曹建青 劉占利 虞郭勝 陳澤華

結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）是一種罕見(jiàn)的兒童期發(fā)病的常染色體顯性遺傳性神經(jīng)皮膚綜合征，主要由TSC1和/或TSC2基因突變所致，引起哺乳動(dòng)物雷帕霉素復(fù)合體靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路異常激活，從而出現(xiàn)大腦、心臟、腎臟、皮膚等多系統(tǒng)器官損害。TSC相關(guān)癲癇是該病最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，發(fā)病率約85～90%，其中63%會(huì)進(jìn)展為難治性癲癇［1-2］。目前，大麻二酚（cannabidiol，CBD）正逐步應(yīng)用于TSC相關(guān)癲癇的治療，具有良好的抗驚厥發(fā)作效用和安全性，有助于降低難治性癲癇的發(fā)作頻率［3］。本文就CBD在TSC相關(guān)癲癇中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CBD的作用機(jī)制

近數(shù)十年，大麻提取物逐漸被用于止吐、抗炎、鎮(zhèn)痛和抗驚厥治療［4］。CBD作為植物大麻素的主要成分，已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療1歲及以上TSC患者癲癇發(fā)作［3］。目前，CBD抗驚厥作用的具體機(jī)制仍未明確，推測(cè)與G蛋白偶聯(lián)受體55（G protein-coupled receptor 55，GPR55）、瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1（transient receptor potential vanilloid-1，TRPV-1）通道、腺苷A1受體（adenosine A1 receptor）、電壓門(mén)控鈉離子通道（voltage-gated sodium channel，VGSC）、磷脂酰肌醇3-激酶γ（phosphatidyli-nositol-3-kinase γ，PI3Kγ）信號(hào)通路等相關(guān)［5］。

1.1 GRP55受體 RYBERG等［6］于2007年首次鑒定出一種新型大麻素受體為GPR55受體。ROSENBERG［7］等在癲癇海馬中發(fā)現(xiàn)GRP55受體表達(dá)明顯增加，并且通過(guò)增加鈣離子內(nèi)流促發(fā)興奮性氨基酸谷氨酸過(guò)度釋放誘發(fā)癲癇發(fā)作。CBD作為GPR55受體拮抗劑，通過(guò)減少谷氨酸胞吐來(lái)抑制神經(jīng)興奮性，并且CBD能夠拮抗GPR55受體介導(dǎo)的微小興奮性突觸后電流頻率的增高發(fā)揮其抗驚厥作用［7］。

1.2 TRPV1通道 TRPV1通道廣泛表達(dá)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周傳入神經(jīng)纖維，該通道激活可進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)元去極化，神經(jīng)元的放電頻率和突觸活動(dòng)增強(qiáng)。BISOGNO等［8］在2001年研究證明CBD能夠呈劑量依賴(lài)性激活TRPV1通道，并使其去磷酸化及脫敏，將細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平增加到與完全激動(dòng)劑辣椒素相同的程度，從而降低癲癇發(fā)作的程度和持續(xù)時(shí)間［9］。此外，有研究發(fā)現(xiàn)CBD的抗驚厥作用在GPR55和TRPV1基因敲除動(dòng)物中減弱［10］，從而驗(yàn)證CBD的抗驚厥作用與GPR55受體和TRPV1通道密切相關(guān)。

1.3 腺苷A1受體 研究表明，腺苷是一種普遍存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑，并且在控制癲癇發(fā)作中有一定作用，CBD可競(jìng)爭(zhēng)性抑制平衡型轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，提高細(xì)胞外腺苷水平，從而激動(dòng)突觸前腺苷A1受體，減少興奮性神經(jīng)突觸釋放谷氨酸，抑制神經(jīng)元興奮性［10-11］。此外，腺苷水平升高會(huì)引起星形膠質(zhì)細(xì)胞腺苷激酶表達(dá)增加，從而使癲癇發(fā)作閾值升高，同時(shí)會(huì)增加基因組DNA甲基化水平，因此腺苷增強(qiáng)治療不僅可抑制癲癇發(fā)作，而且可進(jìn)一步預(yù)防癲癇進(jìn)展［12］。

1.4 電壓門(mén)控鈉離子通道 最近，VGSC也被認(rèn)為是內(nèi)源性大麻素和植物性大麻素的潛在作用靶點(diǎn)，而且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明CBD在治療濃度1.9～3.8μm下能夠抑制Nav1.1～1.7通道電流［13］。此外，CBD也可減少突變Nav1.6通道（SCN8A基因編碼，與嚴(yán)重癲癇性腦病相關(guān)）中的鈉電流，降低神經(jīng)元興奮性，從而發(fā)揮抗驚厥作用［14］。

1.5 PI3Kγ信號(hào)通路 ISABEL等［15］在C57B1/6野生型（WT）和PI3Kγ-/-小鼠雙側(cè)海馬內(nèi)微量注射匹羅卡品誘發(fā)癲癇發(fā)作。在第1次癲癇發(fā)作24 h后，對(duì)小鼠神經(jīng)退行性變、小膠質(zhì)細(xì)胞增生和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生的組織學(xué)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在WT小鼠中CBD可延長(zhǎng)小鼠癲癇發(fā)作的潛伏期，并降低癲癇發(fā)作的嚴(yán)重程度，也進(jìn)一步減少上述組織學(xué)變化，而在PI3Kγ-/-小鼠中癲癇發(fā)作頻率及組織學(xué)無(wú)明顯變化。也有研究證明，在應(yīng)用mTOR抑制劑后，CBD對(duì)可卡因誘發(fā)癲癇發(fā)作的抗驚厥作用被消除［16］，PI3Kγ的抑制劑也改變了CBD的保護(hù)作用。因此，PI3K/mTOR信號(hào)通路參與了CBD的抗驚厥和神經(jīng)保護(hù)機(jī)制。

1.6 其他 包括電壓門(mén)控鉀離子通道、5-HT1a受體、α3和α1甘氨酸受體也參與了CBD抗驚厥作用，同時(shí)CBD也能阻斷T型鈣通道，拮抗電壓依賴(lài)性陰離子選擇通道蛋白1和減少腫瘤壞死因子α的釋放，從而發(fā)揮抗癲癇作用［17-20］。

2 CBD的藥代動(dòng)力學(xué)特征

2.1 吸收與分布 CBD吸收相對(duì)較快，血漿濃度峰值出現(xiàn)在口服后的0.5～6 h［21］。但因?yàn)镃BD在胃腸液中的溶解度低，還有顯著的首過(guò)消除效應(yīng)，所以CBD的生物利用度較低，約6%。吸煙可使CBD的生物利用度提高到31%［21］，夜間給藥后CBD濃度也明顯高于早晨給藥后的濃度［10］。由于CBD具有良好的親脂性，其血漿蛋白結(jié)合率約為94%，故CBD廣泛分布在組織中，并且食物攝入對(duì)于CBD口服生物利用率有很大的影響。最新研究表明，與禁食狀態(tài)相比，喂食狀態(tài)（高脂肪840～860 Kcal）下服用CBD時(shí)，CBD的平均峰值濃度（Cmax）高14倍，曲線下面積（AUC）值高4倍［22］。

2.2 清 除 CBD通 過(guò) 細(xì) 胞 色 素P450酶（CYP2C19、CYP3A4）［23］以及尿苷5'-二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT1A7、UGT1A9、UGT2B7）［5，24］，在肝臟和腸道中進(jìn)行代謝。CBD主要的代謝物是7-COOH-CBD，一種非活性化合物，其血清濃度大大超過(guò)母體藥物的濃度（高達(dá)47倍）［25］。CBD主要通過(guò)糞便途徑排除，并且遵循雙相模式，初始半衰期為6 h，由于其親脂性，晚期半衰期為24 h［26］。

2.3 與抗癲癇藥物之間的相互作用 mTOR通路抑制劑依維莫司和西羅莫司已被批準(zhǔn)用于治療TSC，并可顯著降低癲癇的發(fā)作頻率［27］。DANIEL等［28］在2020年進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于mTOR抑制劑與CBD之間相互作用的回顧性研究，采用依維莫司和西羅莫司聯(lián)合治療TSC共25例，中位年齡為17歲，給予口服CBD治療劑量5～20 mg/kg。其中，76%患者mTOR抑制劑濃度顯著升高，但同時(shí)口腔潰瘍、感染等副作用也相應(yīng)增多。因此，臨床上使用CBD時(shí)應(yīng)減少mTOR抑制劑的劑量，與WIEMER-KRUEL等病例報(bào)告中的結(jié)果一致［29］。目前，CBD與mTOR抑制劑相互作用的機(jī)制尚未明確，研究提示可能與CBD抑制CYP3A4有關(guān)［28］。

此外，CBD與氯巴占聯(lián)合使用時(shí)，CBD通過(guò)抑制CYP2C19使氯巴占活性代謝物N-去甲基氯巴占姆的濃度升高［30］。在藥效學(xué)方面，CBD和氯巴占可協(xié)同增強(qiáng)非洲爪蟾GABAA受體抑制電流，從而增強(qiáng)其抗驚厥作用［31］，但同時(shí)會(huì)增加嗜睡、鎮(zhèn)靜等副作用［30］。此外，CBD與丙戊酸鈉聯(lián)合使用時(shí)，可引起轉(zhuǎn)氨酶升高［32］，還會(huì)影響托比酯、司替戊醇、艾司利卡西平、唑尼沙胺等抗癲癇藥的血藥濃度［30］。

2.4 治療建議 目前，CBD在TSC相關(guān)癲癇的治療中，推薦使用滴定法治療方案，起始劑量為2.5 mg/kg，每周增加2.5 mg/kg，最大劑量為25 mg/（kg·d）。在開(kāi)始CBD治療后的1、3、6個(gè)月和此后定期，或者根據(jù)臨床反應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血清轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、抗癲癇藥物的血漿濃度。根據(jù)1個(gè)月后的血清轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素水平考慮是否改變CBD劑量或者加用/更換對(duì)肝臟有影響的藥物。如果在基線時(shí)就有肝酶升高，或者與丙戊酸鈉聯(lián)用時(shí)，需要每月監(jiān)測(cè)血清轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素。在肝酶較正常值升高3倍并且膽紅素較正常值升高2倍時(shí)，或者肝酶較正常值升高5倍時(shí)需要停用CBD［3］。

3 CBD在TSC相關(guān)癲癇中的臨床研究

3.1 開(kāi)放標(biāo)簽研究 2015年的一項(xiàng)氯巴占與CBD在兒童難治性癲癇中的藥物相互作用的研究中［33］，有2例TSC患兒（5歲、12歲），所有患者均接受氯巴占聯(lián)合植物源性高純度CBD口服液（epidiolex，100 mg/mL口服溶液）治療。其中，CBD初始劑量為5 mg/（kg ·d），每周增高5 mg/（kg ·d），最大劑量為25 mg/（kg·d）。治療8周后，2例TSC相關(guān)癲癇患兒的癲癇發(fā)作頻率明顯下降（58%和93%），其中1位患兒出現(xiàn)了易怒的不良反應(yīng)，但在調(diào)整氯巴占的劑量后得到了緩解。

HESS等［34］在2016年完成了首個(gè)CBD治療TSC相關(guān)癲癇的臨床回顧性研究，共納入了18例TSC相關(guān)癲癇患者（2～31歲），在1個(gè)月的基線期后，開(kāi)始CBD口服液治療，初始劑量5 mg/（kg·d），每周增加5 mg/（kg·d），最大劑量為50 mg/（kg ·d）。治療3個(gè)月后，周發(fā)作頻率的中位數(shù)下降至13.3（基線為22.0）。在治療2、3、9及12個(gè)月后癲癇發(fā)作頻率降低，50%應(yīng)答率都為50%。而且同時(shí)服用氯巴占的患者在3個(gè)月后的50%應(yīng)答率比未服用者高。其中，66.7%的患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，主要為嗜睡（44.4%）、共濟(jì)失調(diào)（27.8%）和腹瀉（22.2%），但大多數(shù)不良反應(yīng)較輕，并且在應(yīng)答者和無(wú)應(yīng)答者中都觀察到了行為和認(rèn)知方面的改善。研究證明，CBD對(duì)大多數(shù)額葉介導(dǎo)的功能，如決策、工作記憶、抗焦慮抑郁、認(rèn)知功能有積極作用［3］。

HERLOPIAN等［35］在2020年進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于CBD治療癲癇性痙攣的開(kāi)放性研究，其中3例為T(mén)SC相關(guān)癲癇的患兒。所有患兒在接受基線藥物外，給予CBD口服液，劑量根據(jù)耐受性進(jìn)行上調(diào)，分別滴定至35、45及50 mg/（kg·d）。在治療12個(gè)月后，3例TSC患兒癲癇痙攣發(fā)作頻率明顯減少。其中1例患兒的父母表示患兒在認(rèn)知、社交、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)技能方面均有顯著提高，并且腦電背景及腦電圖也有明顯改善。在不良反應(yīng)方面，3例患兒出現(xiàn)了困倦、共濟(jì)失調(diào)、食欲減退、躁動(dòng)等不良反應(yīng)，同樣在降低氯巴占劑量后能得到緩解。

上述研究表明，CBD在降低TSC相關(guān)癲癇發(fā)作方面有顯著效果，但是仍存在一定局限性，比如樣本量少、缺乏對(duì)照、并非雙盲試驗(yàn)，尚無(wú)法完全排除其他抗癲癇藥物的影響，而且部分家長(zhǎng)對(duì)于患兒認(rèn)知行為方面的改善具有主觀性，未經(jīng)過(guò)正式及標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知行為評(píng)估。為了進(jìn)一步闡明CBD在TSC相關(guān)癲癇治療中的作用，需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

3.2 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 最新的一項(xiàng)CBD治療TSC相關(guān)癲癇隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)［36］招募了224例患者（1.1～56.8歲），隨機(jī)分配至CBD 25組［25 mg/（kg·d）］，CBD50組［50 mg/（kg ·d）］及安慰劑組，CBD選用CBD口服液。治療16周后，CBD25組與基線檢查時(shí)相比，TSC相關(guān)癲癇發(fā)作次數(shù)減少48.6%，CBD50組為47.5%，安慰劑組為26.5%。CBD組癲癇發(fā)作頻率的中位數(shù)降低幅度也顯著大于安慰劑組，并且CBD組癲癇發(fā)作頻率至少降低50%的患者有36%和40%，安慰劑組有22%。不良反應(yīng)方面與先前研究基本一致。該隨機(jī)對(duì)照研究表明，CBD添加治療能顯著降低TSC相關(guān)癲癇尤其是難治性局灶性癲癇的發(fā)作頻率，局限性在于大多數(shù)患者同時(shí)服用多種抗癲癇藥物。

4 總結(jié)與展望

CBD作為一種新型抗驚厥發(fā)作藥物，國(guó)外已批準(zhǔn)用于TSC相關(guān)癲癇的治療，但目前我國(guó)尚缺乏CBD在TSC相關(guān)癲癇患者中的臨床應(yīng)用研究。由于有關(guān)CBD的確切抗驚厥作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)特征以及與其他抗癲癇藥物之間的相互作用等方面尚未完全闡明，因此深入開(kāi)展CBD在TSC相關(guān)癲癇中的臨床應(yīng)用研究，將為T(mén)SC相關(guān)癲癇的患者提供一種新的治療策略，也同時(shí)為難治性癲癇的治療帶來(lái)新希望。