鄭 直，程偉波，韓雨農(nóng)

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000)

橋本甲狀腺炎(Hashimot thyroiditis,HT)是慢性甲狀腺炎中最常見的一種亞型，由于HT內(nèi)部各病理改變程度不一致[1]，其聲像圖表現(xiàn)也復(fù)雜多變[2]。筆者在日常檢查與隨訪中發(fā)現(xiàn)，HT也可呈局灶性改變即結(jié)節(jié)性橋本甲狀腺炎(nodular Hashimoto thyroiditis,NHT)，當(dāng)存在彌漫性HT背景時(shí)，甲狀腺中的局灶性結(jié)節(jié)通?？梢钥紤]到NHT的可能，但是在正常甲狀腺背景下發(fā)現(xiàn)局灶性結(jié)節(jié)時(shí)，通常會(huì)忽視NHT的診斷，并且當(dāng)NHT結(jié)節(jié)存在部分惡性征象時(shí)，容易誤診為惡性結(jié)節(jié)，從而接受不必要的手術(shù)治療。本研究回顧性分析41個(gè)正常甲狀腺背景下的NHT聲像圖特征，并結(jié)合中國甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Chinese thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS)[3]分析將部分NHT誤診為惡性的原因，以期提高NHT的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年12月～2021年1月在皖南醫(yī)學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)NHT的患者35例，經(jīng)細(xì)針穿刺病理證實(shí)NHT的患者6例，共41例為研究對(duì)象，其中男5例，女36例，年齡16～71(46.02±12.28)歲，結(jié)節(jié)大小3 mm×3 mm×5 mm～29 mm×20 mm×18 mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①正常甲狀腺背景；②患者均做過甲狀腺血清抗體(TG-Ab、TPO-Ab)檢查；③最終病理診斷為NHT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺乳頭狀癌的患者；②有甲狀腺手術(shù)病史者。

1.2 儀器與方法 東芝Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8～12 MHz；由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師在超聲工作站調(diào)取圖像，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并協(xié)作評(píng)估結(jié)節(jié)特征。超聲檢查方法：①結(jié)合C-TIRADS指標(biāo)，記錄二維超聲觀察到的結(jié)節(jié)聲像圖特點(diǎn)；②將患者分為甲狀腺血清抗體升高組(其中1個(gè)或2個(gè)指標(biāo)都升高)與正常組，血流信號(hào)分為0～Ⅲ級(jí)4級(jí)[4]，標(biāo)準(zhǔn)如下，0級(jí)為結(jié)節(jié)內(nèi)未見明顯血流信號(hào)或少許點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)為結(jié)節(jié)內(nèi)中心見散在點(diǎn)狀或條帶狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)為結(jié)節(jié)周邊見多發(fā)點(diǎn)狀或條帶樣血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)為結(jié)節(jié)內(nèi)見大片融合五彩鑲嵌樣血流，包括“局限性火海征”；③啟動(dòng)彈性成像，以5分法作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，獲得結(jié)節(jié)彈性評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 NHT聲像圖特征 41個(gè)NHT結(jié)節(jié)均為實(shí)性單發(fā)病灶，周邊甲狀腺組織回聲正常，其中C-TIRADS 4a類20個(gè)，C-TIRADS 4b類12個(gè)，C-TIRADS 4c類5個(gè)，C-TIRADS 5類4個(gè)。詳見表1及圖1、2。

表1 不同C-TIRADS分類結(jié)節(jié)特征

A.4a類NHT結(jié)節(jié)彈性評(píng)分3分；B.4b類NHT結(jié)節(jié)縱橫比>1；C.4b類NHT結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；D.4c類NHT結(jié)節(jié)血流信號(hào)極其豐富。

A.4a類NHT結(jié)節(jié)HE染色(×100)；B.5類NHT結(jié)節(jié)HE染色(×100)。

2.2 41個(gè)NHT結(jié)節(jié)血流分布類型 結(jié)節(jié)中血流信號(hào)0級(jí)7個(gè)(17.07%)；Ⅰ級(jí)13個(gè)(31.71%)；Ⅱ級(jí)14個(gè)(34.15%)；Ⅲ級(jí)7個(gè)(17.07%),其中血流信號(hào)Ⅲ級(jí)的結(jié)節(jié)中表現(xiàn)為“局限性火海征”的5個(gè)。

2.3 41個(gè)NHT結(jié)節(jié)彈性評(píng)分 3分27個(gè)(65.85%)，4分13個(gè)(31.71%)，5分1個(gè)(2.44%)。

2.4 NHT血流分布類型與甲狀腺血清抗體的相關(guān)性 NHT血流類型分布與甲狀腺血清抗體濃度呈正相關(guān)(rs=0.321)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)，見表2。

表2 不同NHT血流分布類型與甲狀腺血清抗體濃度的比較[n(%)]

2.5 誤診發(fā)生情況 本研究分析41例患者41個(gè)結(jié)節(jié)，有高度惡性征象從而導(dǎo)致誤診的21個(gè)(51.22%)，其中4b類結(jié)節(jié)12個(gè)，4c類結(jié)節(jié)5個(gè)，5類結(jié)節(jié)4個(gè)，導(dǎo)致誤診的惡性征象有：縱橫比>1、邊緣不規(guī)則、微小強(qiáng)光點(diǎn)。

3 討論

3.1 NHT的聲像圖特征 NHT是HT中的一個(gè)特殊類型[5]，病理特點(diǎn)為結(jié)節(jié)內(nèi)部淋巴細(xì)胞呈局灶性浸潤[6]，當(dāng)淋巴細(xì)胞浸潤嚴(yán)重且患者免疫力較低時(shí)，在彌漫性橋本背景下可有局灶性結(jié)節(jié)[7]，當(dāng)遇到這類結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)考慮NHT的診斷；患者在病變?cè)缙诨蛎庖吡^強(qiáng)時(shí)，淋巴細(xì)胞呈局灶性浸潤且周邊甲狀腺組織正常[7]，NHT表現(xiàn)為正常甲狀腺背景下的局灶性低回聲結(jié)節(jié)[8]，容易導(dǎo)致誤診發(fā)生。本研究回顧性分析的41個(gè)NHT結(jié)節(jié)絕大部分都是呈低回聲、邊緣清晰，頸部淋巴結(jié)正常，部分結(jié)節(jié)見低回聲聲暈，未發(fā)現(xiàn)一個(gè)結(jié)節(jié)有高回聲聲暈，當(dāng)正常甲狀腺背景下結(jié)節(jié)出現(xiàn)上述征象時(shí)，我們應(yīng)該考慮到NHT的可能[9]。

3.2 彩色血流與甲狀腺血清抗體在診斷NHT的應(yīng)用 Kather等[10]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部淋巴細(xì)胞浸潤越嚴(yán)重血流越豐富，同時(shí)淋巴細(xì)胞浸潤程度嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致甲狀腺血清抗體的升高[11]，而本研究41個(gè)結(jié)節(jié)顯示血清抗體升高與結(jié)節(jié)血流豐富呈正相關(guān)，依此可以推測(cè)當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)部血流較豐富且甲狀腺血清抗體升高時(shí)，提示結(jié)節(jié)內(nèi)部淋巴細(xì)胞浸潤程度較嚴(yán)重，有助于對(duì)NHT的診斷。在本組41個(gè)結(jié)節(jié)中，有5個(gè)結(jié)節(jié)血流信號(hào)呈“局限性火海征”，這一征象被認(rèn)為是NHT的特異性征象[12]。

3.3 超聲診斷NHT的誤診分析 本研究41例患者41個(gè)結(jié)節(jié)中有高度惡性征象導(dǎo)致誤診的21個(gè)(51.22%)，誤診原因有：①縱橫比>1的21個(gè)，其病理基礎(chǔ)可能與NHT內(nèi)部淋巴細(xì)胞呈局限性縱向浸潤有關(guān)[13]，但是此類結(jié)節(jié)一般為病變?cè)缙?，間質(zhì)纖維化不明顯，內(nèi)部一般無微小鈣化；②邊緣不規(guī)則的8個(gè)，可能是結(jié)節(jié)鄰近組織炎癥反應(yīng)形成組織粘連所致，但是此類結(jié)節(jié)周邊不會(huì)產(chǎn)生浸潤破壞包膜的征象；③微小強(qiáng)光點(diǎn)的9個(gè)，可能是由于甲狀腺濾泡破壞及再生，同時(shí)大量間質(zhì)纖維化所致[14]，但是此類結(jié)節(jié)因病理上有內(nèi)部結(jié)構(gòu)混雜，超聲界面相對(duì)較多，回聲一般呈中等或中等偏低回聲。在誤診的21個(gè)NHT中伴有低回聲聲暈的11個(gè)，低回聲聲暈大多出現(xiàn)在良性結(jié)節(jié)中[15]，低回聲聲暈可以提高對(duì)NHT的診斷率?？紤]到NHT聲像圖與甲狀腺乳頭狀癌極其相似[16]，常規(guī)超聲診斷時(shí)容易混淆，因此筆者認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)類似上述征象的結(jié)節(jié)時(shí)，均應(yīng)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，以提高診斷率[17]。

在正常甲狀腺背景下的實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)、邊緣清晰、無鈣化，特別是伴有低回聲聲暈時(shí)應(yīng)該考慮到NHT的可能；當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)豐富且甲狀腺血清抗體升高時(shí)，提示結(jié)節(jié)內(nèi)部淋巴細(xì)胞浸潤程度嚴(yán)重，有助于對(duì)NHT的診斷，結(jié)節(jié)呈“局限性火海征”時(shí)，可以確診結(jié)節(jié)為NHT；當(dāng)結(jié)節(jié)存在1項(xiàng)或多項(xiàng)惡性征象時(shí)，常規(guī)超聲容易發(fā)生誤診，需要進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針細(xì)胞學(xué)穿刺活檢，以明確診斷。