龔 煜 許斯略 吳婧文 余麗君 鄭 彬 賀文杰

（1 四川省醫(yī)保局 四川 610012；2 眉山市醫(yī)保局 眉山 620020；3 上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件科技有限公司 上海 200040）

2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55 號），要求推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點，探索建立DRG 付費體系。眉山市自2018年開始探索DRG 付費方式改革工作，截至2020年底，實現(xiàn)一級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按DRG 付費全覆蓋清算和二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)月預(yù)付。

1 建設(shè)背景

DRG 監(jiān)管考核是對DRG 試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、DRG實施的過程和結(jié)果進(jìn)行的監(jiān)督和管理，是確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生期望的醫(yī)療行為改變、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理支付的重要手段[1]。眉山市醫(yī)保局在近三年DRG 付費改革的實際工作中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在適應(yīng)了DRG 付費規(guī)則后，為了獲得更多的醫(yī)療補(bǔ)償，衍生了新的醫(yī)療違規(guī)行為。傳統(tǒng)按項目付費方式下醫(yī)療違規(guī)行為主要表現(xiàn)在虛假醫(yī)療服務(wù)、虛假住院、串換項目等，DRG 付費背景下對診斷、手術(shù)操作等數(shù)據(jù)質(zhì)量及編碼要求更高，醫(yī)療違規(guī)行為轉(zhuǎn)變?yōu)榉纸庾≡?、高編入組、轉(zhuǎn)嫁費用、診療不足、推諉患者等（見表1）。以“高編入組”為例，病案首頁填寫的主要手術(shù)操作“00.8201,膝關(guān)節(jié)置換修復(fù)術(shù)，股骨成分伴脛骨（襯墊）置入”和實際施行手術(shù)“81.5400 全部膝關(guān)節(jié)置換”不符合，通過高編入組多獲得醫(yī)保基金補(bǔ)償21931.2 元（見表2）。為促進(jìn)DRG 付費方式持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行，探索DRG 付費下的日常監(jiān)管成為眉山市醫(yī)保局最重要的工作之一。

表1 DRG 付費下的醫(yī)療違規(guī)行為

表2 DRG 付費下的病例高編入組

2 主要做法

在DRG 支付模式下，醫(yī)保部門需要以規(guī)范、完整的信息數(shù)據(jù)采集為基礎(chǔ)，以指標(biāo)體系為框架，以醫(yī)學(xué)、醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則篩查為切入點，以線下稽核為實踐手段，最終實現(xiàn)醫(yī)保DRG 監(jiān)管的閉環(huán)管理。與傳統(tǒng)醫(yī)?；讼啾?，DRG 付費下的稽核更強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)性，日常巡查已經(jīng)無法滿足DRG 監(jiān)管，需要建立“線上+線下”相結(jié)合的靶向監(jiān)管方式（見圖1）。

圖1 眉山市“線上+線下”全流程監(jiān)管模式

2.1 構(gòu)建線上智能監(jiān)管體系

現(xiàn)階段眉山市以DRG 關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)控及醫(yī)學(xué)、醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則構(gòu)建線上監(jiān)管規(guī)則庫。DRG 關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)控包括病案首頁/醫(yī)療保障基金結(jié)算清單指標(biāo)和DRG 監(jiān)測指標(biāo)兩大類指標(biāo)，涉及10 個維度的監(jiān)測體系，共有指標(biāo)63 條；醫(yī)學(xué)、醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則共有18 條，主要涉及5類知識庫：疾病知識庫、手術(shù)知識庫、藥品知識庫、麻醉知識庫、收費項目知識庫。DRG 關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)控基于大數(shù)據(jù)信息挖掘，建立提醒、警示、預(yù)警三種提示形態(tài)的層進(jìn)監(jiān)管模式，從定點機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人員、醫(yī)療服務(wù)項目、時間等不同維度設(shè)計監(jiān)控分析指標(biāo)，針對不同指標(biāo)設(shè)立參考閾值。醫(yī)學(xué)、醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則審核以病案首頁/醫(yī)療保障基金結(jié)算清單為基礎(chǔ)，以結(jié)算數(shù)據(jù)為依托構(gòu)建雙要素線上智能審核規(guī)則庫，從患者基本信息、住院診療信息、醫(yī)療收費信息三個角度出發(fā)，對診斷及操作的真實性、住院醫(yī)療服務(wù)的合理性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等開展校驗（見表3）。線上監(jiān)管體系審核檢出疑似違規(guī)行為后，醫(yī)保審核人員在線上對疑似違規(guī)病例進(jìn)行初審判定，剔除假陽性病例（是指線上智能審核規(guī)則檢出違規(guī)，經(jīng)核查不存在違規(guī)行為的病例），為線下核查明確核查對象及核查要點，進(jìn)一步縮小線下核查范圍。

表3 眉山市醫(yī)學(xué)、醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則

2.2 規(guī)范線下人工稽核流程

為指導(dǎo)審核監(jiān)管人員規(guī)范化地開展工作，眉山市醫(yī)保局編制了《眉山市基于DRG 付費監(jiān)管現(xiàn)場核查指導(dǎo)手冊》（以下簡稱《指導(dǎo)手冊》），內(nèi)容包括醫(yī)療違規(guī)行為的定義、表現(xiàn)形式、線上監(jiān)管規(guī)則、檢查手段、線下稽核重點等。根據(jù)線上監(jiān)管規(guī)則檢出的疑似違規(guī)行為的差異，審核監(jiān)管人員按照《指導(dǎo)手冊》，有重點地進(jìn)行線下核查，如疑似高編入組的病例應(yīng)重點關(guān)注病程記錄、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、醫(yī)療設(shè)備和病案首頁填報信息的一致性等。

2.3 提高違規(guī)病例檢出效率

眉山市DRG 監(jiān)管規(guī)則2021年4月開始內(nèi)部測試，對210 家實施DRG 付費的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年1月—9月結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行線上智能規(guī)則審核，檢出疑似違規(guī)病例情況如下：2021年1月—5月，線上智能規(guī)則檢出的疑似違規(guī)病例涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)均在141 家及以上。6月眉山市出臺監(jiān)管政策并對1月—4月內(nèi)部測試出的醫(yī)療違規(guī)結(jié)果進(jìn)行通報，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)通報內(nèi)容進(jìn)行整改，當(dāng)月涉及違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量大幅減少至93 家，截至2021年9月，違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅有39 家。2021年1月—5月線上智能規(guī)則檢出的違規(guī)病例月均為1 338 例，6月—9月涉及違規(guī)病例數(shù)量大幅減少，降幅達(dá)82.87%。在檢出的5 類疑似違規(guī)類型中，分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用、高編入組這3 類檢出的疑似違規(guī)病例最多，分別占64.95%、21.74%、11.52%（見表4） 。

表4 眉山市2021年1月—9月疑似違規(guī)病例統(tǒng)計表（單位：例）

根據(jù)眉山市某月結(jié)算數(shù)據(jù)，線上智能規(guī)則共檢出156 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 137 份疑似違規(guī)病例（線上剔除假陽性病例后）。因為疑似違規(guī)病例數(shù)據(jù)量較大，逐一線下稽核操作困難，所以選擇疑似違規(guī)病例多、違規(guī)案例典型的A 醫(yī)院（三級甲等綜合醫(yī)院）、B 醫(yī)院（二級甲等綜合醫(yī)院）兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取部分疑似違規(guī)病例進(jìn)行線下稽核。本次線下稽核隨機(jī)抽查73 例疑似違規(guī)病例，其中陽性病例（是指線上智能審核規(guī)則檢出并經(jīng)核查定性為違規(guī)的病例）為23 例，陽性率為31.51%。A 醫(yī)院共抽查疑似違規(guī)病例32 例，陽性病例為13 例，陽性率40.63%。B醫(yī)院共抽查疑似違規(guī)病例41 例，陽性病例為10 例，陽性率為24.39%（見表5）。

表5 眉山市某月線下稽核違規(guī)檢出情況（單位：例）

本次抽查的疑似違規(guī)病例中，假陽性病例共50 例，在現(xiàn)場稽核過程中總結(jié)造成線上智能規(guī)則審核假陽性的原因，包括病案首頁填寫不規(guī)范、因疾病差異引起的患者病情發(fā)展需要、康復(fù)病例等，數(shù)量分別為17、11、10 例（見表6）。通過“線上初審+線下終審”，眉山市對實施DRG 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管更加精準(zhǔn)，效率大大提升。

表6 眉山市某次抽查病例假陽性情況統(tǒng)計（單位：例）

3 監(jiān)管成效

3.1 初步發(fā)揮警示功能

2021年1月—5月，每月疑似違規(guī)病例平均為1 338 例，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)為208 家；6月眉山市醫(yī)保局出臺監(jiān)管政策，并對1月—4月內(nèi)部測試結(jié)果進(jìn)行了通報，6月—9月平均每月檢出疑似違規(guī)病例527 例，平均減少60.61%，平均每月涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)65 家，平均減少55.78%。在該舉措出臺以前，眉山市DRG 付費的監(jiān)管和審核處于“真空地帶”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不同程度的違規(guī)行為。眉山市醫(yī)保局通過“線上+線下”監(jiān)管模式，使得醫(yī)療行為處于“數(shù)據(jù)籠子”的監(jiān)管之下，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了初步警示作用。

3.2 助力提高病案質(zhì)量

對某醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下抽查的50例假陽性病例中，有22 例因病案質(zhì)量問題被線上智能審核規(guī)則檢出，占比44%。其中17 例為病案首頁填寫不規(guī)范，主要包括自動出院病人離院方式為醫(yī)囑離院、腫瘤放化療病人/腎透析病人無31 天再入院計劃、病情危重緊急病人經(jīng)急診入院但入院方式為門診入院、病情是否危重為否等。5 例為病例內(nèi)涵存在缺陷，主要包括病歷內(nèi)容和病案首頁填寫內(nèi)容不符，即病案首頁記錄非醫(yī)囑離院，病程記錄為自動離院，但病歷資料中無病人簽署的自動離院知情同意書。在線下稽核過程中，監(jiān)管人員向醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確指出病案數(shù)據(jù)缺陷，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向整改，進(jìn)一步規(guī)范了病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.3 協(xié)作優(yōu)化審核規(guī)則

針對2021年某月結(jié)算數(shù)據(jù)的線下稽核工作，其中有18 例假陽性病例因為智能審核規(guī)則未考慮到兒科病例、康復(fù)病例的特殊性被檢出。在線下稽核工作過程中，監(jiān)管隊伍通過和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通了解其醫(yī)療行為導(dǎo)向，精準(zhǔn)把控醫(yī)療違規(guī)行為變化，提高線上智能審核規(guī)則的適用性。例如：分解住院的智能審核規(guī)則在排除腫瘤放化療病人、腎透析病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)考慮幼兒疾病反復(fù)情況、康復(fù)病人地方住院報銷政策、新冠疫情住院政策影響等。線下稽核可以使線上智能審核規(guī)則更符合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，提高線上智能規(guī)則審核準(zhǔn)確性，提高DRG 監(jiān)管效率。

4 問題討論

4.1 線下稽核工作量大，監(jiān)管隊伍專業(yè)性不足

實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋后，醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)以及實際參保人數(shù)日益增多，住院患者人次不斷增長，線下稽核工作量大，由于編制人員定額造成的限制[2]，各級醫(yī)保行政部門監(jiān)管隊伍人力嚴(yán)重不足，大部分行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案集中審核只能做到一年1 次—2 次，無法對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用進(jìn)行有效監(jiān)管[3]。醫(yī)保基金監(jiān)管工作的專業(yè)性要求監(jiān)管隊伍具有醫(yī)學(xué)、法律等專業(yè)知識，DRG 付費背景下，針對編碼選擇和病案質(zhì)量造成的高編高套等新式騙保行為,監(jiān)管人員還需要具備專業(yè)編碼知識[4]。現(xiàn)階段監(jiān)管人員自身素質(zhì)良莠不齊，從事醫(yī)保基金監(jiān)管工作的人員中，擁有法律、醫(yī)學(xué)及編碼專業(yè)的人員數(shù)量有限[5]，難以承擔(dān)工作量巨大、專業(yè)性要求高的線下稽核工作。眉山市醫(yī)保局充分借助市醫(yī)療保險研究會專家組力量，編制了《指導(dǎo)手冊》，便于審核監(jiān)管人員在進(jìn)行線下稽核時高效開展工作，彌補(bǔ)審核監(jiān)管人員不足和專業(yè)能力不足的問題。

4.2 病案質(zhì)量有待提高，病歷內(nèi)涵關(guān)注度不夠

醫(yī)保數(shù)據(jù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化是線上智能審核規(guī)則應(yīng)用的基礎(chǔ)，雖然目前DRG 付費改革工作已經(jīng)收集病案首頁信息、醫(yī)療費用與結(jié)算信息、病人住院診療服務(wù)明細(xì)等信息，但是在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面還存在病案首頁填寫不規(guī)范、病案首頁和病歷內(nèi)涵不一致、疾病編碼有誤等問題[6]。在DRG 付費背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更多的目光轉(zhuǎn)移到病案首頁上，但在一定程度上忽略了病歷內(nèi)涵的影響。病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的缺陷不利于發(fā)揮智能審核規(guī)則在醫(yī)保監(jiān)管中的應(yīng)用優(yōu)勢。眉山市將聯(lián)合衛(wèi)健委等相關(guān)部門，進(jìn)一步規(guī)范病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范，督促各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善病案管理系統(tǒng)，規(guī)范填寫病案首頁，注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量，提高病案管理質(zhì)量。同時，定期邀請病案管理專家針對現(xiàn)有病案質(zhì)量問題開展專項病案編碼、病案書寫培訓(xùn)[7]。

4.3 配套處罰機(jī)制待完善，違法違規(guī)行為界定困難

現(xiàn)有的醫(yī)?；疬`規(guī)處理方式主要是行政執(zhí)法大隊沿用按項目付費下對常見違規(guī)行為的處理方式，針對DRG 付費下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐行為，缺乏對應(yīng)的違規(guī)處理方式，違規(guī)金額難以界定、醫(yī)保資金追回困難。眉山市現(xiàn)行的“線上+線下”監(jiān)管模式，雖然能夠?qū)`規(guī)醫(yī)療行為進(jìn)行定性，但是無法準(zhǔn)確評估違規(guī)金額，對違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰也缺乏依據(jù)。現(xiàn)有的DRG 監(jiān)管針對違規(guī)行為只能約談、公示等，缺乏對違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰，難以對違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有力威懾。后續(xù)眉山市醫(yī)保局將進(jìn)一步完善兩定協(xié)議管理，構(gòu)建與DRG 付費制度相適應(yīng)的違規(guī)處理方式。

4.4 部門間存在信息壁壘，互通共享數(shù)據(jù)不及時

醫(yī)院和醫(yī)保部門分別設(shè)立了醫(yī)療信息系統(tǒng)和醫(yī)保管理系統(tǒng)，二者僅對數(shù)據(jù)交換接口進(jìn)行了搭建，仍存在信息壁壘。依托病案首頁信息、醫(yī)療費用與結(jié)算信息、病人住院診療服務(wù)明細(xì)等信息構(gòu)建的智能審核規(guī)則，缺乏醫(yī)囑信息、門診治療信息、藥店購藥信息、患者隨訪信息等，醫(yī)保部門無法實現(xiàn)對醫(yī)院各項醫(yī)療服務(wù)的實時追溯和跟蹤，對醫(yī)療資料難以有效審查其真實性。國家醫(yī)療保障信息平臺統(tǒng)一上線后，各級醫(yī)療保障部門將依托國家醫(yī)療保障信息平臺暢通信息機(jī)制，完善線上監(jiān)管規(guī)則，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)督管理智能化。

5 建議

5.1 加強(qiáng)監(jiān)管隊伍建設(shè)，構(gòu)建學(xué)習(xí)型團(tuán)隊

DRG 付費對于審核監(jiān)管人員的專業(yè)性、全面性提出了更高要求。要建立覆蓋醫(yī)學(xué)、法律、保險等專業(yè)的學(xué)習(xí)型監(jiān)管隊伍，通過外出學(xué)習(xí)、內(nèi)部培訓(xùn)、周期總結(jié)等方式，不斷提高監(jiān)管隊伍的專業(yè)性，培養(yǎng)一批了解醫(yī)保導(dǎo)向、掌握DRG知識的專家，提高DRG 監(jiān)管的專業(yè)化水平，助力醫(yī)?；鹗褂脤崿F(xiàn)安全可持續(xù)運(yùn)行。

5.2 推進(jìn)信息平臺建設(shè)，進(jìn)一步提高監(jiān)管效率

與醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的信息資源實施共享，構(gòu)建銜接醫(yī)療服務(wù)、適應(yīng)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫，涵蓋醫(yī)療服務(wù)相關(guān)項目、各項醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)師、藥品、疾病診斷以及醫(yī)用材料等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，促進(jìn)醫(yī)保管理實現(xiàn)與醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)的無縫對接和互聯(lián)互通，實現(xiàn)對定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的全程跟蹤和隨時追溯[2]。借助全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)[8]，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，通過指標(biāo)體系分析、風(fēng)險預(yù)警以及數(shù)據(jù)查詢分析等具體功能，實現(xiàn)對共享數(shù)據(jù)使用的全過程管理，做到基金監(jiān)管全過程留痕、全過程溯源、全過程公開和全過程預(yù)警[9]，促進(jìn)醫(yī)、保、患三方信息互聯(lián)互通，提高DRG 監(jiān)管效率。

5.3 聚焦支付方式改革，同步創(chuàng)新基金監(jiān)管方式

隨著四川省各地DRG、DIP等多種支付方式改革的推廣，可立足于國家醫(yī)保信息平臺建立省內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。各地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在原有按項目付費監(jiān)管基礎(chǔ)上，面向診療行為的真實性、合規(guī)性、合理性及完整性開展更為全面深入的監(jiān)管。充分利用信息平臺，通過“線上+線下”的監(jiān)管模式，結(jié)合大數(shù)據(jù)監(jiān)控，構(gòu)建異常數(shù)據(jù)傾向及群體變化的模型，實現(xiàn)基金點面結(jié)合的“靶向”監(jiān)管。最后通過大數(shù)據(jù)分析，形成重點關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為特點“畫像”，使醫(yī)?；鸨O(jiān)管全方位向縱深推進(jìn)，做到線上智能監(jiān)控，線下重點核查，從而提高DRG監(jiān)管效率，保證監(jiān)管工作質(zhì)量。

由于國家醫(yī)保信息平臺的統(tǒng)一上線，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)由省級醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，本文未對2021年10月至今的監(jiān)管數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，監(jiān)管效果有待后續(xù)進(jìn)一步考證。但是從現(xiàn)有的探索結(jié)果來看，“線上+線下”的監(jiān)管模式能夠有效檢出疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，并通過線下核查，對違規(guī)行為定性。線上規(guī)則監(jiān)管檢出的疑似違規(guī)病例進(jìn)行線下稽核檢查，為DRG 監(jiān)管提供有力抓手，可以有效提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率。線下核查流程的規(guī)范，可以有效補(bǔ)齊監(jiān)管人員專業(yè)上的短板。未來，眉山市醫(yī)保局將進(jìn)一步優(yōu)化DRG 監(jiān)管工作模式，不斷提升監(jiān)管效能。