李中齊 林漢城 單友亮 林 敏 王玉龍 周 復(fù) 李志慧 朱曉龍 陳文生 龍建軍 張 穎

（1 深圳市醫(yī)療保障局 深圳市 518000；2 深圳市衛(wèi)生健康委員會 深圳市 518000；3 深圳市康復(fù)醫(yī)學(xué)會 深圳市 518000）

康復(fù)醫(yī)療是以疾病、損傷導(dǎo)致的軀體功能與結(jié)構(gòu)障礙、個體活動以及參與能力受限的患者為服務(wù)對象，以提高傷、病、殘人士的生存質(zhì)量和重返社會為專業(yè)特征的診療活動?？祻?fù)醫(yī)療服務(wù)體系是全周期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，充分發(fā)揮其作用，有助于避免或減輕殘疾，減輕家庭和社會的經(jīng)濟負擔，而科學(xué)的醫(yī)保支付方式能對分階段分層次的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)發(fā)揮積極引導(dǎo)作用。

我國康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系還存在短板，表現(xiàn)為資源不足，分布不均，質(zhì)量不高等。據(jù)統(tǒng)計，全國開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的綜合醫(yī)院不足25%，其他各類康復(fù)機構(gòu)僅300 多家；康復(fù)床位數(shù)的占比不足2%；康復(fù)技術(shù)人員的占比不足1%。康復(fù)醫(yī)療資源集中在三級醫(yī)院，不同級別醫(yī)療機構(gòu)功能定位不明確，雙向轉(zhuǎn)診不通暢，造成機構(gòu)效率低下和醫(yī)療資源浪費。2021年12月31日，深圳市醫(yī)保局與市康復(fù)醫(yī)學(xué)會合作，借助專家力量，對住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)進行實踐探索，并通過支付方式改革，設(shè)計了配套的醫(yī)保支付體系。

1 康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建

1.1 明確康復(fù)臨床分期，劃分機構(gòu)功能定位

臨床分期是各級各類康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)落實功能定位的落腳點。深圳市以原發(fā)疾病的發(fā)病時間對康復(fù)醫(yī)療進行臨床分期：發(fā)病一個月內(nèi),在疾病的急性期,與臨床非康復(fù)醫(yī)學(xué)科分工協(xié)作開展的早期康復(fù)介入為急性期康復(fù)；發(fā)病半年內(nèi),在符合臨床非康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院標準 (生命體征平穩(wěn)、基礎(chǔ)疾病得到控制或原發(fā)疾病無明顯進展)時開展針對性功能康復(fù)為亞急性期康復(fù)；針對發(fā)病半年以上、功能狀態(tài)無明顯改變、日常生活不能完全自理者開展的維持性功能康復(fù)和護理支持服務(wù)為恢復(fù)期康復(fù)。

以醫(yī)療機構(gòu)級別作為功能定位劃分依據(jù)，落實“按需分類提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)”的要求。各類三級康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)主要為急性期、亞急性期患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù),開展疑難危重的臨床康復(fù)介入；二級機構(gòu)主要為亞急性期和恢復(fù)期患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，鼓勵為住院手術(shù)患者提供急性期康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；基層醫(yī)療機構(gòu)為恢復(fù)期患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。完善轉(zhuǎn)診服務(wù)機制，要求提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)按照自身定位向?qū)?yīng)康復(fù)分期患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診流程和開具轉(zhuǎn)診單。不同功能定位康復(fù)機構(gòu)收治不同康復(fù)臨床分期患者，可有效提升醫(yī)療資源使用率，推進醫(yī)療資源縱向流動。

1.2 建立康復(fù)醫(yī)療診療規(guī)范，提高康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力

深圳市要求康復(fù)機構(gòu)區(qū)分康復(fù)醫(yī)療、醫(yī)療護理、安寧療護，在開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)前進行功能障礙評估，建立基于評估量表的入出院標準，解決門診患者和住院患者合理分流問題，明確門診、入院、轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)院的基本原則。提出“六必須”，進一步加強康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制。配套印發(fā)《深圳市住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)常見病種的入出院標準及治療規(guī)范》《深圳市高依賴病房（HDU）建設(shè)規(guī)范（試行）》和《深圳市關(guān)于在康復(fù)醫(yī)學(xué)科開展重癥康復(fù)的專家共識》。探索制定HDU 及重癥康復(fù)相關(guān)規(guī)范，推動重癥康復(fù)亞?？频陌l(fā)展。未來將結(jié)合學(xué)科發(fā)展和臨床實際需要，對常見病種、亞?？频仍\療規(guī)范進行動態(tài)調(diào)整，促進康復(fù)醫(yī)療的標準化、規(guī)范化發(fā)展。

1.3 拓寬康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供給，創(chuàng)新康復(fù)醫(yī)療服務(wù)模式

深圳市通過明確康復(fù)醫(yī)療服務(wù)主體資質(zhì)、人員資質(zhì)等，依法建立康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)基地，建立康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培訓(xùn)制度，不斷擴充康復(fù)醫(yī)療專業(yè)人才隊伍，提高康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供給能力。在探索醫(yī)療護理基礎(chǔ)上，單列康復(fù)醫(yī)療，拓寬按床日付費機構(gòu)范圍，提升參保人獲得專業(yè)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的可及性。同時，鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)通過“互聯(lián)網(wǎng)+”、家庭病床、上門巡診等方式將機構(gòu)內(nèi)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)和居家，提升患者診療便利程度，緩解醫(yī)院“擁堵”困境。

1.4 “三醫(yī)聯(lián)動”建立聯(lián)合監(jiān)管機制

深圳市強化對康復(fù)醫(yī)療服務(wù)行為聯(lián)合監(jiān)管，市醫(yī)保局和市衛(wèi)生健康委建立完善多形式檢查制度，暢通線索移交渠道，開展聯(lián)合檢查，形成“合力管”。同時，運用“數(shù)據(jù)管”，不斷提升醫(yī)保智能監(jiān)控水平，將醫(yī)保監(jiān)管延伸至醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為中，完善醫(yī)保醫(yī)師年度總分管理制度，加強對康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師行為監(jiān)測及違規(guī)處罰力度。運用“信用管”，建立和完善醫(yī)保信用管理制度，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。運用“行業(yè)管”，充分發(fā)揮市康復(fù)醫(yī)學(xué)會在運行監(jiān)測、質(zhì)量控制、監(jiān)督管理、培訓(xùn)宣傳、績效考核等方面的作用，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。

2 醫(yī)保支付體系配套設(shè)計

2.1 付費模式設(shè)計

按照不同醫(yī)療服務(wù)類型適用不同醫(yī)保支付方式的原則，對住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)實施按床日付費，解決需要長期住院患者“旅游式”住院問題。但是，實踐經(jīng)驗表明按床日付費若只按照一個標準實施，醫(yī)療機構(gòu)沒有控制住院天數(shù)的概念，容易導(dǎo)致患者住院時間過長、醫(yī)療費用過高。所以，深圳市在床日付費模式設(shè)計時，按照資源消耗一致性聚類測算，根據(jù)疾病、輕重、階段的不同設(shè)置了99 個住院康復(fù)醫(yī)療床日費用標準，充分做到收治患者的疾病不同、嚴重程度不同、康復(fù)分期不同，醫(yī)保付費標準也不同，避免康復(fù)機構(gòu)“挑病人”問題。

2.1.1 疾病類型的選擇

根據(jù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治患者類型的特點，通過組織專家論證會，將以下12 種常見病種納入標準制定范圍：（1）腦外傷；（2）腦卒中；（3）缺血缺氧性腦?。唬?）腦性癱瘓；（5）精神發(fā)育遲緩；（6）脊髓損傷；（7）外周神經(jīng)病損；（8）關(guān)節(jié)炎；（9）手外傷；（10）骨折；（11）頸椎??；（12）腰椎間盤突出癥。據(jù)統(tǒng)計，以上12 個病種約占康復(fù)常見病種的93%，對于未涉及的其他病種，視具體情況按一定比例支付，有效避免病種覆蓋不全的問題。

2.1.2 功能障礙的區(qū)分

康復(fù)評定的對象主要是功能障礙，根據(jù)1980年WHO 的分類標準，將功能障礙分為殘損、殘疾和殘障三個層次，分別為器官、個體、社會水平上的障礙。當前臨床開展的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，針對的功能障礙為個體水平障礙的殘疾，即由于殘損的原因使人的能力受限或缺乏，以至于不能在正常范圍內(nèi)和以正常方式進行活動，它是以功能為導(dǎo)向的概念，根據(jù)活動的完成情況反映殘損的后果。根據(jù)嚴重程度和資源消耗的一致性聚類原則，深圳市基于本市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)臨床開展的實際情況，將功能障礙分為三個級別：單純運動障礙定義為僅有運動障礙，為患者住院的前提和基礎(chǔ)的功能障礙級別；多重功能障礙定義為意識障礙或除有運動障礙外還伴有認知障礙、吞咽障礙和言語障礙中的任何一種或幾種功能障礙，為第二層功能障礙級別；氣管切開或氣管插管定為最高障礙級別。

2.1.3 常見病種編碼規(guī)則

為實現(xiàn)支付標準的順利落地，深圳市根據(jù)疾病診斷、功能障礙、臨床分期，設(shè)置了99 個住院康復(fù)醫(yī)療床日費用標準對應(yīng)的病種編碼（見表1）。具有相應(yīng)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)可通過結(jié)算病例上傳病種編碼，實現(xiàn)住院數(shù)據(jù)清分以完成費用結(jié)算。具體病種編碼規(guī)則為：（1）取疾病診斷的拼音首字母（如首字母超過4 個，則取前4 個）。（2）字母A、B、C 分別對應(yīng)三類功能障礙：A-單純運動障礙；B-多重功能障礙；C-氣管切開/插管。（3）數(shù)字1、2、3 分別對應(yīng)三個臨床分期：1-急性期；2-亞急性期；3-恢復(fù)期。

表1 常見病種不同功能障礙和分期的99 個編碼規(guī)則

2.2 基于歷史數(shù)據(jù)測算按床日支付標準

2.2.1 數(shù)據(jù)來源。采用近三年深圳市22 家不同性質(zhì)和不同等級醫(yī)院的12 種常見病種的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括單位信息、患者住院基本信息、疾病診斷、住院時間、功能診斷、費用信息等。

2.2.2 測算流程。測算流程包括召開專家咨詢會議、確定收集數(shù)據(jù)指標等12 個步驟（見圖1）。其中，數(shù)據(jù)回收分析整理是按患者的疾病不同、發(fā)病后階段不同、功能障礙等級不同這三個維度進行數(shù)據(jù)整理。

圖1 支付標準測算流程

2.2.3 測算結(jié)果。共收集到22 家醫(yī)院16050 份數(shù)據(jù)，剔除費用不合理數(shù)據(jù)1460 份，有效數(shù)據(jù)為14590 份。其中公立醫(yī)院16 家11682 份，占80.06%、私立醫(yī)院6 家2908 份，占19.94%；三級醫(yī)院占比最高，為63.54%，二級和一級數(shù)各占21.42%、15.04%。12個常見病種中，腦卒中數(shù)量居多，占了整體數(shù)據(jù)的67%，精神發(fā)育遲緩居第二，其次為腰椎間盤突出癥，手外傷占比最?。怀?816 份腦癱和精神發(fā)育遲緩（不分階段）的數(shù)據(jù)，急性期和亞急性期分別為3154 份（占21.62%）、2092 份（14.34%），恢復(fù)期5718 份（占39.19%）；多重功能障礙占比最高47.32%，單純運動障礙占比44.93%，氣管切開插管占比最低，為7.75%。

經(jīng)測算，12 個常見病種的平均住院天數(shù)為30.76 天，人均日住院費用為1001.7 元?；跀?shù)據(jù)測算的結(jié)果，根據(jù)專家論證意見，基于以下原則進一步調(diào)整：（1）各個病種不同分期或不同障礙級別的費用無明顯差異，則在最終分組及支付時合并。（2）關(guān)于腦癱和精神發(fā)育遲緩兩個病種因疾病特點無法分為急性期、亞急性期和恢復(fù)期的問題，按一個檔次分類。（3）急性期和亞急性期患者康復(fù)需求量多，患者恢復(fù)空間大；恢復(fù)期的患者住院周期長，患者數(shù)量多，資源消耗占比高，但恢復(fù)空間相對較小。因此，恢復(fù)期的支付標準可階梯式下降，適當拉開與前兩階段的費用差距。（4）由于12 個病種占所有康復(fù)病種的93%，還有7%為其他病種，則設(shè)置其他病種的兜底標準為總平均費用的85%。（5）鑒于測算結(jié)果為歷史平均費用，應(yīng)給予一定增長率，故最終的支付標準是在測算結(jié)果基礎(chǔ)上按本年度基礎(chǔ)調(diào)整幅度給予上調(diào)。

2.3 完善按床日付費的轉(zhuǎn)入與退出機制

深圳市通過明確康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的不同付費方式，完善按床日付費的轉(zhuǎn)入與退出機制。參保人可通過門診、住院獲取康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，門診康復(fù)醫(yī)療費用納入到現(xiàn)行門診支付方式中，主要以人頭付費為主。

2.3.1 轉(zhuǎn)入機制。住院康復(fù)醫(yī)療費用根據(jù)住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)發(fā)生科室（或服務(wù)地點）的不同情形適用不同付費方式，大致分為三種情形：（1）對疾病尚未達到臨床非康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院標準的患者進行早期康復(fù)介入，康復(fù)醫(yī)療費用納入疾病治療費用中按病種、病組付費。（2）對疾病符合臨床非康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院標準的患者，轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)?？漆t(yī)療機構(gòu)進行針對性功能康復(fù)，康復(fù)醫(yī)療費用按床日付費。（3）社康服務(wù)機構(gòu)為符合條件的參保人建立家庭病床，提供居家康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的，康復(fù)醫(yī)療費用納入家庭病床醫(yī)療費用中按床日付費，執(zhí)行家庭病床床日費用標準。此外，為了防止醫(yī)療機構(gòu)分解住院，實現(xiàn)患者“一站式”住院，要求機構(gòu)對符合收治條件的參保人因院內(nèi)臨床非康復(fù)醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)分期發(fā)生變化等原因辦理中途結(jié)算手續(xù)。

2.3.2 退出機制。為避免機構(gòu)為獲利延長住院天數(shù)，對按床日付費天數(shù)設(shè)置上限。綜合考慮參保人合理的康復(fù)就醫(yī)需求、醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展等因素，參照工傷康復(fù)及國內(nèi)其他城市醫(yī)保付費關(guān)于支付時長的做法，在康復(fù)專家充分論證基礎(chǔ)上，結(jié)合康復(fù)醫(yī)療臨床分期特征，將住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)按床日付費時長定為從發(fā)病時間起算不超過一年?？紤]到腦癱、精神發(fā)育遲緩的參保人大腦發(fā)育在三歲之后存在第二個發(fā)育黃金期，超過六歲再進行康復(fù)，效果并不理想。經(jīng)專家集體研究，并結(jié)合臨床實際，對此類患兒的康復(fù)治療時間進行了特殊照顧：三歲以內(nèi)每年不超過180 天，超過三歲每年不超過90 天。對治療超過按床日付費時長的，功能狀態(tài)無改變的患者，繼續(xù)進行康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的意義不大，如患者仍符合收治指征，轉(zhuǎn)為以醫(yī)療護理支持為主，納入醫(yī)療護理范疇給予支付。對康復(fù)醫(yī)療費用按床日付費的時長進行規(guī)定，并不是對超過時長的參保人不予付費，并不改變參保人待遇。

2.4 建立以臨床價值為導(dǎo)向的醫(yī)?？冃Ц顿M機制

在聯(lián)合監(jiān)管機制下，市醫(yī)療保障部門與市衛(wèi)健部門密切合作，定期對康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的住院天數(shù)、日均費用、康復(fù)費用占比、治療效果等關(guān)鍵指標進行考核評估?？己私Y(jié)果運用于醫(yī)保基金年終清算，以增強對醫(yī)療服務(wù)的激勵約束作用，引導(dǎo)機構(gòu)更加重視康復(fù)療效，提高康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3 討論

3.1 政策影響分析

經(jīng)專家咨詢論證，深圳市此項政策探索貼合臨床實際，體現(xiàn)了科學(xué)性、實操性、前瞻性，將對市康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)產(chǎn)生以下積極影響。（1）在遵循臨床規(guī)律的前提下，通過規(guī)范康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供給，明確住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)按床日付費病種范圍及支付時長，建立基于康復(fù)效果的付費機制，可以減少醫(yī)保基金不合理支出。（2）依托康復(fù)專家制定入出院標準、康復(fù)常見病種診療規(guī)范，為后續(xù)監(jiān)管明確了付費病種及診療規(guī)范。此外，明確市醫(yī)療保障部門、市衛(wèi)生健康部門監(jiān)督檢查形式與內(nèi)容，建立部門間線索移交制度，開展聯(lián)合檢查，形成了部門合力。有利于基金監(jiān)管。（3）明確主體資質(zhì)、人員資質(zhì)、功能定位、分類分期、診療規(guī)范、質(zhì)量控制等內(nèi)容，有利于改變康復(fù)醫(yī)療無序發(fā)展狀態(tài)。（4）明確康復(fù)醫(yī)療服務(wù)主體資質(zhì)，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供門診住院康復(fù)服務(wù)，拓寬住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)按床日付費機構(gòu)范圍，延伸康復(fù)服務(wù)至家庭病床，有利于提升優(yōu)質(zhì)康復(fù)服務(wù)可及性。（5）明確提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位，將功能定位與康復(fù)分期關(guān)聯(lián)，將償付標準與康復(fù)分期掛鉤，完善院內(nèi)及院間轉(zhuǎn)診機制，有利于引導(dǎo)構(gòu)建從治療到康復(fù)、從康復(fù)急性期到康復(fù)恢復(fù)期、從醫(yī)療機構(gòu)到家庭病床完整、連續(xù)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，提升醫(yī)療資源有效利用率。

3.2 研究局限性

深圳市以服務(wù)供給、醫(yī)保購買、監(jiān)督考核為主線，將康復(fù)醫(yī)療涉及的各個方面進行了系統(tǒng)集成，形成前后端相互銜接、相互引導(dǎo)、相互支持的完整政策體系。但由于實施時間較短，尚未產(chǎn)生足量的實施效果數(shù)據(jù)，研究存在局限，有待進一步跟蹤調(diào)研、采集數(shù)據(jù)并深入分析，以便為相關(guān)探索提供更全面的參考經(jīng)驗。