朱 玄 張 濤 趙博雅 吳 晶

（1 天津市第一中心醫(yī)院 天津 300190；2 天津市醫(yī)療保障局 天津 300110；3 天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院 天津 300072）

2021年8月，天津市醫(yī)療保障局制定了《天津市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法》，開始實(shí)行區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理。制度設(shè)計(jì)綜合考慮了與各項(xiàng)具體支付方式及其他政策之間的兼容性，平衡了醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、醫(yī)療產(chǎn)品提供者等各方的利益關(guān)系。這是天津醫(yī)保支付方式改革的一次大膽嘗試和創(chuàng)新，需要進(jìn)一步探究與討論。

1 背景及內(nèi)涵

改革之前，天津市的醫(yī)保總額預(yù)算管理模式是基于歷史運(yùn)行數(shù)據(jù)向單家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配下一年的醫(yī)保預(yù)算。經(jīng)過多年實(shí)際運(yùn)行發(fā)現(xiàn)，在這種模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所分配的基金預(yù)算總額與其實(shí)際發(fā)生情況相差甚遠(yuǎn)。以天津市12 家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，其2015年—2020年醫(yī)療費(fèi)用變化情況顯示，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各年度的費(fèi)用變化波動(dòng)較大、差異明顯（見圖1）。究其原因，可能與近年來多項(xiàng)醫(yī)改政策實(shí)施有關(guān)，包括分級(jí)診療改革、公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革、藥品耗材集中帶量采購、多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革等。這些改革措施實(shí)施后，患者就醫(yī)流向和醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格出現(xiàn)了持續(xù)不斷且不可預(yù)測(cè)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，但不同特點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到的影響程度卻有所不同，從而對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分布產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。無論醫(yī)保部門從操作層面如何調(diào)整預(yù)算分配，都難以貼近醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行情況。

圖1 2015年—2020年天津市12 家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用同比增長(zhǎng)率

天津市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，是將病種（病組）、床日、項(xiàng)目等各種付費(fèi)單元以點(diǎn)數(shù)形式體現(xiàn)相對(duì)比價(jià)關(guān)系，以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)作為分配權(quán)重，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的年度總額預(yù)算，按照不同的支付類別、機(jī)構(gòu)類別、費(fèi)用類別分配至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理方式。其本質(zhì)仍是一種醫(yī)?；痤A(yù)算分配與管理的模式，但與既往單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制有以下幾點(diǎn)不同。

第一，區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算不再對(duì)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)設(shè)總額管理指標(biāo)，而是從區(qū)域角度預(yù)設(shè)宏觀層面的總額管理指標(biāo)。第二，區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算基于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格計(jì)算點(diǎn)數(shù)，作為預(yù)算分配的權(quán)重，而非根據(jù)既往年度的運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測(cè)分配。第三，以往的總額管理是醫(yī)保部門在數(shù)據(jù)分析與協(xié)商溝通的基礎(chǔ)上，主導(dǎo)預(yù)算分配、預(yù)算調(diào)整等工作，而區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算則充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，建立“錢隨人走”的分配機(jī)制和“量?jī)r(jià)掛鉤”的醫(yī)保購買機(jī)制，醫(yī)保部門將退回到仲裁者的角色，重點(diǎn)負(fù)責(zé)監(jiān)管考核等工作。

2 兼容性設(shè)計(jì)

除了轉(zhuǎn)變預(yù)算分配模式，天津市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理在制度設(shè)計(jì)時(shí)，著重考慮了如何將點(diǎn)數(shù)法與各種具體支付方式相結(jié)合，特別是要保留各種具體支付方式原有激勵(lì)約束機(jī)制的問題。

2.1 按項(xiàng)目付費(fèi)

按項(xiàng)目付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)最原始、操作最為簡(jiǎn)便的一種付費(fèi)方式，因其可能誘導(dǎo)消費(fèi)、推高費(fèi)用而飽受詬病。在將按項(xiàng)目付費(fèi)與點(diǎn)數(shù)法結(jié)合時(shí)，主要是把醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格轉(zhuǎn)換為分配醫(yī)?？傤~預(yù)算的權(quán)重，并未改變付費(fèi)單元，也未改變醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系。

在服務(wù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)換點(diǎn)數(shù)過程中，為激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集采中選藥品，天津市在制定中選藥品付費(fèi)點(diǎn)數(shù)時(shí)，以中選價(jià)格為基礎(chǔ)、結(jié)合集采降價(jià)空間和規(guī)定的結(jié)余留用比例來確定，以提高中選藥品在醫(yī)?？傤~預(yù)算分配中的權(quán)重。由此可將中選藥品可結(jié)余留用的資金在按月預(yù)算分配時(shí)預(yù)先留出，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量購銷合同履行情況考核合格后予以支付，實(shí)現(xiàn)與當(dāng)前集采藥品結(jié)余留用政策的有效銜接。

2.2 按病種付費(fèi)

在按病種付費(fèi)下，醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)事先約定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不論單次治療期間（如一次住院）實(shí)際發(fā)生了多少費(fèi)用，醫(yī)保均按照該價(jià)格進(jìn)行支付，以激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者加強(qiáng)成本管控，節(jié)約醫(yī)療資源。在點(diǎn)數(shù)法下，通過將按病種付費(fèi)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換為付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制單次治療的資源消耗后，仍可按原有激勵(lì)機(jī)制實(shí)現(xiàn)結(jié)余留用。

在住院打包付費(fèi)方式轉(zhuǎn)換點(diǎn)數(shù)時(shí)，還需要考慮同一總額預(yù)算范圍內(nèi)不同付費(fèi)方式之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系。例如，同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例中可能同時(shí)存在按病種付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)的病例，在實(shí)際付費(fèi)時(shí)，打包支付的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)通常是基于歷史費(fèi)用計(jì)算的，而項(xiàng)目付費(fèi)則是按照當(dāng)期價(jià)格來付費(fèi)，這二者之間就存在著因歷史價(jià)格和當(dāng)期價(jià)格不同而導(dǎo)致的不公平問題，因此在點(diǎn)數(shù)轉(zhuǎn)換時(shí)應(yīng)考慮價(jià)格增長(zhǎng)的自然因素。在確定各種打包付費(fèi)的定額付費(fèi)方式（如按DRG 付費(fèi)和按床日付費(fèi)）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，所采用的數(shù)據(jù)口徑和測(cè)算方法也需要保持一致，以保證各付費(fèi)方式付費(fèi)點(diǎn)數(shù)的相對(duì)可比。

2.3 按人頭總額付費(fèi)

天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)已對(duì)糖尿病門特患者開展了按人頭總額付費(fèi)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約人數(shù)，按照其往年醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)核定按人頭付費(fèi)總額，實(shí)行人群總體的定額打包付費(fèi)。這種付費(fèi)方式可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者開展健康管理，延緩疾病進(jìn)展，在提高患者健康水平的同時(shí)，控制人群總費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)結(jié)余留用。按人頭總額付費(fèi)簽約患者原則上只能在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但如需到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，則需按照接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，并從簽約機(jī)構(gòu)人頭付費(fèi)總額中扣除。對(duì)于簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們具有開展健康管理的激勵(lì)約束機(jī)制；對(duì)于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍然維持原有的激勵(lì)機(jī)制不變，不受按人頭總額付費(fèi)的影響。

為了完整保留上述激勵(lì)機(jī)制，在天津市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下進(jìn)行全市總額分配時(shí)，首先對(duì)按人頭總額付費(fèi)的額度進(jìn)行優(yōu)先分配，把這部分付費(fèi)額度“盤子”固定下來，使簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)這部分患者開展健康管理時(shí)，不會(huì)因患者看病減少、服務(wù)點(diǎn)數(shù)減少，導(dǎo)致其在全市總額預(yù)算中的分配權(quán)重減少，以此保證簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康管理后獲得合理利益。與此同時(shí)，對(duì)于轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)中產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)，則參照區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理的統(tǒng)一規(guī)定，按照項(xiàng)目或病種付費(fèi)單元計(jì)點(diǎn)數(shù)，并按照相應(yīng)點(diǎn)值進(jìn)行結(jié)算支付，維持接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有的激勵(lì)約束機(jī)制。最終，需支付金額從簽約機(jī)構(gòu)按人頭總額付費(fèi)的總額中予以扣除。

3 平衡性考慮

3.1 總額預(yù)算管理目標(biāo)擴(kuò)展為醫(yī)療總費(fèi)用，維護(hù)患者就醫(yī)權(quán)利

傳統(tǒng)的醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，主要是基于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出進(jìn)行預(yù)算，制定總額控制目標(biāo)。在這種管理模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)著重控制申報(bào)醫(yī)?；饒?bào)銷的費(fèi)用，通過增加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的方式，增加總體醫(yī)療收入。隨著按人頭、按病組、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，將醫(yī)保基金和個(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用一并納入定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的核定范圍，已成為主流管理模式。與之相適應(yīng)的，天津市實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，也將各類醫(yī)療保障基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用全部納入了管理范圍。

此外，天津市的區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，也不再分列城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算總額。若繼續(xù)將兩種醫(yī)保預(yù)算分列，分別計(jì)算每個(gè)險(xiǎn)種下的點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)值，將會(huì)造成兩個(gè)險(xiǎn)種下的點(diǎn)值不同，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉點(diǎn)值較低險(xiǎn)種參保患者就醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)。將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的預(yù)算總額統(tǒng)一計(jì)算，則可以保障不論患者參加的是哪個(gè)險(xiǎn)種，醫(yī)保向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格都是一致的，保障患者就醫(yī)公平、可及。

需要說明的是，將兩個(gè)險(xiǎn)種的預(yù)算進(jìn)行統(tǒng)籌管理，只是為了確保兩個(gè)險(xiǎn)種下購買醫(yī)療服務(wù)的點(diǎn)值相同，并不是將兩個(gè)險(xiǎn)種的基金統(tǒng)籌使用，具體醫(yī)?；鹬Ц度詫⒆裱瓕？顚Ｓ迷瓌t。

3.2 建立基于總額預(yù)算的醫(yī)保購買價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值

在目前的醫(yī)、患、保三方購買關(guān)系中，存在著三種“價(jià)格”。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者收費(fèi)的價(jià)格，即醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和藥品耗材銷售價(jià)格。二是醫(yī)保對(duì)患者報(bào)銷的“價(jià)格”，即醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。三是醫(yī)保向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買打包服務(wù)的“價(jià)格”，即按病種、按人頭、按床日等各種打包付費(fèi)單元的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。三種價(jià)格關(guān)系中，如何更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、理順醫(yī)療服務(wù)相對(duì)比價(jià)關(guān)系、平衡醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和各方承受能力，是各地深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革所面臨的現(xiàn)實(shí)問題。

在我國(guó)醫(yī)療價(jià)格改革中，解決問題的傳統(tǒng)做法是新增或提高某些體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目收費(fèi)，但這又將帶來患者負(fù)擔(dān)增加的問題。醫(yī)保向醫(yī)療機(jī)構(gòu)打包購買服務(wù)，可在不增加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，通過結(jié)余留用的方式增加醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入，提升醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值。但是，這種打包付費(fèi)將藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等所有項(xiàng)目視為一個(gè)整體，無法準(zhǔn)確從中提煉醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)項(xiàng)目對(duì)結(jié)余部分的貢獻(xiàn)比例，醫(yī)護(hù)人員績(jī)效分配缺乏明確依據(jù)。

天津市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，為解決上述問題提供了新的思路。在制定付費(fèi)點(diǎn)數(shù)時(shí)，可以根據(jù)實(shí)際情況，提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)價(jià)值項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)，增加其在總額預(yù)算分配中所占的權(quán)重。同時(shí)，這一價(jià)格并不影響醫(yī)院對(duì)患者的收費(fèi)價(jià)格和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不會(huì)增加患者和醫(yī)?？傮w負(fù)擔(dān)。這使得在醫(yī)保向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的過程中，通過各項(xiàng)目的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)差異，明確了不同項(xiàng)目的價(jià)值差異，為醫(yī)護(hù)人員績(jī)效分配提供參考依據(jù)，進(jìn)一步解決醫(yī)院至醫(yī)護(hù)人員的分配問題，助力實(shí)現(xiàn) “總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整目標(biāo)。

3.3 醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付，保障醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和企業(yè)合理利益

天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算設(shè)計(jì)中，針對(duì)門診服務(wù)中的醫(yī)療服務(wù)總額與藥品（西藥和中成藥）分別設(shè)立獨(dú)立的總額預(yù)算，分別計(jì)算提供醫(yī)療服務(wù)或藥品的總點(diǎn)數(shù)和每個(gè)點(diǎn)的點(diǎn)值。其中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)置浮動(dòng)點(diǎn)值，對(duì)藥品設(shè)置固定點(diǎn)值（即1 點(diǎn)等于1 元）。若藥品服務(wù)總量超出了年初設(shè)立的藥品預(yù)算總額，則將擠占相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的預(yù)算總額。同時(shí)，為保障患者用藥權(quán)益，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好藥品供應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)總額不得擠占藥品預(yù)算總額。

從醫(yī)保購買角度來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的“生產(chǎn)者”，醫(yī)保部門以什么價(jià)格購買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)，是可以與之進(jìn)行議價(jià)的。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是藥品的“生產(chǎn)者”，特別是在公立醫(yī)院取消藥品加成后，藥品成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的純成本項(xiàng)目，醫(yī)保部門可以與藥企進(jìn)行議價(jià)，但不能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理藥品服務(wù)的成本需要全額補(bǔ)償。如果藥品總額超出過多，擠占了醫(yī)療服務(wù)總額，可能會(huì)使醫(yī)療服務(wù)的點(diǎn)值下降，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值縮水。

因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)在提供藥品和提供醫(yī)療服務(wù)之間進(jìn)行權(quán)衡，最終達(dá)到藥品供應(yīng)和醫(yī)療服務(wù)提供的協(xié)同保障，維護(hù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)的利益平衡。

此外，醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付的另一層含義在于，總額預(yù)算的分配需要支持處方的流動(dòng)性。當(dāng)患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生開具處方，處方流轉(zhuǎn)至零售藥店，由零售藥店提供實(shí)際藥品時(shí)，醫(yī)療服務(wù)部分的購買總額支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而藥品部分則需要支付給零售藥店。

3.4 建立“量?jī)r(jià)掛鉤”的付費(fèi)調(diào)節(jié)機(jī)制，探索區(qū)域與個(gè)體的利益平衡

區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，解決了因患者就醫(yī)流動(dòng)和醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)所帶來的資源分配結(jié)構(gòu)性調(diào)整問題，但可能也會(huì)引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“沖點(diǎn)數(shù)”行為。當(dāng)某類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)出現(xiàn)較快增長(zhǎng)，其增幅超過預(yù)算增幅時(shí)，將會(huì)出現(xiàn)該類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)的點(diǎn)值普遍下降的問題。此時(shí)，該類別中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然會(huì)考慮，是哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)過快，導(dǎo)致了區(qū)域總體超支、點(diǎn)值下降，我們是否愿意為個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量相對(duì)較高、費(fèi)用增長(zhǎng)相對(duì)較快帶來的后果買單。

對(duì)此，天津市探索將區(qū)域總額控制與個(gè)體總額控制相結(jié)合，建立“量?jī)r(jià)掛鉤”的付費(fèi)調(diào)節(jié)機(jī)制。總體思路是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商達(dá)成一致后，對(duì)于某些指標(biāo)（如醫(yī)師日均服務(wù)人次、次均醫(yī)療費(fèi)用等）超出約定閾值的情況，超出部分的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)“打折”參與總額預(yù)算分配。例如，假設(shè)某類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)，共同約定本類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師日均服務(wù)30 人次為調(diào)節(jié)閾值，超出該閾值后的點(diǎn)數(shù)按8 折計(jì)入。某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師日均服務(wù)人次數(shù)高達(dá)70 人次，次均醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)為100 點(diǎn)，則該醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出調(diào)節(jié)閾值的4000 點(diǎn)（（70 人次－30人次）×100 點(diǎn)），將被計(jì)為3200點(diǎn)（4000 點(diǎn)×0.8），以此盡量減少對(duì)其他正常運(yùn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生影響。該調(diào)節(jié)機(jī)制并非制度強(qiáng)制性安排，需醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商達(dá)成一致意見后，方可實(shí)施。

4 總結(jié)與討論

從政策設(shè)計(jì)角度，天津市推行的區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，不僅僅是取消單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制，也不僅僅是將“固定價(jià)格”轉(zhuǎn)換為“浮動(dòng)價(jià)格”。在整個(gè)制度設(shè)計(jì)過程中，天津市醫(yī)療保障局著力保障點(diǎn)數(shù)法與各種具體支付方式的順暢結(jié)合，保留按人頭、按病種、按項(xiàng)目等付費(fèi)方式原有的激勵(lì)約束機(jī)制；同時(shí)，系統(tǒng)考慮了對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、企業(yè)等各方的改革目標(biāo)與利益關(guān)系等關(guān)鍵細(xì)節(jié)，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買機(jī)制，以及發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用。

從現(xiàn)實(shí)實(shí)踐角度，這樣一個(gè)頂層設(shè)計(jì)的有效落地需要多部門、多環(huán)節(jié)的聯(lián)動(dòng)配合。不論是醫(yī)保經(jīng)辦流程、還是信息系統(tǒng)開發(fā)，都需要系統(tǒng)性地改變；不論是醫(yī)療保障部門、還是醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，也都需要一段時(shí)間的學(xué)習(xí)和適應(yīng)。此外，目前政策運(yùn)行時(shí)間尚短，實(shí)際上能否實(shí)現(xiàn)政策設(shè)計(jì)的初衷和目標(biāo)，是否存在政策預(yù)期外的問題，也還需要接受時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)。但總體上來說，天津市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理制度的出臺(tái)，為天津市及全國(guó)其他地區(qū)完善總額管理、深化多元復(fù)合支付方式改革提供了方向和經(jīng)驗(yàn)。