彭 露 董曉斐 周婭微 彭研獻(xiàn)

支氣管肺炎是臨床多發(fā)的兒科呼吸系統(tǒng)疾病之一，近幾年臨床發(fā)病率呈逐漸增高的跡象，因其發(fā)病急、病情變化快，患兒及家屬的生活帶來沉重的負(fù)擔(dān)，若不及時治療，會加大出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，延長康復(fù)時間，影響最終療效[1]。西醫(yī)對于小兒支氣管肺炎的治療多采取抗病原體感染等對癥治療，尤以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主進(jìn)行抗感染治療。雖然取得的治療效果可觀，但無法改善對患兒造成的免疫系統(tǒng)紊亂和損傷，不能徹底緩解臨床癥狀，對后期康復(fù)無明顯作用[2]。該病在中醫(yī)屬“肺炎喘嗽”范疇，中醫(yī)對肺炎的辨證施治極具特色，標(biāo)本兼治，顧護整體，發(fā)揮著綜合療效的獨特作用。為研究中醫(yī)治療肺炎的優(yōu)勢，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在治療小兒支氣管肺炎時，聯(lián)合使用五虎湯合四君子湯進(jìn)行治療，效果確切，未見明顯不良反應(yīng)，現(xiàn)論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2019年12月—2020年12月入住湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的支氣管肺炎患兒中進(jìn)行篩選，依照隨機數(shù)字表法將合乎納入標(biāo)準(zhǔn)的92例患兒分為研究組與對照組，每組46例。所有患兒都在院內(nèi)相關(guān)科室的協(xié)同檢查下確診。對照組男女比為25∶21；年齡為3～4歲，平均年齡(3.4±0.3)歲；輕度23例，中度23例。研究組男女比例為11∶12；年齡為2～4歲，平均年齡(2.9±0.7)歲；輕度26例，中度20例。經(jīng)比較，2組患兒的基本情況及資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此研究經(jīng)由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意開展，患兒家屬均知曉情況并配合研究，已簽署知情同意書，研究過程中無病例脫落。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實用兒科學(xué)》[3]中小兒支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有外感或傳染病史，起病急，輕者體溫高于正常，咳嗽或伴喉間痰響聲明顯，重者見高熱不退或伴氣促；雙肺可聞及固定中細(xì)濕啰音；胸片示雙肺紋理增多或小斑片陰影、滲出性改變；周圍血象偏高。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[4]中肺炎喘嗽之痰熱閉肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥:發(fā)熱，咳嗽，咳黃色黏痰，喉中痰鳴，氣促，鼻煽，口渴喜飲，面赤心煩，便秘，便質(zhì)干結(jié)，小便量少色黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)院內(nèi)確診為支氣管肺炎患兒；②符合上述支氣管肺炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,4]；③年齡2～4歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①重要器官伴有嚴(yán)重疾患；②未按醫(yī)生要求完成治療；③免疫系統(tǒng)存在明顯異常；④患有肺結(jié)核等感染性疾?。虎輰τ诖搜芯渴褂盟幬镞^敏者；⑥監(jiān)護人拒絕參與研究或依從性差的患兒；⑦無法隨訪的患兒。

1.5 治療方法首先對2組患兒均采取一系列常規(guī)的對癥治療，充分臥床，保證足夠的睡眠時間；保證充分的氣道管理，對患兒及時吸痰以及清理鼻咽分泌物，意在保持呼吸道通暢；體溫高熱不降者及時退熱。除此之外，改善病房環(huán)境，保持良好空氣流通，清淡健康飲食，合理膳食營養(yǎng)，適度的人文關(guān)懷，加強患兒的身心調(diào)護。對照組患兒予以阿奇霉素(生產(chǎn)廠家：峨眉山通惠制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20066565，規(guī)格為0.25 g)靜脈滴注11 mg/(kg·d)，1次/d，持續(xù)治療2～6 d后改為口服，相同劑量持續(xù)治療4 d。研究組在對照組予以阿奇霉素抗感染的基礎(chǔ)上加五虎湯合四君子湯口服治療。處方：蜜麻黃5 g，生石膏10 g，法半夏5 g，黃芩5 g，杏仁5 g，浙貝母5 g，陳皮3 g，太子參5 g，茯苓5 g，白術(shù)5 g，甘草3 g。以上諸藥均由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科三九顆粒藥房提供中藥顆粒沖劑，1劑/d，分2次口服，持續(xù)治療3 d。

1.6 觀察指標(biāo)①比較2組患兒的免疫功能指標(biāo)，主要包括CD8+、CD3+和CD4+的指標(biāo)變化，如出現(xiàn)CD8+水平降低，CD3+和CD4+升高，則說明免疫功能改善。②比較2組患兒的病情轉(zhuǎn)化情況，其中臨床療效分級主要包括：顯效：患兒體溫下降至正常范圍之內(nèi)、咳嗽明顯緩解、血常規(guī)未見異常、胸片提示雙肺部陰影完全消失；有效：患兒體溫大致處于正常范圍內(nèi)、咳嗽有所緩解、血常規(guī)大致正常、胸片提示肺部陰影較入院時有所減輕；無效：患兒全身癥狀或體征未見改善甚至情況加重，體溫仍高于正常，血常規(guī)、胸片等均未見改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能指標(biāo)變化治療后，研究組的CD3+、CD4+水平變化均高于對照組，而研究組CD8+水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組支氣管肺炎患兒治療前后指標(biāo)對比

2.2 臨床效果2組患兒在治療后的總有效率分別為：對照組63.1%，研究組84.8%。研究組的療效比對照組更佳(P<0.05)。見表2。

表2 2組支氣管肺炎患兒臨床效果對比 (例，%)

2.3 安全性試驗觀察期間，對照組和研究組的患兒均無明顯的不良反應(yīng)出現(xiàn)，且2組患兒的3大常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等檢查結(jié)果均未提示異常。

3 討論

作為兒科常見疾病，支氣管肺炎可在四季發(fā)生，尤以春季和冬季為甚，常見于4歲以下的嬰幼兒[5]。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽，同時雙肺可聞及固定濕啰音等，情況嚴(yán)重者可能會造成上呼吸道感染甚至器官功能受礙，若沒有得到及時干預(yù)，病情變化快，嚴(yán)重影響患兒健康[6]。目前以抗感染、加強氣道管理、霧化等為主的治療是西醫(yī)采取的主要方法，因為抑菌和殺菌作用較強，所以大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素被廣泛用于臨床[7，8]。而諸多研究者發(fā)現(xiàn)，隨著阿奇霉素的使用越來越多，其不良反應(yīng)也逐漸暴露，該類藥物耐藥率已達(dá)到85%左右，長期用藥致使機體菌群紊亂或產(chǎn)生二重感染，最終無法達(dá)到理想的療效[9，10]。

五虎湯由麻黃、石膏、杏仁、甘草、細(xì)辛組成，出自于《醫(yī)宗金鑒》，原文曰：“暴喘傳名馬脾風(fēng)，胸高脹滿脅……鼻竅扇動……五虎一捻方最靈”[11]，足見古代醫(yī)家對其宣肺化痰，止咳平喘之效的肯定，在現(xiàn)代臨床上常被用于各種呼吸系統(tǒng)病癥的治療，特別是小兒呼吸道病癥[12]。五虎湯善治痰熱型肺炎，方中麻黃為君，意在辛溫發(fā)散，通行肺衛(wèi)，除具有發(fā)汗解表的功效外還兼宣肺平喘之任；石膏歸肺經(jīng)，其味甘，性大寒，尤善清解肺熱。麻黃與石膏君臣相伍，欲以麻黃之辛溫透邪解表，并宣肺平喘，同時佐石膏清退肺熱，使肺熱得以表里雙解，外透內(nèi)清?；艋垤`等[13,14]發(fā)現(xiàn)，麻黃在與石膏相伍時，除了對去甲基麻黃堿和麻黃堿具有減毒作用之外，石膏還能提升麻黃中的偽麻黃堿的血藥峰值濃度，延長體內(nèi)甲基麻黃堿的滯留時間，最終增強麻黃的平喘力度，且麻黃∶石膏以1∶2的比例配伍時，其退熱和平喘之力最佳。麻黃以杏仁為臂助，苦杏仁尤善止咳平喘，麻杏相合，屬相使之用，攻于肺金受邪之咳喘病，宋帥等[15]發(fā)現(xiàn)麻杏同行能夠?qū)崿F(xiàn)宣降相宜、互制其偏的減毒增效作用，使祛痰止咳平喘之力專；甘草為使藥，可清熱解毒同時調(diào)和諸藥，趙杰等[16]發(fā)現(xiàn)，麻黃、甘草同伍，具有抗炎、平喘、解毒作用之外，還能調(diào)節(jié)人體免疫功能。細(xì)辛取其解表祛邪、宣通肺竅之力，加強全方化痰止咳平喘之效。四君子湯由白術(shù)、甘草、茯苓和人參共同組成，首載于《太平惠民和劑局方》，全方配伍目的是健運中焦以助扶正固本，乃補氣母方。肺為脾之子，痰熱閉阻于肺，肺氣亢盛，子反盜母氣，遂致脾氣虛衰，故肺炎患兒常見脾氣虧虛，中焦不運之象。脾為生痰之源，脾氣受損，阻滯中焦，則痰濕阻滯更甚；脾為肺母，脾虛肺亦憂；且肺為貯痰之器，痰無以化，累及于肺更甚，則肺炎諸癥亦甚。稚子年幼，臟腑嬌嫩，先天本就有“肺脾腎不足”的生理特點。無論外感、內(nèi)傷，或是他臟病變，多易累及于肺致衛(wèi)外不固，宣降失司。故合用四君子湯避免了藥物損傷脾胃，達(dá)到了補脾養(yǎng)胃，緩中潤金，培土生金，助肺宣發(fā)的肺脾雙治綜合療效，現(xiàn)代研究也顯示四君子湯可以明顯改善人體的脾虛癥狀即免疫功能，而總多糖是其活性發(fā)揮的重要藥效物質(zhì)[17，18]。本次研究中，筆者采用五虎湯合四君子湯治療小兒支氣管肺炎之痰熱閉肺證，處方中以蜜麻黃為主，起平喘止咳、宣肺的作用；以生石膏為輔，起清熱解肌除煩、生津止渴作用；苦杏仁、浙貝母擔(dān)化痰止咳、降肺氣平喘之功；法半夏燥濕以強化痰之力；黃芩起解毒清肺之功；陳皮健行中氣，以助痰濕運化；太子參性平，味甘，不熱不燥，以清補見長，健脾益氣，生津潤肺，促肺氣宣發(fā)；茯苓、白術(shù)健脾寧心；甘草任清熱解毒、補中益氣、調(diào)和藥性之務(wù)，臨床治療常依實際情況加減。如可用肺部啰音甚者可加丹參；發(fā)熱者可加柴胡、梔子；咳嗽、喉間痰鳴者可加鮮竹瀝、射干。全方具宣肺平喘止咳、清熱化痰、標(biāo)本兼治之功[19]。研究顯示，研究組臨床效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明五虎湯合四君子湯能明顯緩解痰熱閉肺證的支氣管肺炎患兒癥狀，提升治療效果。除此之外，此次研究顯示治療后，CD3+、CD4+水平變化為研究組高于對照組，而CD8+水平則低于對照組(P<0.05)，表明五虎湯合四君子湯能改善患兒免疫功能，其原因可能是五虎湯合四君子湯共奏清熱化痰、平喘止咳、健脾益氣宣肺之效，明顯緩解患兒肺部炎癥程度，改善免疫功能紊亂。安全性上，2組患兒在治療觀察期間均無不良反應(yīng)發(fā)生，結(jié)合三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等實驗室檢查結(jié)果均未見明顯異常，提示五虎湯合四君子湯治療支氣管肺炎安全性較高，對小兒適用性可。

綜上所述，在治療小兒支氣管肺炎時，經(jīng)中醫(yī)辨證為痰熱閉肺證的患兒，如在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)之上，聯(lián)合運用五虎湯合四君子湯口服，能夠明顯提高治療的有效性，促進(jìn)患兒諸癥狀及體征好轉(zhuǎn)，并能夠有效減輕炎性癥狀，增強患兒的機體免疫功能，且安全性高，對患兒無明顯毒副作用，具有較高的臨床應(yīng)用價值，值得在臨床推廣與應(yīng)用。