朱海娟，劉晨蓉，黃桂婕，汪勝友

(合肥市婦幼保健院 麻醉科，安徽 合肥 230601)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(腰麻)是剖宮產(chǎn)術(shù)中常用麻醉方式，起效快、肌松好，但麻醉維持時(shí)間短、不良反應(yīng)發(fā)生率高[1]。二次剖宮產(chǎn)因網(wǎng)膜和腹肌、子宮等盆腔器官粘連，手術(shù)時(shí)間長、牽拉反應(yīng)重，且疤痕子宮復(fù)舊引起的術(shù)后宮縮痛明顯，常規(guī)腰麻很難達(dá)到滿意的麻醉維持時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[2]。本研究設(shè)計(jì)右美托咪啶(Dexmedetomidine,DEX)混合羅哌卡因硬膜外輔助低劑量腰麻的方案，旨在觀察其相比傳統(tǒng)腰麻在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般情況 經(jīng)合肥市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017-09)，患者簽署知情同意書。選擇2020年6～10月我院行二次剖宮產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦60例，年齡21～40歲，孕周37～41周，BMI 21～31 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分3組(n=20)：CON組，常規(guī)腰麻；L-SE組，低劑量腰硬聯(lián)合麻醉；L-SDE組，低劑量腰硬聯(lián)合加DEX。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌者；伴嚴(yán)重妊娠合并癥者；患精神系統(tǒng)疾病無法配合治療者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)性疾病者；阿片藥物、局麻藥以及DEX等相關(guān)藥物過敏者。

1.2 麻醉方法 入室后開放上肢靜脈并監(jiān)測SBP、HR、SpO2。于左側(cè)臥位，選擇L3～4間隙行椎管內(nèi)穿刺，成功后用25 G穿刺針刺破蛛網(wǎng)膜，向頭端注入0.5%重比重羅哌卡因(Ropivacaine,RP)，CON組注入3 mL，L-SE和L-SDE組各2.4 mL。退出腰麻針，經(jīng)硬膜外針給予研究藥液6 mL，CON組0.9%NaCl、L-SE組0.75%RP、L-SDE組0.75%RP+0.5 μg/kg DEX。仰臥頭低15°體位，每隔2 min酒精擦拭法測感覺阻滯平面，達(dá)T6后改平臥位。當(dāng)SBP降低幅度大于基礎(chǔ)值30%時(shí)靜注去甲腎上腺素8 μg，HR低于60次/分鐘時(shí)靜注阿托品0.25 mg。室溫維持在22～24℃。術(shù)畢接PCIA鎮(zhèn)痛泵，配方為枸櫞酸舒芬太尼2 μg/kg+格拉司瓊6 mg+0.9%NaCl至100 mL。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果評(píng)定：記錄感覺神經(jīng)最高阻滯平面、起效和維持時(shí)間。記錄術(shù)中牽拉反射分級(jí)。Ⅰ級(jí)，舒適安靜；Ⅱ級(jí)，感到牽拉痛，但可以忍受；Ⅲ級(jí)，感到牽拉痛嚴(yán)重，不能忍受且有嘔吐等現(xiàn)象。達(dá)Ⅱ級(jí)以上者靜注納布啡10 mg。記錄腹肌松弛程度。Ⅰ級(jí)，肌肉松弛；Ⅱ級(jí)，腹肌輕度緊張；Ⅲ級(jí)，腹肌中度緊張；Ⅳ級(jí)，腹肌嚴(yán)重緊張。②術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)靜程度評(píng)定。記錄基礎(chǔ)值(T0)、切皮時(shí)(T1)、胎兒取出時(shí)(T2)、探查腹腔時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的SBP、HR及Ramsay評(píng)分。③術(shù)中不良反應(yīng)評(píng)定。記錄仰臥位低血壓、呼吸抑制(SpO2低于95%)、心動(dòng)過緩(HR<60次/分鐘)、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率。④新生兒轉(zhuǎn)歸評(píng)定。記錄1、5 min Apgar評(píng)分及臍靜脈血?dú)夥治觥?/p>

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組產(chǎn)婦一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 麻醉效果評(píng)定 L-SDE組感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)間、術(shù)后首次PCA時(shí)間較CON和L-SE組延長(P<0.05)，術(shù)中牽拉反射、肌肉松弛評(píng)分均低于L-SE組(P<0.05)，與CON組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)靜效果比較 T1～T4時(shí)點(diǎn)，L-SDE組HR低于CON組(P<0.05)、SBP高于CON組(P<0.05)，Ramsay評(píng)分高于CON和L-SE組(P<0.05)；T2～T4時(shí)點(diǎn)，L-SDE組HR低于L-SE組(P<0.05)，見表3。

2.4 不良反應(yīng)比較 L-SDE和L-SE組去甲腎用量低于CON組(P<0.05)，L-SDE組低血壓、惡心嘔吐、產(chǎn)婦主訴不適發(fā)生率低于CON組(P<0.05)，寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于CON和L-SE組(P<0.05)，3組均未出現(xiàn)呼吸抑制及心動(dòng)過緩。見表4。

表1 3組產(chǎn)婦一般情況比較

表2 3組麻醉效果比較

表3 3組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及Ramsay評(píng)分比較

表4 3組不良反應(yīng)比較[n=20,n(%),M(P25,P75)]

2.5 新生兒轉(zhuǎn)歸 3組新生兒出生1、5 min Apgar評(píng)分、臍靜脈血pH值及乳酸(LAC)值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組新生兒出生情況比較

3 討論

二次剖宮產(chǎn)術(shù)因腹腔粘連，手術(shù)時(shí)間長、牽拉反射重，所需腰麻藥劑量大于初產(chǎn)婦。腰麻下剖宮產(chǎn)最常見的不良反應(yīng)是仰臥位低血壓，嚴(yán)重者可致意識(shí)喪失、心跳驟停，發(fā)生率和嚴(yán)重程度與腰麻藥劑量、阻滯平面等有關(guān)[3]，低劑量腰硬聯(lián)合麻醉可降低低血壓發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但肌肉松弛度低，內(nèi)臟牽拉反射強(qiáng)[4]。Yousef等[5]研究發(fā)現(xiàn)硬膜外0.5 μg/kg DEX聯(lián)合常規(guī)量布比卡因腰麻可產(chǎn)生更好的術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但仰臥位低血壓發(fā)生率未降低。本研究設(shè)計(jì)0.5 μg/kg DEX混合0.75% RP 6 mL硬膜外給予，輔助低劑量腰麻(RP 12 mg)的優(yōu)化方案，結(jié)果顯示，L-SDE組較CON組麻醉維持時(shí)間明顯延長，仰臥位低血壓發(fā)生率亦降低；較L-SE組肌肉松弛好、內(nèi)臟牽拉反射小。L-SDE組術(shù)中HR明顯低于、Ramsay評(píng)分明顯高于其他兩組，提示L-SDE組產(chǎn)婦緊張焦慮情緒和應(yīng)激反應(yīng)均明顯緩解；術(shù)后首次PCA時(shí)間明顯長于CON和L-SE組，提示其可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[5]。

DEX為新型的α2腎上腺素能受體(α2-AR)激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，研究顯示鞘內(nèi)或硬膜外給藥可增加局麻藥的鎮(zhèn)痛和肌松作用，加快起效時(shí)間、延長維持時(shí)間[6]，其機(jī)制為：DEX激活脊髓背角的α2-AR，促進(jìn)K+外流，阻斷Na+內(nèi)流，增加局麻藥的阻斷效應(yīng)[7]；抑制脊髓去甲腎上腺素分泌，從而抑制交感神經(jīng)興奮；通過硬膜外腔的脂肪組織吸收入血作用于腦干藍(lán)斑核的α2-AR，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[8]；興奮血管壁α2-AR，收縮血管，緩解腰麻后仰臥位低血壓[8]。依據(jù)文獻(xiàn)[5]及臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選擇低劑量(0.5μg/kg)DEX硬膜外給予，具有以下優(yōu)點(diǎn)：改善術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，緩解腰麻后仰臥位低血壓，但不引起嗜睡、呼吸抑制和心動(dòng)過緩。目前研究報(bào)道DEX輔助椎管內(nèi)麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的給藥途徑有多種，如靜脈[9]、鞘內(nèi)[6]及硬膜外[5]等，不同途徑給藥均能改善椎管內(nèi)麻醉效果，但本研究顯示3組產(chǎn)婦感覺神經(jīng)最高阻滯平面及達(dá)最高平面時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與鞘內(nèi)途徑結(jié)論不一致，可能由于硬膜外DEX吸收慢，對(duì)腰麻起效時(shí)間無影響。相比其他給藥途徑，硬膜外DEX操作簡單，藥液不直接接觸脊髓，吸收入血少。研究顯示，DEX經(jīng)靜脈途徑的胎盤轉(zhuǎn)移率為0.76[10]，硬膜外途徑為0.68[11]，且DEX經(jīng)母體循環(huán)代謝快于可樂定[12]，因此可安全用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。本研究結(jié)果亦顯示3組新生兒出生1、5 min Apgar評(píng)分以及臍靜脈血?dú)夥治霾町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該方案對(duì)新生兒轉(zhuǎn)歸無不良影響。

綜上所述，硬膜外單次給予0.5 μg/kg DEX混合0.75%RP 6 mL輔助低劑量RP(12 mg)腰麻的方案用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)，可延長感覺阻滯維持時(shí)間，增強(qiáng)腹肌松弛和抗?fàn)坷瓷渥饔茫档脱雠P位低血壓發(fā)生率，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)新生兒無不良影響。