劉 青 黃珊珊 陳維雄 李觀海 馮慧瑩 陳 亮

（1 廣東省人民醫(yī)院 廣州 510080；2 廣東省結(jié)核病控制中心 廣州 510630）

按病種分值付費(DIP)是我國首創(chuàng)的醫(yī)保支付方式，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。2020年10月，國家醫(yī)保局發(fā)布《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案》，要求各試點地區(qū)在2021年年底前，按病種分值付費進入實際付費階段，并于11月公布了71 個試點城市[1,2]。

廣州市于2018年1月1日開始全面實施住院費用按病種分值付費，形成了“總額預(yù)算、病種賦值、月底結(jié)算、年度清算”的管理機制[3]。目前關(guān)于DIP 實施效果評價的研究較少，幾乎沒有通過住院患者真實數(shù)據(jù)開展實證分析的研究。本文從糖尿病這一常見病種出發(fā)，通過對比分析實施DIP 前后相關(guān)費用、住院日等的變化，對DIP 的實施效果進行評價，為推行DIP 制度提供實踐證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選取廣州市某三甲醫(yī)院參加基本醫(yī)療保險的糖尿病住院患者醫(yī)保報銷資料，患者診斷為2 型糖尿病伴有多個并發(fā)癥（ICD 編碼為E11.7），操作名稱為“保守治療（含簡單操作）”，研究周期為2016年6月1日至2020年12月31日。其中2016年6月1日—2017年12月31日為未實施DIP 階段，2018年1月1日—2020年12月31日為實施DIP 階段。

1.2 變量選取

本研究的被解釋變量為糖尿病患者的例均總住院費用、例均自付費用、例均自付費用占比、平均住院日以及住院費用構(gòu)成。由于患者的醫(yī)療費用受人口、社會經(jīng)濟特征等因素的影響[4,5]，本研究參考相關(guān)研究以及醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中樣本特征的可得性，最終選擇性別、年齡、醫(yī)療保險類型、是否手術(shù)4 個指標(biāo)作為控制變量。

1.3 統(tǒng)計方法

本研究以3%的年貼現(xiàn)率將各年所有費用數(shù)據(jù)貼現(xiàn)為2021年費用數(shù)據(jù)。對服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；對偏態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(四分位間距)描述；采用單因素分析實施DIP 前后糖尿病住院患者的相關(guān)費用及平均住院日的差異，再采用廣義線性模型分析是否實施DIP 對糖尿病住院患者的例均總住院費用、例均自付費用、例均自付費用占比和平均住院日的影響?；貧w方程如下：

Yi=β0+β1DIP+β2Agei+β3Sexi+β4Insurancei+β5Operationi+ε

其中，Yi表示住院患者例均總住院費用、例均自付費用、例均自付費用占比和平均住院日；i 表示患者，β1為研究變量，具體賦值為實施DIP 支付結(jié)算方式前值為0，實施后值為1；β2-β5分別代表控制變量：性別、年齡、醫(yī)療保險類型、是否手術(shù)；ε 代表誤差項。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 和SAS 9.4 軟件進行統(tǒng)計分析，檢驗水準(zhǔn)α 為0.05，均采用雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般特征

本研究共納入345 名糖尿病住院患者醫(yī)保報銷資料，其中未實施DIP 階段患者119 名，占34.5%；實施DIP 支付制度后的患者226名，占65.5%。結(jié)果顯示，實施DIP 支付制度前后，納入比較的糖尿病住院患者在性別、年齡、醫(yī)療保險類型及是否手術(shù)上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)，兩組具有可比性（見表1）。

表1 研究對象一般特征

2.2 住院費用及平均住院日變化情況

2.2.1 單因素分析結(jié)果。本研究對實施DIP 支付制度前后糖尿病住院患者的例均總住院費用、例均自付費用、例均自付費用占比及平均住院日進行單因素分析。結(jié)果顯示，實施DIP 支付制度后，一方面降低了患者例均總住院費用(從11090 元降低至9878 元)，在一定程度上實現(xiàn)了糖尿病住院患者住院費用的合理控制；另一方面也降低了患者例均自付費用(從3334 元降低至2917 元)，減輕了糖尿病住院患者的費用負(fù)擔(dān)。在例均自付費用占比和平均住院日的比較中，是否實施DIP 支付制度顯示無統(tǒng)計學(xué)差異（見表2）。

表2 DIP 實施前后糖尿病患者住院費用及平均住院日情況

2.2.2 廣義線性模型分析結(jié)果?；趶V義線性模型，本研究將性別、年齡、醫(yī)療保險類型、是否手術(shù)等可能與醫(yī)療花費和平均住院日有關(guān)的4 個變量作為控制變量，依次以糖尿病住院患者例均總住院費用、例均自付費用、例均自付費用占比和平均住院日為因變量進行回歸分析，并根據(jù)貝葉斯信息準(zhǔn)則選擇擬合最優(yōu)的模型。模型結(jié)果顯示，以未實施DIP 支付制度為參照組，實施DIP 支付制度后，糖尿病住院患者例均總住院費用下降6.5%，患者例均自付費用下降11.1%，例均自付費用占比下降1.3%。模型結(jié)果進一步表明，在對平均住院日無顯著影響的情況下，DIP 支付制度的實施可有效控制糖尿病住院患者醫(yī)療費用，在節(jié)省醫(yī)療資源的同時減輕了患者費用負(fù)擔(dān)（見表3）。

表3 DIP 實施對糖尿病患者住院費用影響的廣義線性模型分析

2.3 住院費用構(gòu)成變化情況

本研究采用單因素分析進一步對實施DIP 支付制度前后糖尿病住院患者的費用構(gòu)成進行組間比較。結(jié)果顯示，實施DIP 支付制度后，糖尿病患者例均總住院費用的降低主要體現(xiàn)為西藥費、化驗費和材料費的降低(p<0.05)，三類費用分別從1985 元、4459 元和556 元降低至1284 元、3814 元和277 元。在治療費及其他費用上，實施DIP 后則有所增加，其中治療費從238 元增加至297 元，其他費用從213 元增加至250 元（見表4）。

表4 DIP 實施前后糖尿病患者住院費用構(gòu)成情況

3 討論

3.1 實施DIP 有利于提高醫(yī)院自主控費的積極性

實施DIP 支付制度后，糖尿病住院患者例均總住院費用下降，且主要體現(xiàn)在西藥費、化驗費及材料費的降低上，原因可能是：在DIP支付方式下，藥品費用、耗材費用等轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)的成本，為妥善應(yīng)對支付方式改革，醫(yī)療機構(gòu)必須促進醫(yī)生合理用藥、規(guī)范檢查以控制相關(guān)醫(yī)療成本，進而促進了患者例均總住院費用的下降。據(jù)調(diào)查報道[6]，醫(yī)院在實施DIP 支付制度之后，及時對醫(yī)生組織了各項業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確政策要求，規(guī)范醫(yī)生診療行為，實現(xiàn)了患者總住院費用的合理控制。有研究者[7]也提出與本研究結(jié)果一致的觀點：在DIP 支付制度下，撥付的醫(yī)?；鹂傤~固定，醫(yī)院根據(jù)自身病種總點數(shù)和實際費率獲得醫(yī)?；鸬难a償，由于各醫(yī)院收治的疾病類型相對穩(wěn)定，獲得補償總額的波動較小，為提高醫(yī)療效率，各醫(yī)院必須采取降低患者平均住院費用等措施，以獲得更好的效益。

3.2 DIP 的實施有利于減輕糖尿病患者自付負(fù)擔(dān)

本研究的廣義線性模型分析結(jié)果表明，實施DIP 支付制度后，在例均總住院費用降低的情況下，糖尿病住院患者例均自付費用下降幅度達11.1%，例均自付費用占比下降1.3%，提示DIP 支付制度的實施有利于減輕糖尿病患者的費用負(fù)擔(dān)。這與銀川市某三甲醫(yī)院實施DIP 后胰島素依賴型糖尿病患者人均費用降低結(jié)果相一致[8]。有研究者表示[9]，DIP 支付制度的實施促使醫(yī)療機構(gòu)采用并優(yōu)化臨床路徑，提升服務(wù)效率，通過合理檢查、合理用藥降低醫(yī)療費用，進而有效減輕住院患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究應(yīng)用醫(yī)院真實數(shù)據(jù)所得結(jié)果與其他研究者的理論一致[3,10]，進一步表明DIP 支付方式有利于減輕患者費用負(fù)擔(dān)，具有實際推廣意義。

4 小結(jié)

綜上，DIP 支付制度的實施可有效控制糖尿病患者例均總住院費用的增長，減少西藥費、化驗費和材料費等成本，有利于減輕患者個人住院費用負(fù)擔(dān)。在廣州市全面推行的DIP 支付制度可為全省或全國提供重要的政策參考依據(jù)。此外，本研究也存在一定的局限性，僅對某三甲醫(yī)院糖尿病住院患者的醫(yī)保報銷資料進行分析，缺乏對不同病種及其他級別的醫(yī)院醫(yī)保報銷資料的分析比較，未來需納入更多不同級別醫(yī)院、不同病種的數(shù)據(jù)進行分析，進一步探索DIP 支付制度的實施效果。