文 王紅燕（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院 感染科）

53歲的李先生一年前開始出現(xiàn)反復(fù)乏力及皮膚鞏膜黃染的癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診肝硬化，也做了肝硬化的病因排查，但一直沒能找到真兇。今年李先生到深圳工作，3天前，他發(fā)現(xiàn)小便顏色跟濃茶一樣，照鏡子眼睛和臉色明顯又黃了，遂緊急又來了醫(yī)院。

李先生肝硬化診斷是明確的，彩超已明確看到肝臟已經(jīng)縮小、形態(tài)失常。肝硬化相關(guān)病因做過幾次排查，均未能明確背后真正的兇手。國內(nèi)常見的肝炎病毒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院也查過兩次，乙肝兩對半定性檢測和丙肝抗體都是陰性。

簡單掌握乙肝兩對半的意義主要看首尾兩個指標(biāo)：

1、HBsAg：表面抗原陽性提示目前正攜帶乙肝病毒；

2、HBcAb :核心抗體陽性提示既往感染過乙肝。

盡管李先生在老家做的乙肝兩對半定性檢查和我院更精確更靈敏的定量檢測均顯示乙肝表面抗原陰性、但都可以看到乙肝核心抗體陽性：這是既往感染過乙肝，免疫系統(tǒng)已清除，目前沒有乙肝的提示。

3、確診：隱匿性乙肝病毒感染

兩對半提示曾感染過現(xiàn)在沒有的情況，肝硬化仍然需要考慮乙肝病毒引起，基于以下兩種情況的存在。

一、隱匿性乙肝病毒感染

血清表面抗原陰性，但血清和（或）肝組織中乙肝病毒載量陽性。

二、攜帶乙肝病毒多年，未經(jīng)治療表面抗原自然轉(zhuǎn)陰（自愈）

在免疫系統(tǒng)反復(fù)清除病毒的多次斗爭中，無差別得攻擊肝細(xì)胞，雖然最終取得勝利，兩對半和病毒檢測甚至肝組織活檢都顯示沒有乙肝病毒了，但肝臟已經(jīng)千瘡百孔，留下肝組織已經(jīng)硬化甚至癌變的“戰(zhàn)場”。

而李先生后續(xù)檢查結(jié)果也證實了他是屬于第一種：隱匿性乙肝病毒感染。抽血查高靈敏乙肝病毒載量顯示每ml血清里有29.9IU的病毒載量。

以往對不能明確病因的肝硬化歸類診斷為：隱源性肝硬化；既往研究顯示，隱源性肝硬化約占5%～10%。隨著相關(guān)檢測水平的提高（包括病理和基因檢測），病因的明確越來越容易。

對于反復(fù)肝功能異?；虿幻髟蚋斡不娜巳?，若乙肝兩對半中核心抗體陽性建議完善高靈敏乙肝病毒載量檢測，必要時完善肝臟穿刺明確肝組織中是否存在病毒。

而對于乙肝病毒攜帶多年，未經(jīng)抗病毒治療自然轉(zhuǎn)陰（包括大三陽轉(zhuǎn)小三陽以及自愈）的人群，因肝組織經(jīng)歷一次或多次無差別攻擊，仍需警惕肝纖維化、肝硬化甚至肝癌的發(fā)生。