。當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液不足時，則會增加關(guān)節(jié)軟組織、關(guān)節(jié)面的摩擦幾率，破壞軟組織，引發(fā)炎癥反應(yīng)。而且白細(xì)胞會產(chǎn)生氧自由基，其會降低玻璃酸鈉，稀釋炎性滲出物，減少透明質(zhì)酸的合成，加快關(guān)節(jié)軟骨的破損、退變。

KOA出現(xiàn)后，早期臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)積液等，隨著病情的發(fā)展，至晚期時，患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能受限、畸形等，嚴(yán)重時還會使患者失去勞動力，對其生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。有研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者因關(guān)節(jié)被反復(fù)磨損，會在關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)碎屑，被吞噬的細(xì)胞會分泌出炎性積液，會對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生損傷。因此，采取有效的治療措施非常有重要。目前，在微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展下，將微創(chuàng)手術(shù)用在KOA患者中，可以幫助患者將膝關(guān)節(jié)內(nèi)的增生組織、肥大組織全部清除，同時還可以將炎性液體沖洗干凈。雖微創(chuàng)手術(shù)治療KOA具有一定的效果，但其會傷害關(guān)節(jié)腔內(nèi)的相關(guān)組織，對預(yù)后效果產(chǎn)生影響。隨著臨床對KOA的深入研究，發(fā)現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)治療后的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿，可以提高治療效果。本研究顯示：觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，P＜0.05。高濃度富血小板血漿注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，其會衍生相關(guān)生物因子，可以促進(jìn)機(jī)體骨組織的再生，減輕手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，從而提升膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示：觀察組炎性因子水平優(yōu)于對照組，且臨床癥狀緩解時間短于對照組，P＜0.05。富血小板血漿具有天然的抗菌作用，注入此物質(zhì)后，可以有效緩解關(guān)節(jié)內(nèi)局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)功能的恢復(fù)，并在短時間內(nèi)改善臨床癥狀。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，治療效果優(yōu)于對照組，疼痛程度評分低于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，P＜0.05。富血小板血漿聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療時，微創(chuàng)手術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，可以消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿，可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，抑制破骨細(xì)胞的發(fā)作，聯(lián)合后可以減少并發(fā)癥，促進(jìn)軟組織愈合，有助于提高治療效果。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療，效果顯著，值得推廣。