鄭孝琴 蔡愛萍 何揚(yáng)彪

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）已成為長期血液透析患者首選的理想血管通路，具有使用壽命長、并發(fā)癥少、血流量穩(wěn)定、可以反復(fù)穿刺、使用方便、維護(hù)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，也是保證維持性血液透析順利進(jìn)行的最常用、最主要的血管通路［1］。由于AVF建立時(shí)間晚、成熟等待時(shí)間較長，血液透析患者中超過60%行首次透析時(shí)采用中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）通路［2-3］。CVC存在導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是引起中心靜脈疾病的重要危險(xiǎn)因素，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能對今后通路造成影響［4］。因?yàn)锳VF成熟需要一定的時(shí)間，對于亟需行血液透析而無通路的患者，常需行中心靜脈置管，因此提高AVF成熟率、縮短成熟時(shí)間，對血液透析患者建立良好的血管通路具有重要意義。該文旨在探討應(yīng)用本院自制外用成品制劑溫經(jīng)通絡(luò)散濕熱敷聯(lián)合人工壓力沖擊對促進(jìn)AVF成熟的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月10日至2020年12月31日在本院腎內(nèi)科擬行AVF術(shù)的患者72例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)K/DOQl分期標(biāo)準(zhǔn)診斷為慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CKD）5期，需行長期血液透析治療的患者；②符合AVF手術(shù)指征，且為首次進(jìn)行AVF手術(shù)患者；③術(shù)前彩色多普勒超聲檢查術(shù)側(cè)肢體橈動(dòng)脈內(nèi)徑＞2 mm，且頭靜脈遠(yuǎn)端充血3 min后內(nèi)徑＞2 mm。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、心衰等其他重大疾??；②正在服用對研究結(jié)果可能有影響藥物的患者；③對本研究中的藥物過敏或治療不耐受的患者；④患有認(rèn)知功能障礙或精神類疾病，無法正常溝通的患者；⑤未按規(guī)定干預(yù)導(dǎo)致無法判斷療效，或臨床隨訪資料不全的患者。所有入組患者均由課題組同一名醫(yī)生操作，行頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合，按照手術(shù)時(shí)間將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各36例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較（n=36）

1.2 干預(yù)方法 （1）人工壓力沖擊法：在患者肘關(guān)節(jié)上10 cm處扎止血帶，擬手術(shù)側(cè)手掌配合做用力握拳動(dòng)作5 min，然后松止血帶，輕拍內(nèi)瘺血管1 min，每次重復(fù)步驟5次，每日進(jìn)行2次，術(shù)后48 h開始，干預(yù)8周。（2）溫水濕熱敷：以毛巾浸透溫水后在整個(gè)前臂熱敷，溫水溫度控制在45 ℃～50 ℃為宜，濕度以毛巾不滴水為度，每次熱敷30 min，每日2次，熱敷效果以局部皮膚發(fā)紅、顏色加深、觸摸皮溫升高為宜，要注意避免燙傷。（3）溫經(jīng)通絡(luò)散濕熱敷：溫經(jīng)通絡(luò)散為本院外用成品制劑，由艾葉、桂枝、伸筋草、獨(dú)活、海桐皮、白芷、五加皮、紫蘇葉、花椒、枳殼等十味中藥研磨而成。取50 g溫經(jīng)通絡(luò)散加沸水1,000 mL，以毛巾浸透藥液后在整個(gè)前臂熱敷，藥液溫度控制在45 ℃～50 ℃為宜，濕度以毛巾不滴水為度，每次熱敷30 min，每日2次，濕熱敷效果以局部皮膚發(fā)紅、顏色加深、觸摸皮溫升高為宜，要注意避免燙傷。（4）對照組：擬在術(shù)前2周及術(shù)后48 h開始進(jìn)行溫水濕熱敷聯(lián)合人工壓力沖擊法，注意術(shù)后溫水濕熱敷要避開內(nèi)瘺吻合口。（5）觀察組：擬在術(shù)前2周及術(shù)后48 h開始進(jìn)行溫經(jīng)通絡(luò)散濕熱敷聯(lián)合人工壓力沖擊法，注意術(shù)后濕熱敷要避開內(nèi)瘺吻合口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別于術(shù)前2周、手術(shù)當(dāng)天以及術(shù)后4、8、12周超聲測量橈動(dòng)脈和頭靜脈內(nèi)徑、血流量、管壁厚度，血流量測量點(diǎn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口近心端大約3 cm處。（2）兩組的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間、成熟率。AVF成熟的判斷指標(biāo)：①物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。②測定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度＜6 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前兩組的橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈管壁厚度比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術(shù)前兩組的橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈管壁厚度比較［n=36，（±s）］

表2 術(shù)前兩組的橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈管壁厚度比較［n=36，（±s）］

組別 橈動(dòng)脈內(nèi)徑（mm） 頭靜脈內(nèi)徑（mm） 頭靜脈管壁厚度術(shù)前2周 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)前2周 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)前2周 手術(shù)當(dāng)天對照組 2.11±0.52 2.15±0.47 2.17±0.46 2.23±0.45 0.21±0.03 0.23±0.05觀察組 2.10±0.62 2.11±0.45 2.19±0.65 2.24±0.48 0.21±0.04 0.23±0.04 t值 0.074 0.369 0.151 0.091 0.000 0.000 P值 0.941 0.713 0.881 0.928 1.000 1.000

2.2 術(shù)后兩組的頭靜脈內(nèi)徑、內(nèi)瘺血流量比較 術(shù)后4周、8周，觀察組的頭靜脈內(nèi)徑、內(nèi)瘺血流量均明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后4、8、12周兩組的頭靜脈內(nèi)徑、內(nèi)瘺血流量比較［n=36，（±s）］

表3 術(shù)后4、8、12周兩組的頭靜脈內(nèi)徑、內(nèi)瘺血流量比較［n=36，（±s）］

組別頭靜脈內(nèi)徑（mm） 血流量（mL/min）術(shù)后4周 術(shù)后8周 術(shù)后12周 術(shù)后4周 術(shù)后8周 術(shù)后12周對照組 4.82±0.455.01±0.525.15±0.39 480.70±80.70720.60±90.80780.50±70.60觀察組 5.12±0.485.36±0.465.45±0.45 610.50±84.50770.80±95.60810.90±80.40 t值 -2.736 -3.025 -3.023 -6.665 -2.284 -1.705 P值 0.008 0.003 0.003 ＜0.001 0.025 0.093

2.3 術(shù)后兩組的橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈管壁厚度比較 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表4。

表4 術(shù)后兩組的橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈管壁厚度比較［n=36，（±s）］

表4 術(shù)后兩組的橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈管壁厚度比較［n=36，（±s）］

組別 橈動(dòng)脈內(nèi)徑（mm） 頭靜脈管壁厚度術(shù)后4周 術(shù)后8周 術(shù)后12周 術(shù)后4周 術(shù)后8周 術(shù)后12周對照組 2.69±0.55 2.79±0.51 2.98±0.47 0.65±0.08 0.84±0.14 0.94±0.16觀察組 2.70±0.54 2.80±0.52 2.98±0.49 0.65±0.09 0.84±0.16 0.94±0.17 t值 0.078 0.082 0.000 0.000 0.000 0.000 P值 0.938 0.935 1.000 1.000 1.000 1.000

2.4 兩組的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟率比較 術(shù)后4周，觀察組的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟率比較（n=36）

3 討論

人工壓力沖擊法是通過使用止血帶阻斷靜脈血液回流，使靜脈血管的管腔充盈，增加造瘺血管的張力和彈性，進(jìn)而增加造瘺血管的血流量；通過人為外力作用平穩(wěn)沖擊內(nèi)瘺血管，使內(nèi)瘺血管在反復(fù)的充盈與排空過程中鍛煉血管平滑肌，從而增加血管彈性，促進(jìn)血管內(nèi)徑擴(kuò)大，加速血管充盈依從性，促進(jìn)內(nèi)瘺的發(fā)育與成熟。有效的握力鍛煉，能促進(jìn)手部血液循環(huán)，增加橈動(dòng)脈和頭靜脈的血流量，同時(shí)頭靜脈血管在被動(dòng)充盈刺激下，血管充盈強(qiáng)度和頻度逐漸增加，使頭靜脈血管代償性擴(kuò)張，血管管壁增厚，可以提早成熟［5］。NKF-K/DOQI指南指出，AVF術(shù)前術(shù)后功能鍛煉有助于增加血流及肌肉質(zhì)量，減少皮下脂肪，促進(jìn)靜脈隆起［6］。有研究證實(shí)，術(shù)前鍛煉能增加靜脈內(nèi)徑，且與術(shù)后內(nèi)瘺成熟密切相關(guān)［7］。不過，術(shù)后人工局部壓力沖擊法雖然能夠促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)瘺發(fā)育與成熟，但單獨(dú)使用具有一定的局限性，只能有限促進(jìn)內(nèi)瘺成熟［8］?，F(xiàn)代研究證實(shí)，活血化瘀類中藥配合功能鍛煉能夠明顯提高AVF內(nèi)瘺血流量，縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間［9］。

溫經(jīng)通絡(luò)散中，艾葉和桂枝疏理氣血、驅(qū)寒除濕；伸筋草、海桐皮、白芷，疏經(jīng)活血、除濕消腫；獨(dú)活、五加皮，祛風(fēng)除濕、通痹止痛；紫蘇葉發(fā)表散寒、理氣和中。中藥濕熱敷是藥力與熱力聯(lián)合，一方面藥物透皮吸收，發(fā)揮藥效，一方面利用熱力使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，增加局部藥物的強(qiáng)度，諸藥加熱力的協(xié)同作用，可有效改善局部血液循環(huán)，從而起到活血化瘀、運(yùn)行氣血、軟堅(jiān)散結(jié)、溫經(jīng)通絡(luò)之功效，可以防止血栓形成，促使內(nèi)瘺早期成熟。該研究觀察組患者在AVF成形術(shù)前、術(shù)后以活血舒筋、溫經(jīng)通絡(luò)功效的中藥濕熱敷聯(lián)合人工壓力沖擊法，在術(shù)后4周、8周時(shí)頭靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張、內(nèi)瘺血流量、術(shù)后4周的內(nèi)瘺成熟率均顯著高于溫水濕熱敷聯(lián)合人工壓力沖擊組。由此可見，中藥濕熱敷聯(lián)合人工壓力沖擊可以促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，值得臨床推廣應(yīng)用。