朱建華 康敬然

（北京市醫(yī)療保障執(zhí)法總隊(duì) 北京 100070）

為貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)部署和市委市政府決策，持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，守好基金安全底線，北京市醫(yī)保局于2019年組建了北京市醫(yī)療保障執(zhí)法總隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱執(zhí)法總隊(duì)）。從隊(duì)伍專業(yè)化、執(zhí)法制度化、機(jī)構(gòu)規(guī)范化等方面推進(jìn)，依托大數(shù)據(jù)開展精準(zhǔn)執(zhí)法，加強(qiáng)多部門執(zhí)法協(xié)作和行刑銜接，初步形成了數(shù)據(jù)篩查與行政執(zhí)法同推進(jìn)，宣傳先行和執(zhí)法保障相結(jié)合，全鏈條打擊欺詐騙保的醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法工作局面。

1 北京醫(yī)保行政執(zhí)法實(shí)踐及特點(diǎn)

1.1 建立專業(yè)隊(duì)伍，明確工作職權(quán)

執(zhí)法總隊(duì)編制55 人，人員性質(zhì)為行政執(zhí)法編，承擔(dān)全市醫(yī)療保障執(zhí)法工作，是全國(guó)第一支以“總隊(duì)”命名的專業(yè)醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍。

鑒于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在城區(qū)、參保人員跨區(qū)域流動(dòng)等因素，北京市未按市、區(qū)兩級(jí)設(shè)置醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍，而是設(shè)置一支隊(duì)伍負(fù)責(zé)全市醫(yī)保執(zhí)法工作，集中行使醫(yī)保行政處罰職權(quán)。

通過原市醫(yī)保中心人員轉(zhuǎn)隸、跨部門調(diào)入、公招和遴選等方式，執(zhí)法總隊(duì)目前已到位50 人。執(zhí)法人員多為醫(yī)學(xué)、法學(xué)，以及計(jì)算機(jī)、財(cái)會(huì)等專業(yè)，專業(yè)背景較強(qiáng)，有一定的醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn)。其中研究生學(xué)歷占比54%，醫(yī)學(xué)和法學(xué)專業(yè)占比72%，從事醫(yī)保管理工作5年以上的占比28%（見表1、表2）。

表1 北京市醫(yī)保執(zhí)法總隊(duì)人員學(xué)歷和專業(yè)構(gòu)成

表2 北京市醫(yī)保執(zhí)法總隊(duì)人員醫(yī)保管理工作年限情況表

全面梳理醫(yī)保領(lǐng)域的3 部法律、8 部法規(guī)規(guī)章、3 部地方規(guī)章，共確定17 項(xiàng)醫(yī)保行政處罰職權(quán)。其中，涉及欺詐騙保4 項(xiàng)、騙取社會(huì)救助1 項(xiàng)、藥品采購(gòu)圍標(biāo)串標(biāo)1 項(xiàng)，另外11 項(xiàng)職權(quán)（涉及60 多萬(wàn)戶用人單位）與人力社保部門職權(quán)重合，亟需加強(qiáng)執(zhí)法協(xié)作，強(qiáng)化履職。

1.2 完善執(zhí)法規(guī)范，夯實(shí)制度保障

1.2.1 制定執(zhí)法文書和執(zhí)法流程。依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式》，借鑒其他執(zhí)法機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)，本著精簡(jiǎn)和方便一線執(zhí)法原則，共制定了42 種醫(yī)保行政執(zhí)法文書和15種行政檢查單。形成了從立案、調(diào)查、告知、處理、執(zhí)行到結(jié)案一整套執(zhí)法流程。

1.2.2 建立各項(xiàng)執(zhí)法制度。一是建立行政處罰自由裁量制度。綜合考量醫(yī)保領(lǐng)域違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、手段、后果、情節(jié)和改正措施等因素，主要以違法金額、違法行為持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)，進(jìn)行處罰分檔和分階。參考上海、天津醫(yī)保執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)，從實(shí)際出發(fā)，對(duì)于主動(dòng)退回騙取的醫(yī)?；?、積極配合調(diào)查并主動(dòng)提供證據(jù)、因殘疾或者重大疾病等原因生活確有困難等情形，設(shè)計(jì)了減輕處罰和“累計(jì)減罰”規(guī)則，以發(fā)揮行政執(zhí)法的教育功能。二是建立了立案委員會(huì)、重大案件法制審核、重大案件集體討論、行政處罰聽證、行政執(zhí)法公示等制度，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”。三是制定“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管制度，實(shí)現(xiàn)隨機(jī)抽取檢查對(duì)象、隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員，并將隨機(jī)抽查情況和查處結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范事中事后監(jiān)管。

1.3 通過四個(gè)“加強(qiáng)”開展規(guī)范化建設(shè)

1.3.1 加強(qiáng)新入職人員規(guī)范化培訓(xùn)。針對(duì)新入職人員的專業(yè)特點(diǎn)，除了進(jìn)行崗前培訓(xùn)外，還送到協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等5家定點(diǎn)醫(yī)院脫產(chǎn)培訓(xùn)，按照“5 大類14 個(gè)模塊”內(nèi)容，在醫(yī)保辦、物價(jià)處、病案室等管理科室和臨床科室，開展為期3 個(gè)月的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。

1.3.2 加強(qiáng)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)置。按照綜合執(zhí)法模式，設(shè)置了三科三隊(duì)，即辦公室、立案監(jiān)管科、法制宣傳科、執(zhí)法一隊(duì)、執(zhí)法二隊(duì)、執(zhí)法三隊(duì)，三個(gè)執(zhí)法隊(duì)分片管轄全市東北、西北、南部三個(gè)片區(qū)。優(yōu)先確保執(zhí)法一線機(jī)構(gòu)設(shè)置，將人員編制力量向執(zhí)法崗位傾斜。

1.3.3 加強(qiáng)辦公用房和裝備保障。申請(qǐng)執(zhí)法總隊(duì)新辦公用房總面積2048 m2，人均面積達(dá)41.8 m2，設(shè)置了約談室、檔案室、聯(lián)合執(zhí)法工作站（公安部門）等業(yè)務(wù)用房?？茖W(xué)制定執(zhí)法裝備標(biāo)準(zhǔn),包括執(zhí)法制服、執(zhí)法取證設(shè)備、通信設(shè)備、執(zhí)法車輛等，并完成配備。

1.3.4 加強(qiáng)執(zhí)法輔助力量。通過政府購(gòu)買服務(wù)方式，聘用律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、數(shù)據(jù)公司，提供第三方法律咨詢、審計(jì)、數(shù)據(jù)分析服務(wù)。遴選臨床、藥學(xué)、醫(yī)保專家等，建立協(xié)助執(zhí)法專家名錄庫(kù)，滿足專業(yè)性執(zhí)法需要。

1.4 依托大數(shù)據(jù)分析，開展精準(zhǔn)執(zhí)法

1.4.1 針對(duì)參保人員。梳理違法違規(guī)行為，推動(dòng)北京市智慧醫(yī)保競(jìng)賽成果落地，對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)深入挖掘，優(yōu)化完善監(jiān)控指標(biāo)，構(gòu)建數(shù)據(jù)模型，實(shí)現(xiàn)點(diǎn)、線、面的立體監(jiān)控和精準(zhǔn)防范，組織開展參保人員異常就醫(yī)行為分析審核和約談。

1.4.2 針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。首先利用醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)篩查出高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院，然后通過大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型逐一分析高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院的違規(guī)疑點(diǎn)，最后由執(zhí)法人員、醫(yī)學(xué)專家和醫(yī)保專家等組成的檢查組開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)疑點(diǎn)問題開展精準(zhǔn)執(zhí)法。

1.5 突出綜合監(jiān)管，加強(qiáng)多部門協(xié)作

1.5.1 開展聯(lián)合執(zhí)法。聯(lián)合公安、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、民政、中醫(yī)、藥監(jiān)等七部門，開展打擊欺詐騙保聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)。建立醫(yī)保部門與人力社保部門執(zhí)法協(xié)作機(jī)制，定期召開聯(lián)席會(huì)議，加強(qiáng)線索移送，開展對(duì)用人單位的聯(lián)合檢查，實(shí)現(xiàn)“進(jìn)一次門、查多項(xiàng)事”，避免重復(fù)檢查，提升執(zhí)法效能。

1.5.2 健全行刑銜接機(jī)制。一是在執(zhí)法總隊(duì)建立市公安局聯(lián)合執(zhí)法工作站，定期派駐公安干警，負(fù)責(zé)日常工作聯(lián)絡(luò)和案件會(huì)商。建立了聯(lián)席會(huì)議、案件移送、信息共享、案件查辦協(xié)作配合、聯(lián)合培訓(xùn)和宣傳、信息發(fā)布輿情應(yīng)對(duì)等7 項(xiàng)制度，實(shí)現(xiàn)涉刑案件全部線上移送。二是注重加強(qiáng)同公、檢、法溝通協(xié)作，加強(qiáng)案件會(huì)商和行刑銜接，研究涉刑移送標(biāo)準(zhǔn)和最優(yōu)執(zhí)法目標(biāo)[1]，發(fā)揮各部門職能優(yōu)勢(shì)，形成工作合力。如：通過同檢察機(jī)關(guān)、法院合作，對(duì)一起已審查起訴騙保案進(jìn)行“反向”移送，由執(zhí)法總隊(duì)追回基金損失并實(shí)施行政處罰，加強(qiáng)對(duì)騙保行為的懲戒力度。

1.6 創(chuàng)新模式，廣泛開展執(zhí)法宣傳

加強(qiáng)打擊欺詐騙保宣傳，營(yíng)造知法守法氛圍，是推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法的重要基礎(chǔ)性工作。與北京電視臺(tái)聯(lián)合制作了15 集《打擊欺詐騙保警示宣傳片》，以違法違規(guī)案例為藍(lán)本，重點(diǎn)曝光參保人員、用人單位以及團(tuán)伙組織的欺詐騙保行為，在北京衛(wèi)視、北京新聞?lì)l道以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行播放，有效提升了受眾群體的知曉率。以國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)為契機(jī)，在全市開展多種形式的宣傳活動(dòng)，依托戶外大屏、樓宇終端、公交移動(dòng)電視、地鐵移動(dòng)電視等戶外媒體平臺(tái)，廣泛開展打擊欺詐騙保宣傳，實(shí)現(xiàn)執(zhí)法宣傳多頻次、廣覆蓋、重效果。

2 北京醫(yī)保行政執(zhí)法初步成效

聯(lián)合執(zhí)法提升了各部門協(xié)同監(jiān)管效能和聯(lián)合辦案能力，對(duì)“全鏈條”醫(yī)?；鸨O(jiān)管發(fā)揮了較好作用。如：醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院存在診療活動(dòng)超登記范圍問題，及時(shí)將線索交由衛(wèi)生健康部門立案查處，同時(shí)由醫(yī)保部門對(duì)違法行為造成的基金損失進(jìn)行追回，實(shí)現(xiàn)一案多查、一案多處。首次聯(lián)合執(zhí)法即檢查了10 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，立案7起，取得了很好的震懾效果。

目前，北京市醫(yī)療保障行政執(zhí)法已實(shí)施處罰24 起，罰款117.36萬(wàn)元，退回基金金額共計(jì)816 萬(wàn)余元。針對(duì)違規(guī)參保人追回醫(yī)?；?305 余萬(wàn)元。通過與公安部門密切合作，先后破獲欺詐騙保案件47起，打掉犯罪團(tuán)伙12 個(gè)，刑事拘留犯罪嫌疑人112 人。

3 北京醫(yī)保執(zhí)法存在的問題與面臨的挑戰(zhàn)

作為全國(guó)醫(yī)療資源最豐富的地區(qū)，北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高度聚集，號(hào)稱“八路大軍”辦醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制形式、隸屬關(guān)系復(fù)雜，多家三級(jí)醫(yī)院中，市屬和區(qū)屬占比不到1/3，其余分別為央屬、軍隊(duì)、教育部門，還有大型的國(guó)有企業(yè)醫(yī)院，以及一些社會(huì)資本集團(tuán)醫(yī)院和私人資本醫(yī)院。這些情況對(duì)推進(jìn)醫(yī)?；饘俚鼗?、全行業(yè)監(jiān)管提出了考驗(yàn)。目前，全市有2963家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、708 家定點(diǎn)零售藥店、2000 多萬(wàn)參保個(gè)人、60 多萬(wàn)家參保單位，醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，與之相對(duì)應(yīng)的是，醫(yī)保行政執(zhí)法體系尚不完善，執(zhí)法人員數(shù)量嚴(yán)重不足，監(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻。

3.1 問題

3.1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏自我監(jiān)管，參保人守法意識(shí)淡薄。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理跟不上基金監(jiān)管的要求，醫(yī)療服務(wù)行為還不規(guī)范，有意無(wú)意違反規(guī)定的行為普遍。覆蓋全國(guó)的打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)以及飛行檢查發(fā)現(xiàn)，不同類型、不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在不同程度、不同手法的醫(yī)保違法違規(guī)行為。北京三家著名的三甲醫(yī)院因存在分解收費(fèi)、組套收費(fèi)、串換收費(fèi)等問題，被追回醫(yī)?；?000 多萬(wàn)元，反映出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)醫(yī)保基金使用行為自我約束與管理，主體責(zé)任意識(shí)淡薄。

由于醫(yī)療行業(yè)信息高度不對(duì)稱、醫(yī)保監(jiān)管體制不完善等原因，以及個(gè)體因素下的道德風(fēng)險(xiǎn)[2]、守法意識(shí)薄弱，一些參保人員不主動(dòng)去監(jiān)管和維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，“不花白不花”思想影響下年底沖擊封頂線、為他人開藥、卡借他人、冒名就醫(yī)、倒賣藥品，甚至出現(xiàn)醫(yī)患合謀欺詐等，嚴(yán)重危害了醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

3.1.2 多部門綜合協(xié)同監(jiān)管機(jī)制有待完善。醫(yī)?；鸨O(jiān)管鏈條長(zhǎng)，涉及多個(gè)部門職責(zé)，單靠一個(gè)部門、一支執(zhí)法隊(duì)伍“單槍匹馬”,不可能“包打天下”。但多部門職責(zé)邊界不清，容易出現(xiàn)監(jiān)管真空地帶，導(dǎo)致對(duì)違法違規(guī)問題懲處不力，如：醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂等前端違法違規(guī)行為，導(dǎo)致末端醫(yī)?；鸬拇罅繐p失。醫(yī)保執(zhí)法屬于監(jiān)管鏈條的末端，需要各相關(guān)職能部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)形成合力，從源頭堵塞漏洞。

3.1.3 醫(yī)保領(lǐng)域法律體系不健全?，F(xiàn)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定比較原則，操作性不強(qiáng)，由于對(duì)騙保行為缺乏認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，各方分歧較大。例如，對(duì)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的一些違法違規(guī)行為，醫(yī)保部門認(rèn)為是騙保行為，衛(wèi)生健康部門認(rèn)為是政府投入不足導(dǎo)致公立醫(yī)院的趨利行為，醫(yī)院則認(rèn)為是管理不規(guī)范行為。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》雖然對(duì)違法行為進(jìn)行了細(xì)分，但對(duì)于“過度檢查”“過度診療”等行為缺乏認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于違規(guī)掛靠參保等行為沒有規(guī)定，還需要在立法和執(zhí)法實(shí)踐中進(jìn)一步完善。

3.2 挑戰(zhàn)

3.2.1 醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作要求更高。一是醫(yī)保資金總量不斷增加，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。2020年，全國(guó)醫(yī)保基金規(guī)模達(dá)2.4 萬(wàn)億元，北京醫(yī)保基金規(guī)模達(dá)2100 億元。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)性強(qiáng)，涉及利益主體多，道德風(fēng)險(xiǎn)高，是保險(xiǎn)領(lǐng)域中最為復(fù)雜的險(xiǎn)種[3]。二是人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)?；鸬挠邢扌灾g的矛盾越來(lái)越突出，醫(yī)?；鹬С鲈鏊俣嗄陙?lái)一直超過醫(yī)?；鹗杖朐鏊伲鞣嚼嬷黧w訴求多元化。醫(yī)保部門維護(hù)參保群眾的利益，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)追求經(jīng)營(yíng)發(fā)展利潤(rùn)，醫(yī)務(wù)人員要求體現(xiàn)勞動(dòng)服務(wù)價(jià)值，參?；颊呦胫倩ㄥX看好病等，利益各方圍繞著醫(yī)?；鸬氖褂貌粩嗖┺?，容易出現(xiàn)“跑、冒、滴、漏”。三是《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20 號(hào)）對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管提出了更高標(biāo)準(zhǔn)，要求構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，建立全方位監(jiān)管格局。

3.2.2 欺詐騙保行為屢禁不止。欺詐騙保行為很具隱蔽化、手段日趨多樣化，給基金監(jiān)管帶來(lái)了更大壓力。有的發(fā)生在藥品、耗材的購(gòu)銷環(huán)節(jié)，如定點(diǎn)醫(yī)院串通醫(yī)藥企業(yè)，低價(jià)購(gòu)進(jìn)中藥飲片高價(jià)賣出，或是虛構(gòu)高值耗材使用量，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失；有的通過虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系違規(guī)掛靠參保，大量騙取北京醫(yī)保待遇；有的利益雙方或多方達(dá)成一致，結(jié)成攻守同盟，使得欺詐騙保問題更加隱蔽。

3.2.3 新領(lǐng)域、新業(yè)態(tài)不斷出現(xiàn)。DRG、DIP 的實(shí)施，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的廣泛開展，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的推出，使傳統(tǒng)的監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管方式受到挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)監(jiān)管模式難以適應(yīng)新形勢(shì)要求，如果投入力量不足、監(jiān)管不到位，會(huì)產(chǎn)生“破窗效應(yīng)”。北京新成立的執(zhí)法總隊(duì)，隨著醫(yī)保改革的持續(xù)推進(jìn)和執(zhí)法工作的深入，其內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)法方式等也要隨之變化。

4 推進(jìn)醫(yī)保執(zhí)法制度體系改革的建議

面對(duì)數(shù)量眾多的監(jiān)管對(duì)象和復(fù)雜的醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)，北京市醫(yī)保執(zhí)法體系、執(zhí)法能力以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我監(jiān)管等方面尚屬于“短板”（見圖1）。建議從以下幾個(gè)方面著手，采取有針對(duì)性的舉措。

圖1 北京醫(yī)保執(zhí)法形勢(shì)分析雷達(dá)圖

4.1 加強(qiáng)執(zhí)法體系建設(shè)

從縱向上健全市、區(qū)醫(yī)保執(zhí)法體系。進(jìn)一步明確區(qū)醫(yī)保局的行政檢查權(quán)，充分發(fā)揮貼近基層、就近管理的優(yōu)勢(shì)，組織開展針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人的行政檢查工作，發(fā)現(xiàn)違法線索及時(shí)移交市醫(yī)保執(zhí)法總隊(duì)依法查處。進(jìn)一步理順市、區(qū)工作銜接機(jī)制，實(shí)施“查罰分離”，構(gòu)建“區(qū)縣吹哨、總隊(duì)報(bào)到”機(jī)制，明確市區(qū)線索、證據(jù)移交標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)已有證據(jù)轉(zhuǎn)化，減少重復(fù)檢查，提升執(zhí)法效能，從根本上破解“看得見的管不著，管得著的看不見”難題。

從橫向上理順協(xié)議管理與行政執(zhí)法的關(guān)系。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違約問題的處理程序相對(duì)簡(jiǎn)捷，成本相對(duì)較低。行政處罰需嚴(yán)格遵循行政執(zhí)法制度流程，行政成本較高。厘清經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與執(zhí)法機(jī)構(gòu)職責(zé)的關(guān)鍵在于，經(jīng)辦稽核在前，側(cè)重于事前、事中監(jiān)管，行政執(zhí)法在后，側(cè)重于事后監(jiān)管，兩者要有效銜接，形成合力。要大力實(shí)現(xiàn)專業(yè)化的行政執(zhí)法隊(duì)伍與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分工不分家、全市一盤棋，形成行政監(jiān)管與協(xié)議管理分工合作的醫(yī)保治理新模式[4]。

4.2 加強(qiáng)執(zhí)法能力建設(shè)

醫(yī)保基金運(yùn)行的專業(yè)性、復(fù)雜性和獨(dú)特性，決定了醫(yī)保監(jiān)管的技術(shù)性、精準(zhǔn)性，需要建立完善的智能監(jiān)管系統(tǒng)和專業(yè)化的執(zhí)法隊(duì)伍。

首先，要加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，賦能醫(yī)保執(zhí)法。提高執(zhí)法效能不是靠人海戰(zhàn)術(shù)，必須加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)，開展非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和數(shù)字監(jiān)管，建立完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)警指標(biāo)體系和參保人員就醫(yī)異常指標(biāo)體系，依托大數(shù)據(jù)建立智能監(jiān)控模型，開展大數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)鎖定疑點(diǎn)線索。采用機(jī)構(gòu)信用評(píng)級(jí)、個(gè)人誠(chéng)信畫像等方式，實(shí)施“風(fēng)險(xiǎn)+誠(chéng)信”分級(jí)分類監(jiān)管。推動(dòng)智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)、人臉識(shí)別技術(shù)應(yīng)用[5]，對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控，開展非現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法。

其次，要加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，選取定點(diǎn)醫(yī)院建立醫(yī)保執(zhí)法人員培訓(xùn)基地，充分利用定點(diǎn)醫(yī)院資源，開展短期進(jìn)修、定期交流、專題講座等多種學(xué)習(xí)形式，實(shí)現(xiàn)理論學(xué)習(xí)和現(xiàn)場(chǎng)觀摩相結(jié)合，提升對(duì)違法行為的識(shí)別能力和一線執(zhí)法能力。加強(qiáng)與大學(xué)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作，深入開展執(zhí)法人員規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)具有不同專長(zhǎng)的首席醫(yī)保執(zhí)法人員。

4.3 加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)管理

以往，醫(yī)保監(jiān)管往往是政府單向發(fā)力，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、自律要求不夠。事實(shí)上，絕大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意為合規(guī)付出努力，甚至幫助提出、完善監(jiān)管規(guī)則。要壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)合規(guī)管理。公立醫(yī)院要強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，重點(diǎn)解決過度醫(yī)療和浪費(fèi)問題。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要著力提升醫(yī)保管理水平，在符合醫(yī)保監(jiān)管要求下，積極推動(dòng)自身營(yíng)利模式轉(zhuǎn)變。

醫(yī)保執(zhí)法實(shí)踐中，應(yīng)創(chuàng)新執(zhí)法方式，加強(qiáng)與監(jiān)管相對(duì)人之間溝通與互動(dòng)，建立具有立體性結(jié)構(gòu)的執(zhí)法方式[6]。一是整合醫(yī)保監(jiān)管各方面監(jiān)管要求和標(biāo)準(zhǔn)，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視角制定清晰明了、易懂易用的《醫(yī)?；鸨O(jiān)管合規(guī)手冊(cè)》，打破監(jiān)管部門和監(jiān)管對(duì)象之間的信息不對(duì)稱[7]，便于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查，及時(shí)糾正違規(guī)行為。二是指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保合規(guī)管理體系并監(jiān)督其有效運(yùn)行，達(dá)到合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。三是建立合規(guī)激勵(lì)，調(diào)整優(yōu)化行政處罰自由裁量基準(zhǔn)，根據(jù)新《行政處罰法》“無(wú)主觀過錯(cuò)不罰”“首違不罰”原則，探索研究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)前提下，從輕、減輕或免于行政處罰的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，給予正向足量化激勵(lì)。推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管、合規(guī)監(jiān)管成為常態(tài)，違約處理成為大多數(shù)，暫停支付、黃牌警告成為少數(shù)，嚴(yán)重違法立案查處成為極少數(shù)，從而將有限的監(jiān)管執(zhí)法資源專注于檢查并分析合規(guī)管理的有效性，跨越“通過處罰來(lái)威懾潛在違法者”的階段[8]。

4.4 健全綜合監(jiān)管機(jī)制

以醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥為核心的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革部門，以財(cái)政、社保、民政為支撐的密切關(guān)聯(lián)部門，以及其他相關(guān)職能部門，共同組成工作平臺(tái)，建立“3+3+N”部門協(xié)同工作機(jī)制，合力解決跨部門、跨領(lǐng)域執(zhí)法監(jiān)督的“卡脖子”問題。

注重發(fā)揮醫(yī)保協(xié)會(huì)、醫(yī)院管理協(xié)會(huì)、非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)等行業(yè)協(xié)會(huì)力量，通過宣傳教育、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等方式引入公眾參與，讓大家明白欺詐騙保帶來(lái)的影響和危害，努力讓全民參與到反欺詐工作，從而實(shí)現(xiàn)多元化綜合監(jiān)管，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會(huì)共治水平。

4.5 研究加強(qiáng)地方立法

目前，我國(guó)的醫(yī)保法律仍存在結(jié)構(gòu)殘缺、體系碎片化、操作性不強(qiáng)等問題[9]，各地區(qū)執(zhí)行政策標(biāo)準(zhǔn)不一。因此，有必要結(jié)合各地實(shí)際，及時(shí)完善地方立法。特別是近年來(lái)欺詐騙保行為日趨多樣化、團(tuán)伙化、隱蔽化，對(duì)醫(yī)?；鸢踩珮?gòu)成嚴(yán)重威脅，一些新型的違法違規(guī)行為（如：虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系騙取待遇），應(yīng)研究納入法制規(guī)制范圍。在執(zhí)法實(shí)踐中積累的一些行之有效的信息化監(jiān)控手段和監(jiān)督檢查措施，如遠(yuǎn)程監(jiān)控、人臉識(shí)別等，應(yīng)以法律的形式予以確認(rèn)。

加強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)法是不斷深化醫(yī)保改革的重要一環(huán)，“不積跬步,無(wú)以至千里”，醫(yī)保執(zhí)法工作應(yīng)堅(jiān)持以國(guó)家和地方醫(yī)保法律法規(guī)為根本遵循，加強(qiáng)信息化智能監(jiān)管，推動(dòng)執(zhí)法與經(jīng)辦有效銜接，努力提升執(zhí)法效能，積極打造形成多部門協(xié)作、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律、行業(yè)協(xié)會(huì)參與、社會(huì)公眾監(jiān)督的多元化、全方位監(jiān)管格局，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善，為推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展作出新貢獻(xiàn)。