陳 慧 馬 巖 馬有清 孟憲辰 劉 瑩 于曉佳

(1 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部 北京 100010；2 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院信息中心 北京 100010)

2019年1月17日，國務院辦公廳發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（國辦發(fā)〔2019〕2 號），明確從通過質量和療效一致性評價的仿制藥對應的通用名藥品中遴選試點品種，組織開展藥品集中采購和使用試點改革[1]。2019年3月、2020年4月、2020年11月、2021年5月北京市所有公立醫(yī)療機構依次執(zhí)行第一批、第二批、第三批、第四批國家藥品集中采購和使用試點改革[2]，藥品品種涉及降壓、降脂、降糖、抗凝、抗菌、解熱鎮(zhèn)痛、消化疾病、腫瘤等多個治療領域。本文主要對北京市某三級醫(yī)院（以下簡稱“C 醫(yī)院”）政策前及歷次政策執(zhí)行后的數據進行分析，評估政策帶來的變化及累積效應。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于C 醫(yī)院2018年6月—8月（帶量前）、2019年6月—8月 （第一批帶量后）、2020年6月—8月（第二批帶量后）、2021年1月—3月（第三批帶量后）、2021年6月—8月（第四批帶量后）門急診藥品數據，調取字段包括藥品編碼、藥品通用名、商品名、規(guī)格、使用數量、數量單位、使用人次、使用金額等。

1.2 研究方法

依據《新編藥物學》（第18版）[3]對藥品進行分類和統(tǒng)計屬性標記。四級分類具體為：一級按系統(tǒng)分類，如心血管系統(tǒng)藥物；二級按疾病分類，如降血壓藥；三級按藥理分類，如鈣離子拮抗劑類降壓藥；四級按化學成分名分類，如氨氯地平。藥品統(tǒng)計屬性包括：帶量中標、相同成分、相同藥理、其他藥品四種。其中“帶量中標”是指本次國家組織藥品集中采購和使用的帶量品種；“相同成分”是指與國家?guī)Я坎少徠贩N具有相同化學成分，但是不同生產廠家的品種，包括原研品種及其他仿制藥；“帶量中標”和“相同藥理”的品種同屬于一個四級分類?！跋嗤幚怼笔侵概c帶量采購具有相同藥理作用機制的品種，比如普伐他汀是阿托伐他汀的相同藥理品種；“相同藥理”和“帶量中標”同屬于一個三級分類?！捌渌幤贰笔侵概c帶量采購具有相同疾病領域的品種，比如胰島素和二甲雙胍都用于糖尿病。利用EXCEL 對數據進行分類統(tǒng)計?！捌渌幤贰焙汀皫Я恐袠恕蓖瑢儆谝粋€二級分類。

利用EXCEL 中VLOOKUP 函數、數據透視表等功能，按照藥品統(tǒng)計屬性進行分類匯總分析。藥品使用占比=某段時間內使用相關藥品的頻次/同期就診該疾病領域藥品的總頻次。

2 結果與分析

2.1 帶量相關藥品總體使用情況

由圖1可見，隨著歷次帶量采購的執(zhí)行，在藥品使用占比方面，帶量中標品種使用占比持續(xù)增加，相同成分持續(xù)下降。截至四次帶量采購后（即2021年6月—8月），全部監(jiān)測帶量藥品的使用占比高達21.36%，其中以降壓藥、降脂抗凝藥帶量品種使用增長最為顯著，使用占比最高分別達到34.75%和33.91%。在藥費方面，除抗腫瘤藥和解熱鎮(zhèn)痛類藥物之外，帶量中標和相同成分合計藥費均大幅下降。截至四次帶量采購后（即2021年6月—8月），全部監(jiān)測帶量藥品及其相同成分藥品的藥費累計下降2515.13 萬元（降幅60.27%），其中尤以降脂抗凝藥（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氯吡格雷）、降壓藥和降糖藥的藥費下降最為顯著，依次為781.85 萬元（降幅69.43%）、441.50 萬元（降幅65.10%） 和340.83 萬元（降幅70.29%）。

值得一提的是，與帶量采購執(zhí)行前相比，其他藥品的使用占比和藥費也表現出了增長的趨勢，說明部分使用相同成分的患者轉向了其他藥品，而不是帶量品種。此外，第二批帶量后（即2020年6月—8月）是距離我國新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)后最近期的統(tǒng)計時段，由于擇期手術的疾病和自限性疾病就診的減少，藥品費用的下降還疊加了疫情的影響。

2.2 降壓藥使用情況

帶量采購已覆蓋了降壓藥的全部品種。由圖1可見，隨著歷次帶量政策的執(zhí)行，帶量品種使用占比持續(xù)增加，最高達34.75%。值得注意的是，降壓藥在向帶量品種轉換的同時，相同藥理的品種使用也同步增長，使用占比從最初37.10%增至最高46.98%。

在藥費方面，由于疫情期間慢病執(zhí)行“長處方”政策，降壓藥的使用受疫情影響并不顯著。帶量品種及相同成分累計降低藥費441.50萬元（降幅65.10%），雖然相同藥理類藥品使用有所增加，但是并未改變降壓藥整體藥費下降的趨勢，實現了帶量政策的預期。

2.3 抗腫瘤藥使用情況

不同于高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，醫(yī)療機構收治腫瘤患者的疾病譜很大程度上決定著抗腫瘤藥品的使用情況。由圖1可見，雖然在每批帶量采購中，藥品目錄均兼顧了抗腫瘤藥品，但C 醫(yī)院是從第三批帶量后（即2021年1月—3月）帶量品種（來曲唑和阿那曲唑等）使用占比開始明顯增加，最高達21.65%。但是，與其他慢病不同的是，盡管帶量政策有效降低了抗腫瘤藥物的價格，由于使用人次的絕對增長，抗腫瘤藥帶量中標及其相同成分的累積藥費是增長的（從175.18 萬元增至238.94 萬元，增幅36.40%）。且隨著國家談判新型抗腫瘤藥的不斷引入，可以看到抗腫瘤藥整體藥費也是顯著增加的（從471.29 萬元增至908.04萬元，增幅92.67%）。

2.4 鎮(zhèn)痛藥使用情況

鎮(zhèn)痛類藥品（包括解熱鎮(zhèn)痛和麻醉性鎮(zhèn)痛藥）在帶量采購政策中目前還涉及較少。由圖1可見，截至第四批帶量后（即2021年6月—8月），帶量中標品種的使用占比最高僅達到10.42%，而同期相同成分品種的使用占比高達59.96%。這與疾病領域的特殊性也相關：對于急性疼痛性疾病患者來說，由于用藥總體周期短，對價格不敏感；而對于需慢性鎮(zhèn)痛的患者來說，鎮(zhèn)痛藥的療效主要來自患者個人的感受，這樣主觀的療效指標不利于相同成分藥品向帶量品種轉換。

圖1 歷次政策執(zhí)行后C 醫(yī)院國家組織帶量集中采購和使用改革全部監(jiān)測藥品、降壓藥、抗腫瘤藥、鎮(zhèn)痛藥使用變動情況

在藥費方面，帶量品種藥費雖有增長，但總體占比不足2%。其他藥品如麻醉性鎮(zhèn)痛藥，因國家對麻醉藥品和第一類精神藥品的管制政策，基本保持穩(wěn)定。相同成分和相同藥理的藥品帶動整體藥費持續(xù)大幅增長。截至第四批帶量后，帶量中標及相同成分累積藥費不僅未出現預期的下降，反而增加21.81萬元，增幅12.77%。在相同成分分組中，約66%的藥費用于氟比洛芬凝膠貼膏，因為貼劑相對于口服劑型和注射劑型具有服藥依從性的優(yōu)勢。而在相同藥理分組中，約57%的藥費用于洛芬待因片劑，該品種為布洛芬和可待因的復方制劑，可待因通過作用于阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，超劑量或長期使用可產生藥物依賴性，應加強管理。

3 結語

國家組織藥品集中帶量采購和使用改革，是從“醫(yī)藥大國”向“醫(yī)藥強國”轉型的關鍵布局。政策執(zhí)行三年以來，通過一致性評價的帶量品種在市場中占比持續(xù)增加。同時，隨著相同成分向帶量品種的轉換，帶量成分相關的藥品尤其在高血壓、冠心病等慢病領域，由于品種覆蓋全面，藥費均表現了大幅下調，釋放出大量藥費空間。而在糖尿病和消化疾病等慢病領域，帶量政策目前覆蓋的還只是部分品種，也表現了藥費降低的良好趨勢，可進一步擴大帶量覆蓋領域。在腫瘤疾病領域，帶量藥品的大幅降價，以及國家談判抗癌藥品的引入，提高了腫瘤藥品的可及性，但同時也帶來了不可忽視的藥品支出增加，需加強對抗腫瘤藥物使用的監(jiān)測。而在急危重癥領域（如感染性疾?。?，或療效過于依賴患者主觀感受的疾病領域（如疼痛性疾?。?，向帶量中標品種的轉換過程中還存在現實困難，有待政策推動者以更多智慧全面促進中標藥品落地。