鄧 龍,葛小軍

包頭市國藥北方醫(yī)院（包頭醫(yī)學(xué)院第三臨床學(xué)院） 麻醉科,包頭 014030

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年髖部骨折的主要手段,術(shù)后認(rèn)知功能障礙是以腦功能紊亂、情緒改變?yōu)樘卣鞯男g(shù)后并發(fā)癥,在老年患者中的發(fā)生率較高,對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響,因而需要積極進(jìn)行防治[1-2]。手術(shù)后切口疼痛是強烈的應(yīng)激源,與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的激活以及認(rèn)知功能的損傷均存在密切關(guān)系,采用有效的鎮(zhèn)痛方式來減輕術(shù)后疼痛能夠改善術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能,具有積極的臨床價值[3-4]。

超前鎮(zhèn)痛是近年來越來越多用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的一種鎮(zhèn)痛方式,在傷害性刺激作用于機體前進(jìn)行干預(yù)、阻斷傷害性刺激向中樞傳遞并抑制疼痛的產(chǎn)生。氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛已被證實在脊柱手術(shù)中能夠取得確切的鎮(zhèn)痛效果[5],但用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛及認(rèn)知功能的影響尚未明確?；诖?本研究具體分析了氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛及認(rèn)知功能損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡≥60歲;（2）單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù);（3）術(shù)前無認(rèn)知功能障礙;（4）能配合完成量表評分;（5）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）存在手術(shù)禁忌證;（2）對研究所用藥物過敏;（3）合并心肝腎功能不全;（4）合并惡性腫瘤、精神神經(jīng)疾病。共納入84例患者,采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組,每組42例。試驗組:男性27例,女性15例,年齡為（67.21±9.32） 歲;對照組:男性24例,女性18例,年齡為（66.45±9.61） 歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

2組均接受腰硬聯(lián)合麻醉,腰2～3間隙穿刺,蛛網(wǎng)膜下腔給予7.5 g·L-1布比卡因1.2～1.5 mL,硬膜外腔頭側(cè)置管后根據(jù)需求注入10 g·L-1利多卡因+3.75 g·L-1羅哌卡因,麻醉平面控制在胸8以下;術(shù)后進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）,鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物為舒芬太尼100 mg+生理鹽水100 mL,維持劑量2 mL·h-1、PCAI劑量每次2 mL、鎖定時間30 min。試驗組在手術(shù)開始前給予氫嗎啡酮30μg·kg-1靜脈注射,對照組在手術(shù)開始前給予生理鹽水靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清指標(biāo) 手術(shù)前及手術(shù)后12、24、48 h采集肘靜脈血3 mL,靜置0.5 h分離血清后采用全自動生化分析儀檢測皮質(zhì)醇（COR）、血糖（BG）和去甲腎上腺素（NE）的含量。

1.3.2 術(shù)后疼痛程度 手術(shù)后即刻及手術(shù)后12、24、48 h采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者的疼痛程度,手術(shù)后VAS評分0～3分表示無疼痛或輕微疼痛、鎮(zhèn)痛效果滿意,4～10分為疼痛明顯、鎮(zhèn)痛效果不滿意。

1.3.3 術(shù)后認(rèn)知功能 手術(shù)后即刻及手術(shù)后12、24、48 h采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價患者的認(rèn)知功能,MMSE 評分≤24分或較手術(shù)前下降2分以上判斷為發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

1.3.4 不良反應(yīng) 手術(shù)后,觀察2組患者發(fā)生呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、尿潴留和低血壓等不良反應(yīng)的情況,計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件錄入數(shù)據(jù),2組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)不同時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析,2組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,相關(guān)因素分析采用Logistics回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組間圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)比較

手術(shù)前,2組患者血清COR、NE 和BG 含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;手術(shù)后12、24、48 h 2組患者的血清COR、NE含量與手術(shù)前比較均明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,BG含量與手術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后試驗組患者的血清COR、NE含量均明顯低于對照組（P＜0.05）,BG含量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組間圍手術(shù)期血清COR、NE和BG 比較 （n=42,）Tab.1 Comparison of serum COR,NE and BG in perioperative period between the 2 groups（n=42,）

表1 2組間圍手術(shù)期血清COR、NE和BG 比較 （n=42,）Tab.1 Comparison of serum COR,NE and BG in perioperative period between the 2 groups（n=42,）

注:與手術(shù)前比較,a P＜0.05;與對照組比較,b P＜0.05。

2.2 2組間術(shù)后疼痛評分比較

手術(shù)后即刻,2組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;手術(shù)后12、24、48 h,試驗組患者的VAS評分均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組間術(shù)后VAS評分比較Tab.2 Comparison of postoperative VAS scores between the 2 groups

2.3 2組患者術(shù)后PCIA 使用情況比較

手術(shù)后48 h內(nèi),試驗組患者PCIA 的按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)均明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者術(shù)后PCIA使用情況比較Tab.3 Comparison of postoperative PCIA usage between the 2 groups

2.4 2組術(shù)后MMSE評分比較

手術(shù)后即刻,2組患者M(jìn)MSE 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;手術(shù)后12、24、48 h試驗組患者的MMSE評分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組術(shù)后MMSE評分比較Tab.4 Comparison of postoperative MMSE scores between the 2 groups

2.5 2組不良反應(yīng)比較

2組呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、尿潴留和低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the 2 groups

2.6 術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素的Logistics回歸分析

以是否發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙為因變量,以超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后疼痛、術(shù)后血清COR 及NE含量為自變量進(jìn)行Logistics回歸分析,氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素,術(shù)后疼痛以及血清COR、NE含量增多是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險因素。見表6。

表6 術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素的Logistics回歸分析結(jié)果Tab.6 Results of Logistic regression analysis on the influencing factors of postoperative cognitive dysfunction

3 討論

老年患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥多,手術(shù)創(chuàng)傷所造成的切口疼痛不僅是最常見的并發(fā)癥,也是引起應(yīng)激反應(yīng)過度激活、認(rèn)知功能損傷的原因[6]。因此,通過有效的鎮(zhèn)痛手段來減輕老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛具有重要的臨床價值。氫嗎啡酮是半合成的嗎啡長效衍生物,能夠激活μ-阿片類受體來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,與傳統(tǒng)的μ受體激動劑比較,氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛起效更快、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更久且對呼吸及循環(huán)的抑制作用較小,在臨床應(yīng)用中具有獨特的優(yōu)勢[7]。超前鎮(zhèn)痛是近年來應(yīng)用越來越廣泛的鎮(zhèn)痛方式,在手術(shù)開始前進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛能減少手術(shù)中傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo),進(jìn)而抑制傷害性刺激所引起的疼痛[8-9]。

王軍霞等[5]研究報道,不同劑量的氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛能夠減輕骨科脊柱手術(shù)后的疼痛程度,其中30μg·kg-1氫嗎啡酮的超前鎮(zhèn)痛效果最好,同時不良反應(yīng)也較少。本研究在該研究的基礎(chǔ)上,將30μg·kg-1氫嗎啡酮用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的超前鎮(zhèn)痛,與對照組比較,試驗組患者手術(shù)后12、24、48 h的VAS評分均較低,說明30μg·kg-1氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究在使用氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛的同時也進(jìn)行了術(shù)后PCIA,試驗組患者手術(shù)后48 h內(nèi)PCIA 的按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)均明顯少于對照組,PCIA 使用情況也反映了患者疼痛程度的變化,術(shù)后疼痛越劇烈、患者會更加頻繁地使用PCIA,試驗組患者PCIA 按壓次數(shù)的減少說明氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛有效減輕了術(shù)后疼痛。

術(shù)后疼痛是強烈的應(yīng)激源,能夠刺激體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)激活,增加多種應(yīng)激激素的分泌。腎上腺是在應(yīng)激反應(yīng)過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用的內(nèi)分泌腺體,應(yīng)激源能夠促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)釋放NE,皮質(zhì)釋放COR[10-13]。多項研究也證實,手術(shù)創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激反應(yīng)伴隨著NE、COR 釋放的增多,血清NE和COR 的含量與術(shù)后的疼痛程度也具有良好的相關(guān)性[14-16]。在本研究中,氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛已被證實能取得良好的鎮(zhèn)痛效果,進(jìn)一步分析應(yīng)激激素的變化可知,試驗組手術(shù)后12、24、48 h的血清NE 及COR 含量均明顯低于對照組,說明氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛能夠緩解老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),這也與氫嗎啡酮所取得的鎮(zhèn)痛效果吻合。

老年患者各項身體機能退化、合并癥較多,術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率也較高。術(shù)后認(rèn)知功能的改變受到手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中血流動力學(xué)波動、應(yīng)激反應(yīng)激活、術(shù)后疼痛等多種因素的影響[17-20],超前鎮(zhèn)痛能夠減少手術(shù)中傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo),預(yù)期能夠取得改善認(rèn)知功能的作用。本研究通過MMSE量表對術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行了評價,試驗組手術(shù)后12、24、48 h的MMSE評分均明顯高于對照組,說明氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能具有改善作用。進(jìn)一步通過Logistics回歸分析了認(rèn)知功能的影響因素可知,氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素,術(shù)后疼痛以及血清COR、NE含量增多是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險因素。疼痛、應(yīng)激激素變化與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系與既往研究報道一致,而氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛對術(shù)后認(rèn)知功能障礙的保護(hù)作用與其良好的鎮(zhèn)痛作用、緩解氧化應(yīng)激作用一致。

綜上所述,氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛,同時對術(shù)后認(rèn)知功能障礙具有保護(hù)作用。