李 悅 陳曉旭 孫 穎 王學(xué)嶺

流行性感冒是常見病、多發(fā)病，可以引起多種并發(fā)癥和繼發(fā)感染，導(dǎo)致原有基礎(chǔ)病加重，甚至引起大流行，嚴(yán)重危害社會(huì)和人們的健康。中醫(yī)在歷次抗擊流感中發(fā)揮了巨大作用，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。諸醫(yī)家有著各自的理論及治療特色，因此挖掘名醫(yī)治療流感樣病例的辨證用藥規(guī)律，總結(jié)他們的思想經(jīng)驗(yàn)，對(duì)提高臨證療效具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源以中國中醫(yī)藥出版社出版的《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書》為主要來源，結(jié)合其他文獻(xiàn)，共選用醫(yī)案200篇，涉及醫(yī)家有蒲輔周、董建華、胡希恕、劉渡舟等[1-4]。將納入的200篇醫(yī)案每條按姓名、性別、年齡、癥狀、辨證、主方、藥物等項(xiàng)目歸類。對(duì)每個(gè)醫(yī)案的辨證、藥物等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，使之具有分析的可能。證型名稱結(jié)合原始醫(yī)案的診斷，同時(shí)參考《溫病學(xué)》[5]進(jìn)行規(guī)范。中藥名稱，以《中華人民共和國藥典》[6]為參考，在藥效基本不變的前提下，將帶有炮制方法、產(chǎn)地、用藥部位的，或一藥多名的中藥名規(guī)范為統(tǒng)一名稱。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)》[7]，以臨床表現(xiàn)為主，如急起發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛、咳嗽等。診斷為流行性感冒(流感)、時(shí)行感冒，以及風(fēng)溫、暑溫、濕溫、外感發(fā)熱等，其癥狀符合流感者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選醫(yī)案臨床表現(xiàn)符合以上標(biāo)準(zhǔn)，或明確診斷為“流感”“流行性感冒”者；②首診療效確切；③案例的藥物組成完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主癥不符規(guī)定者；②治療效果不明顯者；③治法非內(nèi)服中藥者；④有嚴(yán)重心、肝、腎等合并癥者。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用Excel表格形式，將標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)建成數(shù)據(jù)庫。運(yùn)用中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研制的Excel數(shù)據(jù)挖掘插件和醫(yī)案大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和挖掘。探討各證型與藥物的相關(guān)性，運(yùn)用關(guān)聯(lián)分析，設(shè)支持度≥50%，重要性≥0.6，挖掘“辨證——藥物”間的關(guān)聯(lián)規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 一般情況收集的200條醫(yī)案中，有未記錄性別者7例。明確年齡的數(shù)據(jù)有190條，平均年齡28.25歲。見表1、表2。

表1 200條醫(yī)案中性別分布

表2 200條醫(yī)案中年齡分布

2.2 辨證分布情況200條醫(yī)案中共涉及證型15個(gè)，記錄排在前10位的證型。見表3。

表3 200條醫(yī)案中辨證頻次分布(前10位)

2.3 藥物分布情況200條醫(yī)案中共涉及189味中藥，記錄頻次在前20位的藥物。見表4。

表4 200條醫(yī)案中高頻藥物(前20位)

2.4 辨證——藥物 關(guān)聯(lián)規(guī)則設(shè)支持度≥50%，重要性≥0.6，前10位的證型除“暑濕”外均出現(xiàn)在結(jié)果中。亦有很多頻次在前20位之后的藥物出現(xiàn)在結(jié)果中，如厚樸、防風(fēng)、獨(dú)活、川芎、神曲、桑白皮、瓜蔞、石菖蒲、郁金、重樓等。見表5。

表5 辨證—藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

流感因其具有傳染性、流行性，多為熱證，一般歸于溫病范疇，初起感受寒邪者亦不在少數(shù)，但其傳變后絕大部分仍是熱證。按照不同辨證方法，病位可涉及衛(wèi)氣營血、六經(jīng)多個(gè)層次，肺、胃、腸等多個(gè)臟腑，重癥者還可出現(xiàn)熱入心包神昏等，病性主要包括熱、寒、痰、食、燥屎、氣虛、陰虛等。雖然教科書中每個(gè)證型都有相應(yīng)的方劑及藥物，但諸藥對(duì)于某證或某病機(jī)的重要性不得而知，而“辨證-藥物”關(guān)聯(lián)分析則體現(xiàn)了對(duì)于某證選用哪些藥物更加重要、實(shí)用及應(yīng)用概率較大。從關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果來看，其與傳統(tǒng)理論基本一致，但有些內(nèi)容與教科書亦有不同。以下以證型為綱，分析結(jié)果中與各證對(duì)應(yīng)的藥物。

3.1 邪入氣分在原始醫(yī)案中，將熱邪不在表又未入營血并且沒有明顯臟腑特征的情況歸于邪入氣分。麻黃、石膏的組合來源于麻杏石甘湯方，適用于邪入氣分之邪熱壅肺者。荊芥為解表散寒之品，適合熱在氣分為主、仍有輕微寒邪束表并且肺系癥狀不明顯的情況。厚樸通腑，梔子清泄三焦之火，此組合與承氣湯專瀉腸腑之熱有別，更偏向于氣分整體有熱，同時(shí)出現(xiàn)熱邪移腸致腑實(shí)者。張?jiān)艑?shí)等[8]研究顯示，梔子苷可顯著降低甲型H1N1 流感病毒感染小鼠的肺指數(shù)，減輕炎癥損傷，降低小鼠病死率。邪入氣分的用藥特點(diǎn)為寒溫并用，以及清氣分熱的同時(shí)加入解表之品，體現(xiàn)透熱外出思想。

3.2 外感風(fēng)熱此型相關(guān)聯(lián)的中藥為金銀花、防風(fēng)，教材上治療外感風(fēng)熱的方劑一般為銀翹散，可見銀翹散諸藥中金銀花與本病證關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)，研究表明[9]，金銀花有很好的抑制甲型流感病毒增殖的作用。結(jié)果中還有防風(fēng)，其配伍特點(diǎn)同銀翹散中的荊芥，在辛涼藥物中稍佐辛溫，增強(qiáng)透熱外出的作用。此結(jié)果與教科書的治則基本一致，但用藥選擇有所不同。

3.3 外感風(fēng)寒在風(fēng)寒表證中用到“桑白皮，麻黃”“麻黃，生姜”，基本符合傳統(tǒng)認(rèn)知。麻黃辛溫發(fā)汗，宣肺止咳；桑白皮甘寒，瀉肺平喘，用于肺熱咳喘。因?yàn)榱鞲泻芏喑跗鸺幢砝锿?，外寒里熱，或有傳變迅速，化熱入里，故在流感外感風(fēng)寒癥見咳喘時(shí)，桑白皮與麻黃寒溫并用，體現(xiàn)了截?cái)嗨枷??！蔼?dú)活，川芎”出自荊防敗毒散，治療側(cè)重外感風(fēng)寒見頭身疼痛者?！吧n術(shù)，神曲”組合見于蒲輔周醫(yī)案，用于外感風(fēng)寒夾濕夾食者，癥見便溏、苔膩、脈滑。且蒼術(shù)本身就有抗流感病毒的作用。石書江等[10]以蒼術(shù)的各種提取物和有效成分單體，證實(shí)蒼術(shù)酮具有抗流感病毒作用。此結(jié)果體現(xiàn)了“截?cái)唷彼枷?，為兼夾證提供了藥物選擇。

3.4 邪熱(痰)壅肺肺熱為流感常見證候，常有夾痰者，為便于歸類，將邪熱壅肺與痰熱壅肺統(tǒng)一為“邪熱(痰)壅肺”。相關(guān)聯(lián)的藥物有麻黃、生石膏、魚腥草、瓜蔞、紫蘇子、陳皮、桑白皮、桔梗、僵蠶、前胡，基本為麻杏石甘湯方加清熱化痰之品。麻黃、桑葉、荊芥解表宣肺，使邪有出路，體現(xiàn)透邪思想。麥冬雖不是清熱化痰藥，但在肺熱咳嗽中常用，因熱盛易傷陰，故以麥冬養(yǎng)陰，體現(xiàn)溫病護(hù)陰思想，《傷寒瘟疫條辨》謂“(麥冬)清心潤肺，肺中伏火，非此不除”[11]。結(jié)果中的僵蠶，教科書中較少提及，《傷寒瘟疫條辨》云：“(僵蠶)升陽散火，祛風(fēng)勝濕，清熱解毒……為溫病之圣藥”[11]。現(xiàn)代研究顯示僵蠶具有抑菌、消炎、舒張氣管平滑肌的作用[12]。原案中蒲輔周在治療風(fēng)溫肺熱時(shí)，常用僵蠶，清熱解毒，宣肺氣，開喉閉。

3.5 濕熱從濕熱證對(duì)應(yīng)的藥物來看，主要來源于藿樸夏苓湯，三仁湯，甘露消毒丹，加減正氣散等方。大豆黃卷、藿香清熱除濕，兼解表，外可透發(fā)表邪、內(nèi)可化除水濕，用于濕熱兼有表證者。石菖蒲、郁金組合出自菖蒲郁金湯，用于濕溫之濕熱釀痰蒙蔽心包之證候，二藥芳香化濁，化濕豁痰，開閉蘇神。蒼術(shù)、厚樸化濕；竹葉、滑石清熱利濕；薏苡仁益脾滲濕；浙貝母化痰；青蒿芳香透絡(luò)，治少陽三焦?jié)穸魺嵊簦九c教科書內(nèi)容相符合。以上有些藥物中亦有抗流感病毒的作用。如彭紹忠等[13]通過動(dòng)物試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)廣藿香二氧化碳超臨界提取部位具有明顯的體內(nèi)抗流感病毒作用。歐利等[14]研究發(fā)現(xiàn)，雙氫青蒿素可通過促炎癥因子和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶信號(hào)通路抑制甲型流感病毒誘導(dǎo)人支氣管上皮細(xì)胞細(xì)胞腫瘤壞死因子-α和白介素-6的表達(dá)。

3.6 邪入少陽與邪入少陽關(guān)聯(lián)的藥物基本為小柴胡湯或柴胡桂枝湯的成分。除此之外，出現(xiàn)一些新的藥物。菊花味甘、苦，性微寒，歸肺肝經(jīng)，除散風(fēng)清熱，尚有平肝作用，少陽證出現(xiàn)頭痛等頭面癥狀時(shí)常加此藥。竹茹味甘，性微寒，歸肺胃經(jīng)，用于痰熱咳嗽，膽火挾痰，煩熱嘔吐，在少陽證中多用于痰熱郁阻少陽，如蒿芩清膽湯。吳鞠通[15]謂桑葉：“善平肝風(fēng)……芳香有細(xì)毛，橫紋最多，故亦走肺絡(luò)而宣肺氣”。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[16]，桑葉提取物能減輕流感小鼠的全身癥狀，顯著改善肺組織的病理損傷，降低肺內(nèi)流感病毒的載量。故桑葉正適合肺系疾病少陽證者。知母味苦、甘，性寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，既清熱瀉火，又生津潤燥，本乃陽明與少陰熱化證之藥，用于少陽證體現(xiàn)了溫病護(hù)陰與截?cái)鄠髯兊乃枷搿?/p>

3.7 陰虛與陰虛關(guān)聯(lián)性高的藥物為石斛與麥冬，此二藥確為滋陰之品，麥冬在溫病中經(jīng)常使用，對(duì)于溫病陰虛者用石斛的情況在教科書中較少提及，故此處值得關(guān)注，在原案中，董建華、何任、葉熙春的醫(yī)案均用到石斛，其舌象共同點(diǎn)都是絳舌。石斛能入少陰，葉天士謂外感熱病中見絳舌為火邪劫營，胃陰大傷之象，又易致腎陰干涸，所以用石斛，滋胃腎之陰[11]，亦體現(xiàn)“先安未受邪之地”的截?cái)嗨枷搿ＥR床觀察發(fā)現(xiàn)[17]，采用鐵皮石斛鮮品佐治小兒頑固性發(fā)熱伴陰虛者53例，能縮短體溫降至正常的時(shí)間，減少體溫復(fù)升的次數(shù)。

3.8 熱結(jié)腸腑與此證關(guān)聯(lián)的藥物大黃、枳實(shí)、厚樸、杏仁體現(xiàn)小承氣湯、脾約丸攻下潤下的治法，加天花粉、石斛等滋陰藥體現(xiàn)溫病護(hù)陰的思維。

3.9 熱入營血黃連、丹參為清營湯成分。重樓在教科書中很少提及治療熱入營血。重樓清熱解毒、消腫止痛、涼肝定驚，用于咽喉腫痛、驚風(fēng)抽搐，可見其有涼血作用。張錫純[18]謂之“解一切熱毒”。研究發(fā)現(xiàn)重樓皂苷Ⅰ在體內(nèi)外均具有較好的抗A 型流感病毒活性作用[19]。熱入營血，熱壅血瘀者，丹參活血消瘀以散熱，黃連清熱以透熱轉(zhuǎn)氣，薄荷解表以透熱于外，諸藥充分體現(xiàn)治溫透熱思想。

4 小結(jié)

綜上，辨證與藥物的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果體現(xiàn)的治法基本與傳統(tǒng)理論認(rèn)知一致，但具體藥物的選擇與教科書有不同之處，如邪入氣分加解表藥，寒溫并用，清熱同時(shí)注重滋陰，以及一些特色藥物如僵蠶、石斛、重樓的使用，這些內(nèi)容反映了名醫(yī)的思想及經(jīng)驗(yàn)，更體現(xiàn)了臨證的整體觀、動(dòng)態(tài)觀。今后在流感的治療中，在辨證施治的基礎(chǔ)上，可以更加有針對(duì)性地選擇藥物，對(duì)臨床發(fā)揮指導(dǎo)作用。