劉 昭 張 帆 向貴圓 郭武棟 趙 琨, 劉躍華

（1 清華大學(xué)萬(wàn)科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院 北京 100084；2 國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191；3 國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評(píng)估中心 北京 100191；4 中國(guó)藥科大學(xué) 江蘇 南京 211198；5 首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院 北京 100037）

近年來(lái)，我國(guó)新藥審評(píng)審批速度不斷加快，2017年國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新實(shí)行優(yōu)先審評(píng)審批的意見》，為創(chuàng)新藥物的研發(fā)與上市創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。目前可實(shí)現(xiàn)進(jìn)入專門審批通道的罕見病藥品3 個(gè)月之內(nèi)完成審評(píng)，其他臨床急需藥品6 個(gè)月之內(nèi)完成審評(píng)，大大縮短了新藥上市時(shí)間。與此同時(shí)，隨著醫(yī)保談判常態(tài)化與醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入數(shù)量、準(zhǔn)入速度都得到提升。創(chuàng)新藥的快速上市和醫(yī)保準(zhǔn)入，在提高臨床治療能力、藥品可及性、患者可負(fù)擔(dān)性的同時(shí)，其高昂的價(jià)格也對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定帶來(lái)挑戰(zhàn)。尤其當(dāng)部分創(chuàng)新藥品上市時(shí)間短、治療附加效益尚不明確，或者患者亞組健康收益不確定時(shí)，支付方還將面臨一系列財(cái)務(wù)或健康風(fēng)險(xiǎn)。本文將基于風(fēng)險(xiǎn)的定義及創(chuàng)新藥特性，從不同角度分析創(chuàng)新藥準(zhǔn)入存在的風(fēng)險(xiǎn)，并分類梳理基于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議(Risk-Sharing Agreement, RSA)的風(fēng)險(xiǎn)管理案例，立足我國(guó)創(chuàng)新藥上市和準(zhǔn)入實(shí)情，提出RSA 應(yīng)用層面的相關(guān)建議，以期為我國(guó)創(chuàng)新藥準(zhǔn)入決策提供參考。

1 創(chuàng)新藥準(zhǔn)入的風(fēng)險(xiǎn)分析

風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為是“對(duì)個(gè)人或公共利益產(chǎn)生不利影響事件的不確定性和損害程度的綜合反映”，包含兩個(gè)基本要素：不利后果與不確定性[1]。為減輕損失程度和降低不良事件概率，需要通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)處置、風(fēng)險(xiǎn)溝通、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與更新等環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理。創(chuàng)新藥準(zhǔn)入的風(fēng)險(xiǎn)包含3 個(gè)價(jià)值角度：一是臨床價(jià)值角度，包括藥品的療效優(yōu)勢(shì)、安全性與副作用；二是經(jīng)濟(jì)價(jià)值角度，包括健康收益、成本效益、醫(yī)?；痤A(yù)算影響；三是社會(huì)價(jià)值角度，即患者用藥的可及性與可支付性、對(duì)人群健康效益的影響等[2]。以下將從藥品定價(jià)機(jī)制、信息不對(duì)稱、藥品供付雙方三個(gè)角度，對(duì)創(chuàng)新藥準(zhǔn)入的風(fēng)險(xiǎn)展開分析。

從藥品定價(jià)機(jī)制角度看，定價(jià)的基礎(chǔ)應(yīng)是患者用藥后的實(shí)際療效，但創(chuàng)新藥往往只能提供臨床試驗(yàn)效果，長(zhǎng)期治療效果存在不確定性，導(dǎo)致定價(jià)不合理的風(fēng)險(xiǎn)。通常這種不確定性帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該由保險(xiǎn)人、患者(被保險(xiǎn)人)、醫(yī)療提供者以及藥物生產(chǎn)者共同承擔(dān)。但在傳統(tǒng)藥物定價(jià)機(jī)制中，這種風(fēng)險(xiǎn)僅僅由保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人以及醫(yī)療提供者分擔(dān)，藥廠則事先接受固定價(jià)格，不用承擔(dān)事后藥品醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果保證風(fēng)險(xiǎn)[3]。

從信息不對(duì)稱角度看，由于創(chuàng)新藥的特殊性，政府或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)藥品的安全性、有效性等質(zhì)量信息，藥品研發(fā)、生產(chǎn)、銷售的真實(shí)成本及廠商可接受價(jià)格難以得知。此外，創(chuàng)新藥的臨床試驗(yàn)樣本量通常有限，臨床療效與安全性證據(jù)仍有待上市后研究和真實(shí)世界數(shù)據(jù)加以補(bǔ)充完善。因此，支付方對(duì)于將創(chuàng)新藥物納入醫(yī)保報(bào)銷往往十分謹(jǐn)慎：如果臨床實(shí)踐證明新藥效果不如預(yù)期，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)卻制定了較高的支付價(jià)格，則可能引發(fā)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；如果臨床實(shí)踐證明新藥效果符合甚至高于預(yù)期，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為控制預(yù)算拒絕補(bǔ)償，或制定的支付價(jià)格過(guò)低致使廠商退出藥品市場(chǎng)，則可能影響藥品可及性，導(dǎo)致患者健康受損[4]。

從藥品供付雙方看，藥品供方的風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為支付方提供的總費(fèi)用無(wú)法負(fù)擔(dān)總投入，支付方的風(fēng)險(xiǎn)則主要表現(xiàn)為支付的總費(fèi)用高于藥品帶來(lái)的總健康收益。國(guó)外藥企開發(fā)單個(gè)新藥的平均成本在8 億美元以上[5]，而支付方通常不參與預(yù)先分擔(dān)創(chuàng)新成本，因此在創(chuàng)新藥上市早期，藥企承擔(dān)著巨大的資金壓力和風(fēng)險(xiǎn)。此外，藥品在不同國(guó)家上市后，相關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)和專利能否得到法律的充分保護(hù)，是否有競(jìng)品、仿制藥搭便車，是否有與訂單相適應(yīng)的生產(chǎn)能力等，也都是藥企需要考慮和應(yīng)對(duì)的問(wèn)題。而對(duì)于支付方，創(chuàng)新藥入市以后，為盡快提高可及性，支付方可能會(huì)將真實(shí)世界證據(jù)不足、長(zhǎng)期效果未知的藥品納入支付范圍，因此存在為創(chuàng)新藥支付的增量?jī)r(jià)格高于最終獲得的增量效果的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于預(yù)算有限，如果實(shí)際用藥人數(shù)遠(yuǎn)多于預(yù)估人數(shù)，創(chuàng)新藥高昂的價(jià)格可能造成預(yù)算超支、醫(yī)?；鸫┑?。這兩種風(fēng)險(xiǎn)的存在都可能削弱健康公平，影響群體健康收益最大化。

2 基于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議的風(fēng)險(xiǎn)管理案例

風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)在衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域尚屬較新的概念[1,3,5],不同文獻(xiàn)使用了不同術(shù)語(yǔ)、定義和分類法對(duì)這些協(xié)議進(jìn)行區(qū)分歸類[1-3,5,7,8]。本文參考國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估協(xié)會(huì)（Health Technology Assessment international, HTAi）[3,8]對(duì)RSA的定義，即生產(chǎn)者/制造商和付款人/提供者之間的協(xié)議，允許在特定條件下獲得（覆蓋/補(bǔ)償）衛(wèi)生技術(shù)。這類協(xié)議通過(guò)限定付款條件或增設(shè)附加服務(wù)等方式，應(yīng)對(duì)技術(shù)性能的不確定性，最大限度地提高其有效利用率或控制預(yù)算影響。根據(jù)協(xié)議雙方分擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容的不同，可將RSA 分成3 類（見圖1）。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議分類

2.1 基于財(cái)務(wù)的協(xié)議 （Financial-Based Agreements）

協(xié)議雙方分?jǐn)偦痤A(yù)算風(fēng)險(xiǎn)，包括量?jī)r(jià)協(xié)議(Price-Volume Agreements) 和使用上限協(xié)議(Utilization Caps)。量?jī)r(jià)協(xié)議中，藥品供付雙方事先預(yù)估患者人數(shù)，并基于其市場(chǎng)容量進(jìn)行價(jià)格磋商，支付價(jià)格與預(yù)期銷量掛鉤，即以量換價(jià)；若超過(guò)約定的銷量上限，藥廠需降低銷售價(jià)格或歸還部分銷售額。使用上限協(xié)議則需雙方提前約定好支付總額、治療劑量或療程、患者數(shù)量的上限，實(shí)踐過(guò)程中超過(guò)的部分通常由藥廠承擔(dān)。

丙肝的直接抗病毒藥物（Direct-Acting Antiviral Agents, DAAs）能夠通過(guò)直接抑制HCV 蛋白酶、RNA 聚合酶或病毒的其他位點(diǎn)來(lái)清除HCV，減輕或清除肝損害，相較于傳統(tǒng)方案，療程時(shí)間顯著縮短且治愈率大幅提高。2014年，DAAs 在澳大利亞上市，2016年DAAs 被納入藥品福利計(jì)劃(Pharmaceutical Benefits Scheme, PBS)時(shí)，澳大利亞政府與制藥公司達(dá)成如下協(xié)議：5年內(nèi)支付10 億澳元，用以覆蓋所有丙肝患者DAAs 的用藥需求，期間藥品按需供應(yīng)（10 億澳元既是保底預(yù)算，又是總預(yù)算），該模式也稱“Netflix”[6]。這是基于財(cái)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議的一種特殊形式，其實(shí)質(zhì)為供付雙方對(duì)幾年內(nèi)患者需求和藥品價(jià)格有一定的預(yù)測(cè)，進(jìn)而達(dá)成協(xié)議，供方能夠獲得可控、定量的回報(bào)，支付方也能夠避免預(yù)算超支。

2007年開始，匈牙利政府針對(duì)部分安全性、有效性明確的藥物，與藥品供方展開磋商，并簽訂了一系列基于財(cái)務(wù)的協(xié)議。協(xié)議主要內(nèi)容有：支付方與供方首先約定報(bào)銷價(jià)格和預(yù)算上限，將藥品費(fèi)用納入報(bào)銷范圍；若該藥年銷售額未超過(guò)預(yù)算上限，則供方年底將其年報(bào)銷額度的12%返給政府；若預(yù)算不足，供方還須按照商定的方案支付額外費(fèi)用，其中超支9%以內(nèi)的部分由政府和供方共同承擔(dān)（供方支付比例較高），超支9%以上的部分全部由供方承擔(dān)。該協(xié)議對(duì)藥品費(fèi)用進(jìn)行分段管理，能夠?qū)㈩A(yù)算支出控制在109%的風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)[7]。

2.2 基于療效的協(xié)議 （Performance-Based Agreements）

協(xié)議雙方分擔(dān)健康結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)，包括證據(jù)發(fā)展支付(Coverage with Evidence Development,CED)、按節(jié)點(diǎn)支付(Conditional Treatment Continuation, CTC)和按療效支付(Performance Linked Reimbursement,PLR)。證據(jù)發(fā)展支付可用于現(xiàn)有臨床證據(jù)不足而患者急需的創(chuàng)新藥，支付方先按照藥廠設(shè)定的價(jià)格支付一段時(shí)間，預(yù)定時(shí)間結(jié)束后，根據(jù)收集的證據(jù)決定支付是否繼續(xù)/增加/取消。按節(jié)點(diǎn)支付可用于長(zhǎng)期效果不明確的創(chuàng)新藥，協(xié)議雙方一般約定1 個(gè)或多個(gè)治療目標(biāo)（即節(jié)點(diǎn)），通常為替代終點(diǎn)、生物標(biāo)志物等；藥廠則在初始治療階段提供折扣/免費(fèi)藥品，一旦達(dá)到治療目標(biāo)，支付者將繼續(xù)為患者提供補(bǔ)償。按療效支付可用于臨床證據(jù)較充分，但真實(shí)世界應(yīng)用結(jié)果尚不明確的藥品，藥廠承諾藥品的長(zhǎng)期治療效果，支付方據(jù)此設(shè)定支付價(jià)格，并限定支付時(shí)間；若藥品最終未能達(dá)到預(yù)期結(jié)果，藥廠需還款、退款或降價(jià)，結(jié)果指標(biāo)可以是替代終點(diǎn)或生物標(biāo)志物、長(zhǎng)期臨床數(shù)據(jù)、治療依從性指標(biāo)等。

Kymrial 是一種新型細(xì)胞療法，基于嵌合抗原受體T 細(xì)胞（Chimeric Antigen Receptor T cell，CAR-T）治療原理，在急性白血病和非霍奇金淋巴瘤治療上有著顯著的療效。2018年，Kymrial 關(guān)鍵性臨床試驗(yàn)ELIANA 顯示：79 名受試者24 個(gè)月內(nèi)，83%的患者出現(xiàn)完全緩解或完全緩解伴血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)不全；大部分患者顯示出明顯和持久的療效。然而作為一項(xiàng)單臂Ⅱ期臨床試驗(yàn)，ELIANA 所覆蓋的患者人群、追溯的治療時(shí)間，以及提供的證據(jù)質(zhì)量都十分有限。如果直接納入支付范疇，支付方為價(jià)值不足的治療付費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)極高。因此美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)雖然同意將該療法納入支付范疇，同時(shí)也與供方達(dá)成“按節(jié)點(diǎn)支付”的協(xié)議，即只為在治療第一個(gè)月內(nèi)見效的患者支付治療費(fèi)用，其中患者自付20%，其余全部由CMS 承擔(dān)[8]。這一協(xié)議，使支付方只為有健康收益的治療付費(fèi)，以確保醫(yī)保資金的使用效率。

Gliptins 是一種二肽基肽酶-4（DPP4）抑制劑型口服降糖新藥，有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，Gliptins 較二甲雙胍表現(xiàn)出更好的耐受性，降低HbA1c①HbA1c：糖化血紅蛋白的核心組成部分，能夠有效地反映糖尿病患者過(guò)去1～2 個(gè)月內(nèi)血糖控制的情況，是糖尿病控制的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。的效果持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)；由于二者機(jī)制互補(bǔ)，該藥現(xiàn)階段多與二甲雙胍聯(lián)用，能夠進(jìn)一步降低HbA1c 水平。該藥在2016年進(jìn)入法國(guó)市場(chǎng)時(shí)，法國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)委員會(huì)（France's Health Care Products Economic Committee, CEPS） 只同意提供較低的溢價(jià)[9,10]，其后供方說(shuō)服了支付方進(jìn)行一項(xiàng)大規(guī)模的真實(shí)世界研究，以證明Gliptins 在提高患者耐受性和延緩疾病進(jìn)展方面的作用。CEPS 最終認(rèn)可了更高的價(jià)格，同時(shí)約定了按療效支付的協(xié)議：如果研究不支持供方提供的效果保證，供方需要償還所有銷售價(jià)格和初始價(jià)格之間的差額。這一協(xié)議符合按價(jià)值付費(fèi)的內(nèi)涵，顯示出支付方對(duì)新藥價(jià)值的認(rèn)可和對(duì)創(chuàng)新的支持；同時(shí)也將藥品真實(shí)世界應(yīng)用的健康結(jié)果不確定風(fēng)險(xiǎn)控制在一定范圍內(nèi)。

Repatha 和Praluent 均 為PCSK9 抑制劑。臨床證據(jù)顯示，這兩種藥都能顯著降低血液中低密度脂蛋白及膽固醇的濃度，該作用提示：Repatha 和Praluent 具有預(yù)防心血管疾病的重要潛力；然而尚缺乏臨床或真實(shí)世界證據(jù)，直接說(shuō)明這兩種藥物在降低心臟病發(fā)作、中風(fēng)和其他心血管疾病方面的實(shí)際保護(hù)效果。美國(guó)信諾保險(xiǎn)集團(tuán)（Cigna）與藥商達(dá)成按療效支付的協(xié)議，以協(xié)議價(jià)格為旗下適應(yīng)癥患者支付Repatha 或Praluent 的費(fèi)用，同時(shí)跟蹤患者收集真實(shí)世界證據(jù)，研究患者是否正在獲得收益：如果藥品長(zhǎng)期使用仍能顯著降低血液中低密度脂蛋白及膽固醇的濃度，那么協(xié)議價(jià)格不變；如果不能，則按照約定調(diào)低價(jià)格，增加折扣。Cigna 認(rèn)為如果藥物發(fā)揮預(yù)期作用，那么保險(xiǎn)公司理論上可以在未來(lái)的心血管并發(fā)癥上節(jié)省資金，從而使Cigna 在藥物投資上獲得回報(bào)[11]。該協(xié)議體現(xiàn)了患者健康綜合管理的思路，分析患者長(zhǎng)期健康指標(biāo)與疾病控制/系統(tǒng)、器官功能的關(guān)系，構(gòu)建關(guān)鍵指標(biāo)-健康效果-支付價(jià)格的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，不僅能夠回避藥品長(zhǎng)期健康收益低于預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)，還能促進(jìn)患者疾病控制，提高整體干預(yù)水平，降低醫(yī)療總費(fèi)用。

2.3 增值協(xié)議（Value-Added Agreements）

協(xié)議雙方分?jǐn)偹幤窇?yīng)用相關(guān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，包括配套方案(Supporting Programs)和免費(fèi)/折扣附加產(chǎn)品(Free/Discount Add-ons)。配套方案中，藥廠需提供教育、培訓(xùn)、物流支持等服務(wù)，輔助醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行患者管理，以確保患者獲得最佳治療。免費(fèi)/折扣附加產(chǎn)品中，藥廠需免費(fèi)提供藥品相關(guān)附加產(chǎn)品，或給予一定折扣，這些產(chǎn)品一般為輔助診斷技術(shù)或輔助藥品等，具備提高藥品治療效果等支持作用。

對(duì)腫瘤靶向藥的伴隨診斷（Companion Diagnostics,CDx）技術(shù)進(jìn)行支付也適用于增值協(xié)議的思路。腫瘤靶向藥的合理使用需要明確對(duì)應(yīng)的基因型靶點(diǎn)，CDx 是判斷適宜人群的前提條件。澳大利亞政府針對(duì)CDx 的支付策略為：CDx 通過(guò)審批上市后兩年內(nèi)由供方免費(fèi)提供，支付方根據(jù)兩年的應(yīng)用結(jié)果判斷是否納入支付范圍，納入以后由政府承擔(dān)后續(xù)費(fèi)用。我國(guó)臺(tái)灣健保目錄將部分靶向藥連同CDx 技術(shù)一并納入，相關(guān)費(fèi)用由提供靶向藥的制藥公司承擔(dān)[12]。

2.4 小結(jié)

從Ⅲ期臨床試驗(yàn)、獲準(zhǔn)上市，到上市后使用及再評(píng)價(jià)，創(chuàng)新藥在生命周期的不同階段面臨不同的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，針對(duì)復(fù)雜多變的真實(shí)世界應(yīng)用場(chǎng)景，靈活的RSA 可組合使用，規(guī)避復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段不少Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果或僅有單臂試驗(yàn)結(jié)果的藥品獲批上市，安全有效性證據(jù)尚不充足情況下納入支付報(bào)銷，可采用證據(jù)發(fā)展類支付協(xié)議，一方面加快創(chuàng)新藥（臨床試驗(yàn)前期表現(xiàn)優(yōu)異）的支付準(zhǔn)入，提高藥品可及性。另一方面收集真實(shí)世界臨床使用數(shù)據(jù)，支持藥品中長(zhǎng)期定價(jià)。另外，對(duì)于單次治療費(fèi)用高昂、同時(shí)潛在健康收益極大的創(chuàng)新藥，還可采用按節(jié)點(diǎn)支付，分散多時(shí)間節(jié)點(diǎn)評(píng)估療效后支付，緩解支付壓力，同時(shí)規(guī)避為無(wú)效治療付費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已上市且完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)、但長(zhǎng)期效果尚不明確的藥品，若直接納入支付并廣泛應(yīng)用于患者群體，存在真實(shí)世界應(yīng)用效果及群體收益低于臨床試驗(yàn)結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，可通過(guò)按療效支付，減輕財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)確?；颊呷后w健康收益。對(duì)于已上市一段時(shí)間、療效明確、同類產(chǎn)品較多的藥品，可采用基于財(cái)務(wù)的協(xié)議，量?jī)r(jià)掛鉤控制總費(fèi)用。增值協(xié)議可適于藥品上市后的多個(gè)階段控制附加風(fēng)險(xiǎn)。RSA 應(yīng)用特點(diǎn)與產(chǎn)品周期關(guān)系如圖2所示。

圖2 RSA 應(yīng)用特點(diǎn)與產(chǎn)品周期關(guān)系示意圖

3 我國(guó)創(chuàng)新藥準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)建議

3.1 探索RSA 在我國(guó)創(chuàng)新藥準(zhǔn)入方面的應(yīng)用

在我國(guó)，RSA 的應(yīng)用實(shí)踐有限，目前僅在商業(yè)健康險(xiǎn)范圍內(nèi)，針對(duì)部分高價(jià)藥品（抗腫瘤藥、罕見病用藥等）進(jìn)行了一些探索；而患者就醫(yī)費(fèi)用的主要分擔(dān)方—基本醫(yī)療保險(xiǎn)，受限于籌資支付機(jī)制及數(shù)據(jù)可獲得性等問(wèn)題，尚未展開應(yīng)用探索。全球范圍內(nèi)，基于財(cái)務(wù)的協(xié)議應(yīng)用范圍較為廣泛，在發(fā)達(dá)國(guó)家、地區(qū)有著十年以上的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，能夠加快藥品準(zhǔn)入、減輕患者負(fù)擔(dān)，并較好地控制醫(yī)保基金預(yù)算。同時(shí)，這類協(xié)議對(duì)真實(shí)世界數(shù)據(jù)收集整合水平及相關(guān)配套執(zhí)行要求較低，可作為醫(yī)保部門與藥品生產(chǎn)商增強(qiáng)協(xié)作、提高基金利用效率的早期探索方案。

據(jù)此，建議探索RSA 在我國(guó)創(chuàng)新藥準(zhǔn)入方面的應(yīng)用：設(shè)計(jì)適宜我國(guó)國(guó)情的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與結(jié)算機(jī)制，以創(chuàng)新藥為切入點(diǎn)，提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次和測(cè)算水平，使基金支付方能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)創(chuàng)新藥使用情況，精準(zhǔn)控制基金消耗。同時(shí)基于不斷提升的信息化水平，構(gòu)建支付方與藥品生產(chǎn)商的溝通協(xié)作平臺(tái)、制度，也使藥品生產(chǎn)商能夠及時(shí)獲得反饋，調(diào)整產(chǎn)能配給，提高市場(chǎng)運(yùn)行效率。通過(guò)率先引入基于財(cái)務(wù)的協(xié)議，藥品供付雙方可以積累風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)經(jīng)驗(yàn)，建立完善配套機(jī)制，提高真實(shí)世界數(shù)據(jù)收集、分析、運(yùn)用水平，進(jìn)而基于不同創(chuàng)新藥的風(fēng)險(xiǎn)類型，嘗試靈活多樣的RSA 組合，進(jìn)一步提高風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)水平，為實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)、長(zhǎng)期、有效控制奠定基礎(chǔ)。

3.2 依托試點(diǎn)醫(yī)院開展創(chuàng)新藥上市后再評(píng)價(jià)

準(zhǔn)確完善的創(chuàng)新藥長(zhǎng)期臨床效果數(shù)據(jù)是開展基于療效的協(xié)議的基礎(chǔ)，也是控制健康收益風(fēng)險(xiǎn)的前提。建議加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保協(xié)作，讓藥品供付雙方都能參與藥品使用過(guò)程，簽訂基于證據(jù)的按療效支付協(xié)議，雙方共擔(dān)健康結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)踐中，需要構(gòu)建能夠全面、準(zhǔn)確地收集、測(cè)量、評(píng)價(jià)、匯總數(shù)據(jù)的信息支撐體系，同時(shí)配備具有專業(yè)水平的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化實(shí)施環(huán)境，指導(dǎo)患者診療用藥過(guò)程。建議在充分考慮數(shù)據(jù)來(lái)源的廣泛性和代表性的基礎(chǔ)上，遴選相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施完備、醫(yī)療科研水平較高的醫(yī)院納入試點(diǎn)工作，針對(duì)臨床急需但證據(jù)不足的創(chuàng)新藥，可在判斷是否納入醫(yī)保目錄前，先在試點(diǎn)醫(yī)院中應(yīng)用并持續(xù)收集藥品真實(shí)世界使用結(jié)果，明確其在臨床應(yīng)用中的安全性、有效性、適宜性、經(jīng)濟(jì)性等，并做出科學(xué)的評(píng)估與建議，實(shí)踐創(chuàng)新藥上市后再評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果確定是否納入國(guó)家目錄及支付條件；同時(shí)積累RSA 應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大應(yīng)用水平。

3.3 構(gòu)建基于HTA 的創(chuàng)新藥價(jià)值評(píng)價(jià)體系

創(chuàng)新藥涉及疾病種類眾多，單純依靠臨床試驗(yàn)結(jié)果、真實(shí)世界證據(jù)等，難以進(jìn)行不同病種之間藥品的價(jià)值比較，在有限的醫(yī)?；痤A(yù)算下，不利于推動(dòng)全民健康事業(yè)的發(fā)展。此外，部分創(chuàng)新藥因適用于多種疾病，其價(jià)值也難以通過(guò)現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)規(guī)則充分體現(xiàn)。因此，構(gòu)建能夠全面體現(xiàn)創(chuàng)新藥價(jià)值、定義清晰、且利益相關(guān)者均能認(rèn)可的價(jià)值評(píng)價(jià)體系，聯(lián)動(dòng)形成正向激勵(lì)的支付方式（進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大報(bào)銷范圍等），對(duì)于RSA 的簽訂也有著重要意義。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（Health Technology Assessment, HTA）工具能夠科學(xué)整合信息，綜合判斷衛(wèi)生技術(shù)價(jià)值，提供有助于政府決策的證據(jù)集合。近年來(lái)，我國(guó)不斷拓展HTA在醫(yī)保目錄遴選、價(jià)格談判準(zhǔn)入等方面的應(yīng)用，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)成為高價(jià)值創(chuàng)新藥支付的重要依據(jù)。建議利用HTA 工具，構(gòu)建創(chuàng)新藥價(jià)值評(píng)價(jià)體系，推動(dòng)資源合理化配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩陬A(yù)算范圍內(nèi)將更多高價(jià)值創(chuàng)新藥納入報(bào)銷目錄。同時(shí)，建議完善HTA體系，鼓勵(lì)第三方HTA 機(jī)構(gòu)發(fā)展，明確評(píng)價(jià)主體、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)技術(shù)要求、評(píng)價(jià)結(jié)果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化等關(guān)鍵問(wèn)題，提高評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和規(guī)范性，形成科學(xué)的創(chuàng)新藥價(jià)值判斷結(jié)果，助力支付風(fēng)險(xiǎn)管理。