馮鵬程

（泰康養(yǎng)老保險股份有限公司 北京 100026）

1 商業(yè)健康保險的國際發(fā)展模式

國際上（OECD，2004）根據(jù)商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮的作用不同，將其分為基本型（Primary）、替代型（Duplicate）、補(bǔ)充型（Complementary）和增補(bǔ)型（Supplementary）四種模式（見表1）。

表1 四類商業(yè)健康保險發(fā)展模式及其代表國家

1.1 基本型商業(yè)健康保險

基本型商業(yè)健康保險一般存在于醫(yī)療保障體系未實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的國家，一部分居民未加入任何公共醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障制度中處于主導(dǎo)或平行地位。又可分為兩類：基本主導(dǎo)型和基本替代型?；局鲗?dǎo)型的典型國家是美國。美國是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有提供“全民醫(yī)?！钡膰?，只對老年人、殘疾人、窮人、兒童、軍人等提供公共保險計劃，而其他人的醫(yī)療保障由市場解決?；咎娲偷牡湫蛧沂堑聡Ｔ诘聡鶕?jù)法律規(guī)定，收入超過一定水平的人可以退出社會醫(yī)療保險，選擇參加商業(yè)健康保險。

1.2 替代型商業(yè)健康保險

在一些實(shí)行國家醫(yī)療保障制度的國家，一部分人（一般是高收入人群）有權(quán)享受基本醫(yī)保，但為了追求更快捷、更舒適的醫(yī)療服務(wù)，而購買商業(yè)健康保險提供保障?！疤娲汀蹦Ｊ接袝r也被稱為“雙重保險”，典型國家和地區(qū)如澳大利亞、英國、新加坡、中國香港等。

1.3 補(bǔ)充型商業(yè)健康保險

在社會醫(yī)療保險制度國家，基本醫(yī)保設(shè)定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費(fèi)用，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過銷售補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，保障客戶的自付費(fèi)用。比如，在澳大利亞，對于私立住院患者，聯(lián)邦政府按規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的75%支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，其差額（25%）則由商業(yè)健康保險或個人支付。在法國，每個居民都可以得到公共醫(yī)療保險的保障，但是政府提供的保障相對而言并不充分，因此，大多數(shù)法國人都通過參加互助保險、民間共濟(jì)會或購買商業(yè)醫(yī)療保險獲得補(bǔ)充保障。

1.4 增補(bǔ)型商業(yè)健康保險

與補(bǔ)充型商業(yè)健康保險計劃相比，增補(bǔ)型商業(yè)健康保險為法定醫(yī)療保險目錄外的項(xiàng)目提供保障，例如，視力矯正、牙醫(yī)、目錄外診療項(xiàng)目等。

從以上分析可以看出，基本型商業(yè)健康保險為廣大居民提供基本健康保障，是這些國家的主流醫(yī)療保障制度；替代型商業(yè)健康保險提供法定醫(yī)療保險的替代產(chǎn)品，緩解公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力；補(bǔ)充型商業(yè)健康保險則為居民提供在基本醫(yī)?；A(chǔ)上的補(bǔ)充保險，減輕參保人看病費(fèi)用負(fù)擔(dān)；而增補(bǔ)型商業(yè)健康保險則在滿足本國居民目錄外的醫(yī)療保障需求中發(fā)揮積極作用。在這四種模式的典型國家，商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相得益彰，成為本國醫(yī)療保障體系中的有機(jī)組成部分，共同保障國民的健康安全。

2014年，世界衛(wèi)生組織歐洲地區(qū)的53 個國家中有11 個國家的商業(yè)健康保險衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用占5%以上（見表2）。14 個國家商業(yè)健康保險占私人衛(wèi)生支出的比例超過20%。

表2 歐洲商業(yè)健康保險市場概況

2 鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展的國際經(jīng)驗(yàn)

綜觀世界各地醫(yī)療保障制度，無論是以美國為代表的市場醫(yī)療保障制度，以德國、荷蘭為代表的社會醫(yī)療保障制度，還是以澳大利亞、中國香港地區(qū)為代表的國家醫(yī)療保障制度，以及以新加坡為代表儲蓄醫(yī)療保險制度，均將商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，扮演基本醫(yī)保經(jīng)辦合作者、補(bǔ)充醫(yī)療提供者、健康產(chǎn)業(yè)有力促進(jìn)者等重要角色。同時，各地政府致力于通過完善多層次保障體系內(nèi)部的銜接性和協(xié)調(diào)性以提升效率，通過提供稅優(yōu)支持、數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、信息共享等，為商業(yè)健康保險提供“高速公路”發(fā)展基建。“它山之石，可以攻玉”，學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，可以為完善中國特色醫(yī)療保障體系提供有益借鑒。

2.1 社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險相銜接

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，人口老齡化，公共籌資模式下的醫(yī)保制度難以滿足所有居民保障需求。在此背景下，混合保障成為國家醫(yī)療保障改革的出路和方向。第一，在保障供給源頭方面，強(qiáng)調(diào)多元性。第二，在保障生產(chǎn)方式上，改變以往單一的直接供給思路，而強(qiáng)調(diào)靈活性。大多數(shù)發(fā)展國家和地區(qū)均重視發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，即社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險共同發(fā)展（見表3） 。

表3 6 個國家和地區(qū)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險的參保率

第一種類型，高基本醫(yī)保覆蓋率、高商業(yè)健康保險覆蓋率（荷蘭為代表）。

2006年醫(yī)保改革后，荷蘭實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，其補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)過幾個世紀(jì)的發(fā)展，也一直保持較高的參保率（84%），成為荷蘭社會保險體系不可或缺的一部分。新加坡要求有收入的居民都要參加公積金計劃，并鼓勵參加商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的終身健保計劃。

第二種類型，高基本醫(yī)保覆蓋率、較高商業(yè)健康保險覆蓋率（德國、澳大利亞、新加坡、中國香港地區(qū)）。

在德國，按照法律規(guī)定，年收入在一定金額以下的人員必須加入法定醫(yī)療保險，目前覆蓋了90%的人口。而高收入水平的雇員則可自愿加入商業(yè)健康保險，此外，部分居民通過購買商業(yè)健康保險，補(bǔ)充基本醫(yī)保目錄外保障。目前商業(yè)健康保險覆蓋了30%以上的人口。在中國香港地區(qū)，政府通過稅收支持等政策，支持居民參保商業(yè)健康保險，以減少對基本醫(yī)保的壓力，參保率超過40%。

第三種類型，低基本醫(yī)保覆蓋率、高商業(yè)健康保險覆蓋率（美國為代表）。

強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任和選擇自由的美國，是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有建立基本醫(yī)保制度的國家，大多數(shù)國民（超過60%）自行購買商業(yè)健康保險。政府為65 歲以上老年人群設(shè)立Medicare（聯(lián)邦醫(yī)療保險），對低收入群體等提供Mediaid（醫(yī)療救助），以此確保弱勢群體也能享有醫(yī)療保障。

2.2 國際上促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施

發(fā)達(dá)國家都在調(diào)整完善醫(yī)療保障制度，以應(yīng)對醫(yī)療費(fèi)用高增長問題。過去四十多年，發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的人均醫(yī)療支出增長了四倍多，其中醫(yī)療支出增長的2/3 源于不斷上升的公共衛(wèi)生支出，公共衛(wèi)生支出占醫(yī)療支出的比重從55%上升到60%。如此快速增長顯然不可持續(xù)，變革的主要趨勢在制度層面，表現(xiàn)為重建醫(yī)療保障制度的分擔(dān)機(jī)制，減少政府參與，強(qiáng)化個人保障意識，充分發(fā)揮社團(tuán)、家庭和市場的作用。在基本醫(yī)保經(jīng)辦層面，政府加大購買服務(wù)力度。在大多數(shù)情況下，如果公共服務(wù)的提供系統(tǒng)整合了選擇和競爭的實(shí)質(zhì)元素，這樣的系統(tǒng)最有可能提供良好的服務(wù)。在多層次醫(yī)療保障體系方面，提供稅優(yōu)政策，通過發(fā)揮商業(yè)健康保險作用來減輕基本醫(yī)保壓力。

2.2.1 實(shí)施健康險稅優(yōu)政策

發(fā)達(dá)國家和地區(qū)都對商業(yè)健康保險實(shí)行稅優(yōu)政策，雖然制度安排差異較大，但背后的制度背景和制度邏輯有相似之處。

一是從稅優(yōu)健康險產(chǎn)品來看，商業(yè)健康保險一般有企業(yè)購買的團(tuán)體保險和個人購買的個人或家庭保險兩種形式，一般都是消費(fèi)型的健康保險險種。稅優(yōu)健康險險種除了醫(yī)療保險，有些還擴(kuò)展至護(hù)理保險、重大疾病保險等，有些還將稅優(yōu)健康險擴(kuò)展到家庭成員。

二是從稅優(yōu)健康險額度來看，在商業(yè)醫(yī)療保險模式下，個人承擔(dān)更多的醫(yī)療保障責(zé)任，國家給予的稅優(yōu)額度普遍較大。比如，美國對企業(yè)為員工承擔(dān)的商業(yè)健康保險保費(fèi)不設(shè)稅優(yōu)上限，對個人購買健康保險的稅優(yōu)額度也比較大。而在國家醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險模式下，由于國家已經(jīng)提供保障程度較高的保障，因此，稅優(yōu)健康險額度相對較小。澳大利亞是國家醫(yī)療保險模式下提供稅優(yōu)政策較大的國家，主要是考慮通過稅優(yōu)杠桿鼓勵富裕人群購買健康險，并分流到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。這一方面能滿足富裕人群多樣化的醫(yī)療保障需求，在減輕公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的同時，有力促進(jìn)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展；另一方面通過替代效應(yīng)釋放一部分政府財政，可以將這筆錢更多傾斜中低收入人群。

三是從稅優(yōu)健康險列支方式來看，對于企業(yè)為員工購買商業(yè)健康保險，一般采用稅前列支的方式，同時一般設(shè)置工資總額的一定比例或繳費(fèi)上限。稅前列支是團(tuán)體保險市場較發(fā)達(dá)的國家常用的稅收優(yōu)惠工具，其運(yùn)作機(jī)制也十分簡單。對于個人購買商業(yè)健康保險，主要采取稅前列支的方式，也有直接將保費(fèi)補(bǔ)貼直接支付給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的做法（如澳大利亞）。同時，也普遍設(shè)置了稅前扣減額度或保費(fèi)折扣比例。合適的比例和限額水平，鼓勵有較強(qiáng)保險需求和一定購買力的中等收入人群購買商業(yè)健康保險，同時限制高收入人群的優(yōu)惠額度，在擴(kuò)大商業(yè)健康保險覆蓋面，改善分配效應(yīng)和控制稅優(yōu)總量等政策目標(biāo)之間取得平衡。比如，澳大利亞等國家通過稅優(yōu)政策的改革，逐步減少和取消對高收入人群的保費(fèi)補(bǔ)貼。

四是從稅優(yōu)健康險的征管方法來看，不同國家對稅優(yōu)健康險的征管，與本國個人所得稅征收體系緊密結(jié)合。發(fā)達(dá)國家一般實(shí)行綜合的個稅征收制度，大部分國家實(shí)行稅源扣繳的征繳方式，同時結(jié)合自行日常申報或年終綜合申報。

2.2.2 針對商業(yè)健康保險的基礎(chǔ)設(shè)施支持

一是在系統(tǒng)互聯(lián)互通和標(biāo)準(zhǔn)化上，比如美國，醫(yī)療行業(yè)與商業(yè)健康保險行業(yè)經(jīng)過數(shù)十年的努力，編制和實(shí)施了一系列醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)編碼，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對接和數(shù)據(jù)交互，實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險即時結(jié)算，避免了客戶醫(yī)療時的“墊資”和報銷時的“跑腿”（這正是國內(nèi)商業(yè)健康保險痛點(diǎn)），提高客戶滿意度，也有利于強(qiáng)化醫(yī)療過程管控，優(yōu)化醫(yī)療資源的合理使用，節(jié)約了客戶成本。

二是在發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管和高度自治上，比如德國聯(lián)邦金融監(jiān)管局下設(shè)聯(lián)邦保險監(jiān)督局，對商業(yè)健康保險進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，主要目標(biāo)有兩個：一是確保被保險人利益。二是確保由保險合同約定的義務(wù)在任何時候均能實(shí)現(xiàn)。

三是在數(shù)據(jù)開放和有序使用上，一般以促進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域的研究開發(fā)為目的，原則上任何機(jī)構(gòu)都可以使用經(jīng)過處理的個人醫(yī)療信息，使用時要向信息處理機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。信息使用方可以和信息處理機(jī)構(gòu)事先簽訂合約，進(jìn)行數(shù)據(jù)的個性化定制。

四是在制定商保目錄上，比如德國由行業(yè)組織制定統(tǒng)一的商業(yè)健康保險保障目錄，并定期調(diào)整。在統(tǒng)一的商保目錄下，與國家基本醫(yī)保目錄形成互補(bǔ)，體現(xiàn)商保在多層次、多樣化保障中的作用價值。同時，可借鑒基本醫(yī)保的目錄準(zhǔn)入和談判機(jī)制，形成創(chuàng)新藥品、器械等帶量采購，在控制成本的同時，為科研機(jī)構(gòu)、制藥企業(yè)進(jìn)一步創(chuàng)新獲得資金支持,為醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和新藥品、新醫(yī)療器械的研發(fā)和應(yīng)用提供利益實(shí)現(xiàn)機(jī)制。

五是在建立健康保險交易所上，“奧巴馬醫(yī)改”后，美國聯(lián)邦政府要求各州建立針對個人和小型企業(yè)的健康保險交易所，以推進(jìn)全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，同時也給廣大民眾更多的健康險產(chǎn)品的選擇空間。在美國交易所上市的產(chǎn)品須滿足“合格健康保險計劃”標(biāo)準(zhǔn)。比如，必須至少涵蓋門診、急診、住院、預(yù)防服務(wù)及慢性病管理等10 類醫(yī)療服務(wù)等。同時，對低收入者實(shí)現(xiàn)保費(fèi)補(bǔ)貼，小型企業(yè)為雇員購買保險享受健康險稅優(yōu)政策。歐洲德國等國家要求保障責(zé)任相同，荷蘭等國家要求只能設(shè)置起付線不同的幾款標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，但所有人購買同一公司同類產(chǎn)品的價格相同。荷蘭的健康保險交易所為消費(fèi)者提供醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本情況、保障內(nèi)容、保險價格等進(jìn)行比較。在美國健康保險交易所上市的健康保險計劃須按時公布財務(wù)狀況、定點(diǎn)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)等相關(guān)信息。此外，還提供健康計劃比較、保費(fèi)計算器、推動公眾健康保險教育等信息服務(wù)。

六是在商保客戶教育上，2000年，澳大利亞政府推出終身健康保險計劃，鼓勵人們及早購買商業(yè)健康保險，并且持續(xù)保留。為推行這項(xiàng)計劃，政府發(fā)起了長達(dá)6 個月的推廣活動，號召人們“抓緊時間買醫(yī)?！?，在一定程度上起到促進(jìn)作用。商業(yè)健康保險覆蓋率從1999年6月的31%一下子提高到2001年6月的45.3%。

2.3 鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦

各國普遍鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦，建立管辦分開的社會醫(yī)療保險管理服務(wù)體系成為各國通行的做法。

2.3.1 實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全面公私合作。2006年，荷蘭啟動醫(yī)療體制改革，將社會醫(yī)療保險全面交由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，投保人強(qiáng)制參加并可自愿選擇承辦機(jī)構(gòu)，同時，以醫(yī)療保險市場競爭促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場競爭，通過商業(yè)保險機(jī)構(gòu)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參與醫(yī)療定價，促進(jìn)其提高質(zhì)量和效率。

2.3.2 在基本醫(yī)保中引入競爭機(jī)制。美國老年醫(yī)保允許參保人選擇商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的醫(yī)保優(yōu)勢計劃，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)主要通過管理式醫(yī)療（例如PPO 模式）來控制醫(yī)療費(fèi)用。另外，美國目前采取兩種方式提供窮人醫(yī)療保險（Medicaid）：一是州政府直接提供；二是從商業(yè)性管理醫(yī)療組織（Managed Care Organization，MCO）購買服務(wù)，目前超過70%實(shí)行購買經(jīng)辦業(yè)務(wù)。德國實(shí)現(xiàn)疾病基金與商業(yè)健康保險之間及內(nèi)部的經(jīng)辦競爭，對于收入超過一定額度參保人可以選擇參加商業(yè)健康保險，同時允許參保人在不同疾病基金中進(jìn)行選擇。這些國家通過引進(jìn)基本醫(yī)保競爭，擴(kuò)大參保人的選擇權(quán)，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開展疾病預(yù)防管理，通過商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭，提高醫(yī)療資源的使用效率。

2.4 支持商業(yè)醫(yī)療保險保證續(xù)保

商業(yè)醫(yī)療保險的保證續(xù)保需要實(shí)行整體配套政策組合，且與其他政策緊密銜接。在定價核保環(huán)節(jié)來看，德國開展核保和風(fēng)險定價，并建立老年健康風(fēng)險儲備金、美國采取風(fēng)險定價但設(shè)定上限，澳大利亞采取社區(qū)費(fèi)率，對18 歲—29 歲客戶享受最高10%保費(fèi)折扣。從續(xù)保調(diào)費(fèi)來看，均嚴(yán)格管理，需要監(jiān)管審核。從賠付要求來看，德國對無理賠人員返還一定保費(fèi)。美國則設(shè)定賠付率要求，澳大利亞雖然沒有賠付率要求，但由于市場競爭，近年醫(yī)療保險賠付率一般在85%左右。從風(fēng)險機(jī)制來看，澳大利亞、美國為了平衡各保險公司的經(jīng)營，都采取風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。從健康險稅優(yōu)和懲罰稅來看，三個國家都開展稅優(yōu)政策，澳大利亞則對未購買商業(yè)醫(yī)療保險的高收入人群執(zhí)行懲罰稅，對30 歲以上未投保商業(yè)醫(yī)療保險，每延遲一年購買額外需要支付2%的保費(fèi)。

3 對我國的借鑒啟示

3.1 支持發(fā)展商業(yè)健康保險，與基本醫(yī)保形成保障合力

從國際經(jīng)驗(yàn)來看，個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)10%—20%是比較合理的比例。根據(jù)2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，我國職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付85.8%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付75.6%，個人負(fù)擔(dān)24.4%；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付68.8%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付59.7%，個人負(fù)擔(dān)比例為40.3%。再加上罹患大病患者需要使用較大比例的目錄外的藥品和診療項(xiàng)目，個人和家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重。我國多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展還很不充分，加快發(fā)展商業(yè)健康保險,有利于克服過于依賴基本醫(yī)保的現(xiàn)狀，強(qiáng)化個人（特別是中高收入群體）醫(yī)療責(zé)任和健康保障意識。商業(yè)健康保險作為市場化的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，可以有效滿足消費(fèi)者多樣化的保障需求，在化解家庭和個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險方面應(yīng)該發(fā)揮主要作用；同時，通過替代效應(yīng)釋放一部分財政負(fù)擔(dān)和公立醫(yī)療資源，提升醫(yī)療保障體系整體的可持續(xù)性。

3.2 加強(qiáng)基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，支持產(chǎn)品開發(fā)和精算定價

建議在保證數(shù)據(jù)安全、客戶隱私的前提下，可向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開放基本醫(yī)保數(shù)據(jù)，用于系統(tǒng)對接、數(shù)據(jù)交互、產(chǎn)品開發(fā)、精準(zhǔn)定價和有效核保等。同時，支持商保將相關(guān)客戶數(shù)據(jù)也回傳到基本醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)雙向共享。

在宏觀層面，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)互聯(lián)互通。允許將必要的參?？蛻粜畔⒂糜诨踞t(yī)保與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)對接交互。加快推進(jìn)行業(yè)商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺（含異地就醫(yī)服務(wù)）的信息共享，強(qiáng)化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險和商業(yè)健康保險的“一單制”結(jié)算和“一站式”服務(wù)。

在中觀層面，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)開放和一站式結(jié)算。建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享機(jī)制，這將有利于減少商?？蛻艟歪t(yī)墊付壓力，優(yōu)化理賠流程，簡化理賠手續(xù)。向商業(yè)健康保險提供脫敏數(shù)據(jù)，遵循有限必要的原則，以最小集提供數(shù)據(jù)，使商業(yè)健康保險產(chǎn)品保障和費(fèi)率計算更有針對性。

在微觀層面，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)核保理賠。在客戶隱私保護(hù)及同意的前提下，醫(yī)療保障部門可開放數(shù)據(jù)，允許商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對商業(yè)健康保險參?？蛻暨M(jìn)行既往住院和疾病情況的核保理賠，以避免道德風(fēng)險。

3.3 支持制定商?！叭夸洝?，發(fā)揮醫(yī)保支付對商保配置醫(yī)療資源優(yōu)化作用

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在支付方實(shí)際上是代表客戶和消費(fèi)者，又有優(yōu)化醫(yī)療資源和控費(fèi)動力，應(yīng)引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與支付方式改革，起到重要的醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督作用。

一是制定商?！叭夸洝?。可借鑒重大疾病定義的經(jīng)驗(yàn)，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)藥協(xié)會的合作，在醫(yī)保甲乙類目錄的基礎(chǔ)上適當(dāng)擴(kuò)展，運(yùn)用衛(wèi)生技術(shù)評估等技術(shù)，加快制定商?！氨惸夸洝?，將創(chuàng)新藥品、醫(yī)療新技術(shù)、新器械應(yīng)用納入健康保險保障范圍，使商保目錄明確，定價和經(jīng)營風(fēng)險更為可控 。

二是實(shí)現(xiàn)“健康保障+醫(yī)療支持服務(wù)”。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)逐步為客戶提供就診管理等全方位的醫(yī)療支持服務(wù)，根據(jù)客戶病情和醫(yī)療大健康分析，為其選擇適合的醫(yī)院及醫(yī)生，預(yù)約醫(yī)院，協(xié)助提供轉(zhuǎn)診等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，方便參?？蛻?，在“健康中國”建設(shè)中更好發(fā)揮行業(yè)價值。

三是推進(jìn)商保支付方式改革，開展管理式醫(yī)療。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開展管理式醫(yī)療，通過醫(yī)保信用體系、DRG 等指標(biāo)精選醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)建立包含自有醫(yī)療體系在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并開發(fā)相應(yīng)醫(yī)療健康險產(chǎn)品。通過報銷比例調(diào)整等方式引導(dǎo)客戶到基層就醫(yī)。

3.4 鼓勵商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保形成監(jiān)管合力，完善大病保險制度

一是參與基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)風(fēng)控合力。進(jìn)一步支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮比較優(yōu)勢，允許有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全面深入?yún)⑴c醫(yī)保支付方式改革、飛行檢查、智能審核、信用體系建設(shè)等醫(yī)保經(jīng)辦及基金監(jiān)管服務(wù)。

二是完善激勵約束，推進(jìn)大病可持續(xù)發(fā)展。目前大病保險等制度設(shè)計中，在風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制上需要進(jìn)一步完善。比如，部分地方政府將大病“雙向”風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制變成“單向”調(diào)節(jié)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險結(jié)余（保費(fèi)減去賠款以后的結(jié)余）要返還（有些省結(jié)余率只有2%，僅夠運(yùn)營成本，沒有盈利空間），返還機(jī)制的設(shè)計使商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在盈利時缺少控費(fèi)動力。經(jīng)營虧損部分主要由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)，總體上尚未建立政府部門與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的激勵約束機(jī)制，影響了大病保險的可持續(xù)開展。建議建立健全對保險公司的激勵約束機(jī)制，明確政府與保險的風(fēng)險共擔(dān)、盈虧共擔(dān)機(jī)制，進(jìn)一步研究優(yōu)化大病保險制度的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3.5 商保需進(jìn)一步強(qiáng)化專業(yè)能力建設(shè)，從規(guī)模型向主動管理型“價值商保”轉(zhuǎn)型

在美國等發(fā)達(dá)國家，商業(yè)健康保險作為醫(yī)療費(fèi)用重要支付方，正在從“被動理賠”到“全流程健康管理”的角色轉(zhuǎn)變。我國商業(yè)保險機(jī)構(gòu)雖有強(qiáng)大資金、精算和風(fēng)險管控能力，但由于對醫(yī)療服務(wù)業(yè)了解不夠，專業(yè)博弈能力不足，未來應(yīng)提升專業(yè)能力建設(shè)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過投資健康產(chǎn)業(yè)，構(gòu)建涵蓋“預(yù)防—治療—康復(fù)—護(hù)理”，實(shí)現(xiàn)“保險+醫(yī)養(yǎng)”的整合型醫(yī)療保健服務(wù)，深化對健康服務(wù)業(yè)了解及提高專業(yè)能力，這既可以促進(jìn)主業(yè)發(fā)展、深化服務(wù)內(nèi)涵、強(qiáng)化風(fēng)險管控，也可以延伸投資鏈條、形成多元盈利。