梅 昭,譚月晴,關(guān) 濤,鄒 莉,鄧 群,奚 煒*

1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院（宜昌市第一人民醫(yī)院）藥學(xué)部,宜昌 443000;2.三峽大學(xué)人民醫(yī)院（宜昌市第一人民醫(yī)院）檢驗(yàn)科,宜昌 443000

腸桿菌科細(xì)菌是臨床常見(jiàn)的感染致病菌,其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌常引起呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和血流感染,并因其極強(qiáng)的耐藥性,導(dǎo)致治療失敗,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。我國(guó)分離檢出產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌占50%～60%、肺炎克雷伯菌占35%～45%,而耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）中大腸埃希菌檢出率約為2%,肺炎克雷伯菌約為10%～25%,已成為嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。研究表明,細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）或頻度存在相關(guān)性,且有地區(qū)差異,研究結(jié)果也各不相同[4-6]。本文通過(guò)分析我院2016～2020年大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐藥率與常用AUD 的相關(guān)性,為臨床合理管控抗菌藥物、延緩細(xì)菌耐藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源及藥敏試驗(yàn)

菌株來(lái)源于2016～2020年我院住院患者送檢的各種標(biāo)本（痰液、血液、尿液和引流液等）分離的菌株,剔除同一患者住院期間相同部位分離到的重復(fù)菌株。按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》,依據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）當(dāng)年的標(biāo)準(zhǔn),所有菌株經(jīng)VITEK-2 Compact系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603來(lái)源于衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 AUD

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取同期抗菌藥物的年消耗量,根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）,計(jì)算抗菌藥物使用頻度（DDDs）和AUD。DDDs=某抗菌藥物年消耗量÷該藥DDD值,AUD=DDDs×100÷（同期出院患者人數(shù)×同期平均住院時(shí)間）。相同通用名的AUD為該品種所有AUD的總和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONT 5.6軟件對(duì)細(xì)菌耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;采用SPSS 22.0軟件對(duì)大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐藥率與AUD 進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的檢出率

2016～2020 年我院共檢出革蘭陰性（G-）菌5 980株,其中大腸埃希菌居首位,共檢出2 009 株（占33.6%）;其次為肺炎克雷伯菌,檢出925株（占15.3%）。見(jiàn)表1。

2.2 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐藥率

大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟和頭孢他啶的耐藥率由最高的64.5%、29.6%下降至31.8%、20.2%,對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率亦下降到5.9%、4.4%,對(duì)碳青霉烯的耐藥率為0.4%～1.4%;肺炎克雷伯菌的耐藥率在2017年最低,又逐年上升,對(duì)酶復(fù)合制劑的耐藥率為30.0%,對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為23.1%、24.5%。見(jiàn)表2。

2.3 主要AUD

近5年,AUD 居首位的是左氧氟沙星,但強(qiáng)度略有下降,由7.5 下降到5.0;4 種酶復(fù)合制劑總的AUD 逐年上升,且頭孢哌酮/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦增長(zhǎng)較快,分別由1.1上升到3.5,1.5上升到2.6;三代頭孢菌素中頭孢噻肟和頭孢曲松的AUD此消彼長(zhǎng),而頭孢他啶的AUD 從5.3降至2.3;碳青霉烯中亞胺培南使用較平穩(wěn),美羅培南的AUD 從最低0.3增長(zhǎng)到0.7～0.8。見(jiàn)表3。

2.4 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥率與常用AUD 相關(guān)性

大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星、頭孢呋辛的耐藥率分別與其AUD 呈正相關(guān)（P＜0.05）,對(duì)頭孢他啶的耐藥率與頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦的AUD 呈正相關(guān)（P＜0.01,P＜0.05）,對(duì)阿米卡星的耐藥率與美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南的AUD 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）,對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率與頭孢他啶的AUD 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）,見(jiàn)表4。肺炎克雷伯菌對(duì)左氧氟沙星、頭孢他啶的耐藥率與頭孢呋辛的AUD 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05,P＜0.01）,對(duì)頭孢呋辛的耐藥率與頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦的AUD呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05,P＜0.01）,對(duì)頭孢噻肟的耐藥率與其AUD 呈正相關(guān)（P＜0.05）,見(jiàn)表5。

3 討論

國(guó)家近6年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示[7],G-菌分離占比為70.3%～71.5%,居前2位的為大腸埃希菌（20.1%～21.2%）和肺炎克雷伯菌（13.9%～14.4%）,表明腸桿菌科細(xì)菌仍是引起感染性疾病的主要致病菌。本研究結(jié)果顯示,大腸埃希菌分離占比為33.6%,肺炎克雷伯菌占比為15.3%,均高于全國(guó)水平[7],病原菌的檢出在不同機(jī)構(gòu)的患者群體中可能存在一定差異。本院近5年,大腸埃希菌對(duì)三代頭孢菌素和酶復(fù)合制劑的耐藥率呈逐年下降,對(duì)碳青霉烯保持高度敏感,并對(duì)喹諾酮類(lèi)的耐藥逐步緩慢下降,其趨勢(shì)與全國(guó)三級(jí)醫(yī)院監(jiān)測(cè)水平一致或稍低[8];而肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯的耐藥率（23.1%～24.5%）顯著高于全國(guó)水平（10.5%～10.9%）[7],表明耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRKP）已成為我院面對(duì)的首要問(wèn)題。

結(jié)果顯示,我院近5年來(lái)AUD 的變化情況為:三代頭孢菌素的使用量得到一定程度的控制,而酶復(fù)合制劑總的AUD 增加明顯,碳青霉烯中美羅培南有所起伏,表明廣譜抗菌藥物暴露仍較顯著。細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物用量之間存在宏觀(guān)量化關(guān)系,且關(guān)系較為復(fù)雜;特別是廣譜抗菌藥物的高度選擇增加了細(xì)菌耐藥的發(fā)生[9]。

大腸埃希菌是臨床最常見(jiàn)的條件致病菌,對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥主要是由質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs引起,能水解青霉素、第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素及單環(huán)內(nèi)酰胺,不能水解頭霉素、酶復(fù)合制劑和碳青霉烯[10]。ESBLs根據(jù)基因同源性分為T(mén)EM 型、SHV 型、CTX-M型、OXA型和其他型,不同表型的ESBLs水解能力有差異,其中CTX-M型在國(guó)內(nèi)占比最高,對(duì)頭孢噻肟有很強(qiáng)的水解能力[11-12]。同時(shí),產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌可能由質(zhì)粒攜帶qnr耐藥基因造成對(duì)喹諾酮的高度耐藥[13]。我院在規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇上,對(duì)第三代頭孢菌素和喹諾酮嚴(yán)格限制后,大腸埃希菌整體耐藥率明顯下降;相關(guān)性分析亦顯示,大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星、頭孢呋辛和頭孢他啶的耐藥率與其AUD呈正相關(guān)（P＜0.01,P＜0.05）,表明與其耐藥機(jī)制一致。

肺炎克雷伯菌,特別是高毒力肺炎克雷伯菌（hv KP）檢出的不斷增加,引起的如肝膿腫、眼內(nèi)炎、菌血癥和壞死性筋膜炎等侵襲性感染給臨床診療帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[14]。肺炎克雷伯菌耐藥除產(chǎn)ESBLs酶外,還可由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶（Amp C）引起,除對(duì)第四代頭孢菌素或碳青霉烯敏感外,幾乎對(duì)所有β內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥;當(dāng)高產(chǎn)ESBLs或Amp C酶合并孔道蛋白缺失時(shí)亦對(duì)碳青霉烯耐藥[15]。碳青霉烯往往成為治療ESBLs或AmpC 肺炎克雷伯菌的首選藥物;隨著碳青霉烯的不斷暴露,產(chǎn)碳青霉烯酶成為肺炎克雷伯菌最主要的耐藥機(jī)制,包括有肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）、新德里金屬酶（NDM）、維羅納整合子編碼金屬酶（VIM）、水解亞胺培南金屬酶（IMP）和水解苯唑西林類(lèi)碳青霉烯酶（OXA）,國(guó)內(nèi)主要流行KPC-2型和NDM-1型[15-16]。CRKP合并死亡率達(dá)37.2%,而以替加環(huán)素或多黏菌素為核心的多藥聯(lián)合治療對(duì)預(yù)后改善并不理想[17-18]。文獻(xiàn)報(bào)道,肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯的耐藥率與其使用量呈顯著正相關(guān)[19-20],但與本研究結(jié)果并不一致,可能是因?yàn)榧?xì)菌耐藥機(jī)制較為復(fù)雜且為多因素影響（檢出病原菌可能為定植或污染）。我院酶復(fù)合制劑和碳青霉烯使用量的逐年增加,使CRKP 耐藥率不斷上升,必須重視酶復(fù)合制劑和碳青霉烯的嚴(yán)格管控。

綜上所述,我院大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐藥率與多種抗菌藥物AUD 存在相關(guān)性;通過(guò)管控第三代頭孢菌素和左氧氟沙星后,降低大腸埃希菌的耐藥率取得了一定成效,而CRKP的耐藥率增長(zhǎng)過(guò)快,需進(jìn)一步加強(qiáng)酶復(fù)合制劑和碳青霉烯的使用。本研究樣本量有限,后期將繼續(xù)擴(kuò)大樣本深入研究,明確腸桿菌科細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物使用量的相關(guān)性,為抗菌藥物的合理使用和管控提供依據(jù)。