卓綺雯 孫 濤 李曉彤 朱 仁 陳丹丹 陳 潛

（深圳藥品交易平臺(tái) 深圳 518057）

“4+7”試點(diǎn)以來，國(guó)家組織藥品集采工作快速推進(jìn)，改革成效斐然。但隨著帶量采購(gòu)常態(tài)化開展，一些潛在問題也在涌現(xiàn)，如報(bào)量不精準(zhǔn)、監(jiān)管難度大、信息化程度低等。為有效落實(shí)國(guó)家集采（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)采”）政策，深圳藥品交易平臺(tái)以PDCA 循環(huán)為基本思路，以國(guó)采相關(guān)政策和實(shí)際監(jiān)管業(yè)務(wù)需求為指導(dǎo)，以大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、機(jī)器學(xué)習(xí)、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)為手段，建設(shè)了國(guó)采藥品PDCA 全流程智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱監(jiān)測(cè)系統(tǒng)），形成了國(guó)采執(zhí)行前、執(zhí)行中、執(zhí)行后各個(gè)時(shí)期的監(jiān)測(cè)閉環(huán)。本文旨在通過介紹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)架構(gòu)、運(yùn)作流程、分析方法、各子系統(tǒng)功能模塊，總結(jié)分析監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的特點(diǎn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為相關(guān)政策設(shè)計(jì)和系統(tǒng)建設(shè)提供思路參考。

1 基礎(chǔ)架構(gòu)

深圳藥品交易平臺(tái)著力打造了集數(shù)據(jù)治理、分析挖掘、應(yīng)用建模、云計(jì)算、可視化設(shè)計(jì)、系統(tǒng)快速搭建于一體的大數(shù)據(jù)云中樞(見圖1)。這是監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)，可以實(shí)現(xiàn)多來源數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理、挖掘分析和應(yīng)用。

圖1 大數(shù)據(jù)云中樞構(gòu)架構(gòu)圖

監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以大數(shù)據(jù)云中樞為依托，運(yùn)用ETL 技術(shù)對(duì)藥品交易平臺(tái)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等多來源的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步收集整合，通過藥品智能標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)和智能匹配系統(tǒng)，結(jié)合藥品特征庫(kù)和藥品標(biāo)準(zhǔn)編碼，完成數(shù)據(jù)從抽取、清洗、標(biāo)準(zhǔn)、分類、匹配等數(shù)據(jù)治理步驟，為大數(shù)據(jù)智能分析提供底層支撐（見圖2）。經(jīng)測(cè)試，10 萬條數(shù)據(jù)處理時(shí)間在10 分鐘內(nèi)，準(zhǔn)確率超95%。

圖2 數(shù)據(jù)治理到分析應(yīng)用工作流程圖

監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)用了九大分析方法，涉及100 多個(gè)分析維度、30 多個(gè)指標(biāo)、60 多個(gè)計(jì)算邏輯以及20多個(gè)數(shù)據(jù)模型。其九大分析方法具體為：基于深度學(xué)習(xí)多因子多重算法融合預(yù)測(cè)模型、自然語言處理提取全國(guó)上市藥品信息標(biāo)識(shí)詞、帕式價(jià)格指數(shù)算法建立降幅模型、執(zhí)行和序時(shí)進(jìn)度變動(dòng)對(duì)比實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)任務(wù)完成情況、均值評(píng)估分析執(zhí)行走勢(shì)預(yù)估結(jié)余金額、層次分析法量化監(jiān)測(cè)指標(biāo)權(quán)重體系、大數(shù)據(jù)聚類區(qū)間分析法設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)閾值、大數(shù)據(jù)挖掘分析算法建立專題模型、描述性統(tǒng)計(jì)法專題分析報(bào)告。

2 五大子系統(tǒng)

監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括國(guó)采藥品報(bào)量預(yù)測(cè)系統(tǒng)、執(zhí)行情況實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、節(jié)省金額實(shí)時(shí)測(cè)算系統(tǒng)、結(jié)余留用金額實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、結(jié)余留用金額測(cè)算系統(tǒng)等五個(gè)子系統(tǒng)。幾個(gè)子系統(tǒng)環(huán)環(huán)相扣，層層遞進(jìn)，依靠PDCA 閉環(huán)管理思路達(dá)到循環(huán)優(yōu)化的效果，實(shí)現(xiàn)國(guó)采全流程閉環(huán)智能監(jiān)控。

2.1 國(guó)采藥品報(bào)量預(yù)測(cè)系統(tǒng)

利用國(guó)采藥品的采購(gòu)數(shù)據(jù)，運(yùn)用機(jī)器學(xué)習(xí)算法中隨機(jī)森林模型、Lasso 模型、嶺回歸模型等建立國(guó)采藥品報(bào)量預(yù)測(cè)系統(tǒng)。在國(guó)采開始前，通過30 多個(gè)藥品屬性變量預(yù)測(cè)國(guó)采藥品的采購(gòu)規(guī)模，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理報(bào)量提供數(shù)據(jù)參考。采購(gòu)周期結(jié)束后，將實(shí)際采購(gòu)量數(shù)據(jù)再導(dǎo)入模型，進(jìn)一步矯正優(yōu)化預(yù)測(cè)系統(tǒng)。

以深圳、東莞、珠海等8 個(gè)城市的藥品交易信息數(shù)據(jù)作為樣本進(jìn)行測(cè)試，平均處理時(shí)間為126.45秒，不同城市藥品數(shù)據(jù)的處理時(shí)間有輕微的波動(dòng)。預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際的擬合優(yōu)度達(dá)到80%以上，遠(yuǎn)高于舊報(bào)量方法24%的擬合優(yōu)度，均方根誤差也更低，表明監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯著提升了預(yù)測(cè)效果。

2.2 國(guó)采藥品執(zhí)行情況實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

根據(jù)相關(guān)政策及實(shí)際需求建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)庫(kù)，包括國(guó)采藥品采購(gòu)過程中的執(zhí)行情況、配送情況、回款情況、中選產(chǎn)品使用情況及其可替代藥品的使用情況等。監(jiān)測(cè)結(jié)果及預(yù)警系統(tǒng)測(cè)試結(jié)果實(shí)現(xiàn)可視化展示，如實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)的大屏儀表盤，含國(guó)采中選品種、非中選品種、可替代品種在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用進(jìn)度，以及報(bào)表報(bào)告一鍵導(dǎo)出功能等。主管部門可根據(jù)可視化監(jiān)測(cè)儀表盤實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)報(bào)表報(bào)告，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)采藥品的執(zhí)行情況。

2.3 國(guó)采藥品節(jié)省金額實(shí)時(shí)測(cè)算系統(tǒng)

在整個(gè)國(guó)采周期內(nèi)及結(jié)束后，利用帕氏價(jià)格指數(shù)的原理，根據(jù)藥品實(shí)際的采購(gòu)情況實(shí)時(shí)測(cè)算國(guó)采品種的降價(jià)幅度和節(jié)省金額情況，為科學(xué)評(píng)價(jià)國(guó)采藥品降價(jià)成效提供數(shù)據(jù)支持。具體建設(shè)步驟如下。

2.3.1 建立藥品日均用量數(shù)據(jù)庫(kù)。首先對(duì)上市藥品根據(jù)WHO 官網(wǎng)的限定日劑量（def ined daily dose，DDD)， 計(jì)算日均用量=DDD/產(chǎn)品劑量。若WHO 無該藥品DDD，根據(jù)藥品說明書【用法用量】計(jì)算日均用量，公式為：日均用量=(日最小用藥量+日最大用藥量)/2。其中，日最小用藥量=日最小用藥次數(shù)×每次最小用藥量，日最大用藥量=日最大用藥次數(shù)×每次最大用藥量。若以上兩種情況均不明確，則在同組藥品中選擇某一藥品，統(tǒng)一折算成該藥品每克、每毫克、每毫升等的價(jià)格“單位可比價(jià)”，進(jìn)行日均費(fèi)用計(jì)算。

2.3.2 目錄匹配。根據(jù)國(guó)采品種目錄中的“品種名稱”，將國(guó)采執(zhí)行前藥品交易數(shù)據(jù)與國(guó)采品種目錄進(jìn)行藥品同通用名、同目錄劑型的匹配，篩選出國(guó)采品種的交易數(shù)據(jù)。國(guó)采執(zhí)行前藥品交易數(shù)據(jù)通常選取集采開始執(zhí)行前一年的數(shù)據(jù)，也可根據(jù)實(shí)際需求選取不同時(shí)間的藥品交易數(shù)據(jù)。

2.3.3 國(guó)采藥品降幅和節(jié)省金額測(cè)算。為了計(jì)算同通用名、同目錄劑型下不同規(guī)格的日用藥金額（即國(guó)采品種的日用藥金額），特引入用藥天數(shù)（D0、D1）的概念。用藥天數(shù)是指該產(chǎn)品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有用藥數(shù)量下，按推薦的日均用量計(jì)算用藥天數(shù)，不同規(guī)格不同劑型的產(chǎn)品可進(jìn)行量的轉(zhuǎn)換。明確國(guó)采品種執(zhí)行時(shí)每個(gè)產(chǎn)品的實(shí)際采購(gòu)數(shù)量（M1），根據(jù)國(guó)采品種在執(zhí)行前匹配的每個(gè)藥品分組的采購(gòu)數(shù)據(jù)測(cè)算執(zhí)行前采購(gòu)價(jià)格，即日用藥金額（S0/∑D0）。在假設(shè)采購(gòu)量不變的情況下，按照國(guó)采執(zhí)行前采購(gòu)價(jià)格計(jì)算該品種在執(zhí)行前的理論采購(gòu)總金額（SR）。然后用該品種執(zhí)行時(shí)實(shí)際采購(gòu)金額（S1）與SR 對(duì)比，計(jì)算出國(guó)采品種降價(jià)幅度和節(jié)省金額（見表1）。

表1 國(guó)采品種用藥天數(shù)、降幅和節(jié)省金額測(cè)算公式表

2.4 國(guó)采藥品結(jié)余留用金額實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

在國(guó)采執(zhí)行中，根據(jù)相關(guān)政策及監(jiān)管需求建立預(yù)警指標(biāo)庫(kù)，通過實(shí)際執(zhí)行情況與預(yù)警指標(biāo)的對(duì)比，將現(xiàn)階段的執(zhí)行數(shù)據(jù)放大至整個(gè)采購(gòu)周期，測(cè)算結(jié)余留用基數(shù)金額，實(shí)現(xiàn)異常指標(biāo)的預(yù)警及結(jié)余留用金額的預(yù)測(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)預(yù)警信息和預(yù)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整采購(gòu)行為，以事中預(yù)警代替事后約談，落實(shí)好國(guó)采政策。同時(shí)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可按不同地區(qū)的方案和需求選擇非中選占比、30 天回款率、可替代藥品占比等影響結(jié)余留用金額的指標(biāo)納入監(jiān)測(cè)，也可自行調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率和顆粒度。

以第三批國(guó)采藥品頭孢地尼（口服常釋劑型）為例，如已執(zhí)行7 個(gè)月，其序時(shí)進(jìn)度為58.33%（全年12 個(gè)月，7/12=0.5833），但實(shí)際執(zhí)行進(jìn)度只有49.14%，尚有9.19%未按時(shí)執(zhí)行。進(jìn)一步監(jiān)測(cè)顯示，有兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按時(shí)完成進(jìn)度，其中一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行進(jìn)度達(dá)40.48%，如不采取改進(jìn)措施，到采購(gòu)周期結(jié)束后該中選藥品采購(gòu)數(shù)量將達(dá)不到任務(wù)量的50%，按深圳方案將不發(fā)放結(jié)余留用資金。所以，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)預(yù)測(cè)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這個(gè)藥品上的結(jié)余留用金額為0，預(yù)警信息會(huì)同步通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.5 國(guó)采藥品結(jié)余留用金額測(cè)算系統(tǒng)

依據(jù)國(guó)采相關(guān)政策，結(jié)余留用金額測(cè)算主要分為兩個(gè)步驟：一是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)，確定結(jié)余留用基數(shù)發(fā)放比例；二是完成結(jié)余留用基數(shù)測(cè)算。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可自由組合關(guān)鍵指標(biāo)和參考指標(biāo)進(jìn)行模擬測(cè)算，各地區(qū)可結(jié)合工作實(shí)際設(shè)置合適的指標(biāo)評(píng)價(jià)方案。在采購(gòu)周期結(jié)束后，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)級(jí)和結(jié)余留用金額進(jìn)行一鍵測(cè)算（見圖3），并發(fā)放結(jié)余留用資金。

圖3 國(guó)采第二批具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用金額測(cè)算界面

3 特點(diǎn)分析

3.1 實(shí)現(xiàn)了全流程監(jiān)測(cè)的技術(shù)閉環(huán)

監(jiān)測(cè)系統(tǒng)涵蓋了國(guó)采執(zhí)行前、中、后三個(gè)階段，包含了對(duì)藥品采購(gòu)規(guī)模的預(yù)測(cè)、采購(gòu)情況的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、藥品降價(jià)幅度和節(jié)省金額的實(shí)時(shí)測(cè)算、指標(biāo)超閾值或異常情況的預(yù)警、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)級(jí)以及醫(yī)保資金結(jié)余留用金額的測(cè)算等。整個(gè)采購(gòu)周期結(jié)束后，再將相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)用于監(jiān)測(cè)系統(tǒng)預(yù)測(cè)模型的訓(xùn)練優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)各個(gè)功能模塊的循環(huán)優(yōu)化，從而形成全流程監(jiān)測(cè)的閉環(huán)系統(tǒng)。

3.2 促進(jìn)政策數(shù)字化和管理精細(xì)化

監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以數(shù)字化思維解構(gòu)醫(yī)保法律法規(guī)和政策文件，結(jié)合實(shí)際應(yīng)用場(chǎng)景，將政策和業(yè)務(wù)需求轉(zhuǎn)化為數(shù)字；搭建大數(shù)據(jù)分析模型，輸出多種形式的分析結(jié)果及監(jiān)測(cè)預(yù)警信息；運(yùn)用大數(shù)據(jù)賦能及可視化平臺(tái)提升監(jiān)管效能，有利于數(shù)據(jù)化決策和精細(xì)化管理。該模式可運(yùn)用于醫(yī)保業(yè)務(wù)涉及的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，如國(guó)家談判藥品監(jiān)測(cè)、短缺藥品監(jiān)測(cè)分析、藥品價(jià)格指數(shù)模型建設(shè)、藥品價(jià)格預(yù)測(cè)、合理用藥監(jiān)測(cè)、DIP/DRG 醫(yī)保藥費(fèi)管控等。對(duì)接醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS 系統(tǒng)后，監(jiān)測(cè)顆粒度可細(xì)化到科室及醫(yī)生，分析出相關(guān)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的具體原因，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更精細(xì)化的管理。

3.3 有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理報(bào)量

監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通過納入30 多個(gè)藥品屬性變量建模，可以更科學(xué)合理地預(yù)測(cè)采購(gòu)量，減少報(bào)量主觀誤差，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供報(bào)量參考。一方面可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量更貼近實(shí)際，按時(shí)完成約定采購(gòu)量；另一方面，也有利于生產(chǎn)企業(yè)合理安排生產(chǎn)，保障國(guó)采藥品供應(yīng)。

3.4 監(jiān)控預(yù)警機(jī)制使稽核風(fēng)控智能化

監(jiān)測(cè)系統(tǒng)構(gòu)建了大數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控預(yù)警機(jī)制，通過分解采購(gòu)周期指標(biāo)的序時(shí)進(jìn)度，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)預(yù)警。在采購(gòu)執(zhí)行中，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)依據(jù)達(dá)標(biāo)紅線調(diào)整采購(gòu)行為，促使結(jié)余留用考核達(dá)標(biāo)。監(jiān)測(cè)結(jié)果以報(bào)告、報(bào)表和可視化儀表盤等形式展現(xiàn)，監(jiān)管部門可以一鍵鎖定不達(dá)標(biāo)項(xiàng)和機(jī)構(gòu)，采取相應(yīng)的監(jiān)管措施，使稽核風(fēng)控更加智能化，有效提高工作效率，節(jié)省行政和人力成本。

4 小結(jié)

目前，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)已在省內(nèi)16個(gè)城市投入使用，協(xié)助6 個(gè)城市完成第一批國(guó)采藥品結(jié)余留用資金測(cè)算，發(fā)放資金1.1 億元，938 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)受惠。通過有效的信息化監(jiān)管手段，第一批和第二批國(guó)采任務(wù)量已100%完成，節(jié)省藥品費(fèi)用103 億元，藥品綜合降幅達(dá)80.9%。

深圳藥品交易平臺(tái)通過大數(shù)據(jù)賦能建設(shè)國(guó)采藥品PDCA 全流程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，助力國(guó)采全流程閉環(huán)智慧監(jiān)管，實(shí)踐過程中有三個(gè)經(jīng)驗(yàn)比較關(guān)鍵，需要格外重視。一是數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化治理。只有對(duì)多源異構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)編碼，按業(yè)務(wù)分析需求及標(biāo)準(zhǔn)分類信息，才能夠讓數(shù)據(jù)不再“沉默”，真正服務(wù)于決策和管理。二是政策的數(shù)字化解讀。監(jiān)管人員需要對(duì)政策、業(yè)務(wù)、技術(shù)融會(huì)貫通，充分了解醫(yī)保法律法規(guī)和政策文件，結(jié)合實(shí)際應(yīng)用場(chǎng)景，以數(shù)字化思維解構(gòu)法律法規(guī)和政策，挖掘典型特征值，建立指標(biāo)庫(kù)和違規(guī)閾值，構(gòu)建智慧醫(yī)保監(jiān)管數(shù)字化應(yīng)用場(chǎng)景。三是強(qiáng)化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的落地應(yīng)用。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)完成后，應(yīng)在監(jiān)管部門端、醫(yī)療機(jī)構(gòu)端、采購(gòu)平臺(tái)端全面落地使用，在實(shí)踐中不斷優(yōu)化系統(tǒng)，才能有效落實(shí)政策數(shù)字化、監(jiān)管精細(xì)化，實(shí)現(xiàn)各監(jiān)管環(huán)節(jié)有效銜接和技術(shù)監(jiān)管閉環(huán)。