韓冬梅，汪 沁，唐宗生

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 輸血科，安徽 蕪湖 241001)

自17世紀(jì)第一次嘗試輸血以來(lái)，輸血已經(jīng)從輸全血發(fā)展到只使用其成分(成分輸血)用于特定的適應(yīng)證[1]，其中，血小板是血液中對(duì)于止血至關(guān)重要的成分，血小板輸注可以明顯降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率，恢復(fù)機(jī)體的凝血功能[2]。但是血小板輸注并非對(duì)所有患者有效，有部分患者在進(jìn)行輸注后血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)并未明顯增加或者臨床出血表現(xiàn)并未改善，導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效(platelet transfusion refractoriness，PTR)，甚至同一患者在不同時(shí)期的輸注效果也存在明顯差異[3-5]。在臨床治療過(guò)程中，對(duì)患者多次進(jìn)行血小板輸注治療的現(xiàn)象較為普遍，這往往會(huì)導(dǎo)致免疫反應(yīng)，最終影響血小板輸注效果，所以在對(duì)患者采用血小板輸注治療前進(jìn)行血小板交叉配型以及抗體檢測(cè)十分必要。為探究血小板抗體檢測(cè)以及交叉配型分別對(duì)于患者血小板多次輸注后輸注效果的影響，本研究以2021年5月在弋磯山醫(yī)院進(jìn)行單采血小板輸注治療的26例患者的62次輸注資料為研究對(duì)象，觀察并分析其輸注效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇弋磯山醫(yī)院2021年5月26例血液病患者，其中侵襲性NK/T細(xì)胞白血病1例，多發(fā)性骨髓瘤1例，骨髓增生異常5例，急性白血病1例，急性淋巴白血病2例，急性髓系白血病8例，急性早幼粒白血病1例，慢粒急髓變1例，前體T細(xì)胞淋巴細(xì)胞母細(xì)胞瘤1例，全血細(xì)胞減少2例，血小板減少2例，再生障礙性貧血1例。男11例，女15例，年齡33～78(53.77±11.45)歲。患者共輸注62次，有效次數(shù)40次，有效率64.52%。

1.2 方法 通過(guò)使用血小板抗體檢測(cè)試劑盒(固相凝集法)(長(zhǎng)春博德)對(duì)患者進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)與血小板交叉配型。同時(shí)，分別檢測(cè)輸注前、輸注后24 h患者PLT、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、大型血小板比例(platelet larger cell ratio，P-LCR)、血小板壓積(Plateletcrit，PCT)水平。

1.2.1 血小板抗體檢測(cè)方法 根據(jù)試劑盒使用說(shuō)明書操作：制備血小板懸液加入到微孔板中，血小板懸液經(jīng)離心洗滌后可在反應(yīng)孔底部形成血小板單層。反應(yīng)板中已包被抗人血小板單克隆抗體。向各孔中加入低離子強(qiáng)度溶液、患者血清或血漿、陽(yáng)性及陰性對(duì)照，37℃水浴30 min，讓血清或血漿中抗體與血小板單層結(jié)合，未結(jié)合的成分通過(guò)洗滌被去除。后經(jīng)洗滌5次后再加入抗人IgG與指示紅細(xì)胞，200 g離心5 min，并記錄結(jié)果。

1.2.2 血小板交叉配型 制備與受者ABO同型的供者血小板懸液，根據(jù)血小板抗體檢測(cè)方法進(jìn)行操作。

1.2.3 檢測(cè)結(jié)果判定 指示紅細(xì)胞平鋪在反應(yīng)孔底部表面(陽(yáng)性)，或只結(jié)合到部分孔底(弱陽(yáng)性)表明患者血清或血漿中含有血小板特異性抗體，血小板交叉配型不合；若指示紅細(xì)胞在反應(yīng)孔底部中央形成紅細(xì)胞聚集(陰性)，表明患者血清或血漿中不含血小板抗體，血小板交叉配型相合。

1.3 血小板輸注有效判定方法 本研究采用血小板計(jì)數(shù)增高指數(shù)(corrected count increment,CCI)對(duì)血小板輸注效果進(jìn)行評(píng)估，其計(jì)算公式為CCI=[輸注后的PLT(μL)-輸注前PLT(μL)]×1011×體表面積(m2)÷輸入血小板總數(shù)(×1011)，1個(gè)治療量的單采血小板數(shù)量為2.5×1011。當(dāng)患者輸注血小板后24 h，CCI>4 500時(shí)可判斷為血小板輸注有效[6]。

2 結(jié)果

2.1 血小板輸注前后相關(guān)參數(shù)變化 本研究評(píng)價(jià)血小板輸注前后相關(guān)參數(shù)(因檢測(cè)因素，部分參數(shù)指標(biāo)結(jié)果缺失)變化，血小板輸注患者輸注前后PLT 62例次、PCT 28例次、MPV 28例次、P-LCR 22例次。結(jié)果顯示，患者輸注后PLT和PCT水平均較輸注前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 血小板輸注前后相關(guān)參數(shù)變化統(tǒng)計(jì)表

2.2 患者血小板抗體與血小板輸注效果 本研究參照輸注頻次與輸注效果的比較方法案例[7-8]探討了患者血小板抗體與血小板輸注效果的關(guān)系。結(jié)果顯示62次血小板輸注前進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)58次(陰性17次，陽(yáng)性41次)兩組標(biāo)本輸注前后血小板增加的均值變化，結(jié)果顯示：血小板抗體陽(yáng)性患者PLT增加10.000(0.000～20.500)×109/L，與陰性患者14.000(4.000～22.500)×109/L比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.675，P=0.500)。同時(shí)，對(duì)兩組標(biāo)本血小板輸注后效果(抗體陽(yáng)性：有效24次，無(wú)效17次；抗體陰性：有效12次，無(wú)效5次)進(jìn)行比較，結(jié)果可見(jiàn)陽(yáng)性組有效率(58.53%)雖低于陰性組(70.59%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.741，P=0.389)。

2.3 患者血小板交叉配型與血小板輸注療效 本研究中，62次血小板輸注前進(jìn)行交叉配型實(shí)驗(yàn)55次(交叉配型陰性33次，陽(yáng)性22次)，比較兩組標(biāo)本輸注前后血小板增加的均值變化，結(jié)果顯示血小板交叉配型陰性PLT增加高于交叉配型陽(yáng)性患者(Z=2.682，P=0.007)(圖1)。此外，血小板交叉配型陰性患者(輸注有效24次，輸注無(wú)效9次)輸注有效率(72.73%)高于陽(yáng)性患者(45.45%；輸注有效10次，輸注無(wú)效12次)(χ2=4.160，P=0.041)。

圖1 血小板交叉配型實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性與陰性患者輸注前后PLT變化

2.4 患者血小板累計(jì)輸注次數(shù)與血小板輸注效果 在血小板臨床輸注治療中，同一患者可能會(huì)進(jìn)行多次輸注，且存在同一患者隨輸注次數(shù)的增加其輸注效果會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)果。為考察患者血小板累計(jì)輸注次數(shù)與血小板輸注效果的關(guān)系，本研究根據(jù)患者總輸注次數(shù)分為兩組：≤3次和>3次，比較血小板輸注后24 h CCI及輸注有效率。其中輸注≤3次患者的累計(jì)輸注次數(shù)為37次(輸注有效29次，輸注無(wú)效8次),輸注>3次患者的累計(jì)輸注次數(shù)為25次(輸注有效11次，輸注無(wú)效14次),輸注≤3次患者有效率(78.38%)高于輸注>3次的患者有效率(44.00%)(χ2=7.702，P=0.006)。

3 討論

血小板輸注在治療血小板生成嚴(yán)重減少或血小板功能障礙患者中發(fā)揮重要作用[9-10]。但是隨著臨床上越來(lái)越多的治療采用血小板輸注技術(shù)，許多醫(yī)生及研究者發(fā)現(xiàn)PTR的情況也時(shí)有發(fā)生。導(dǎo)致PTR的主要因素分為免疫因素和非免疫因素[11-14]。免疫因素有ABO血型抗原、人類白細(xì)胞抗原(HLA)和血小板特異抗原(HPA)。非免疫因素包括患者的年齡、性別、累計(jì)輸注次數(shù)、臨床癥狀(如發(fā)熱、感染)等。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于血小板輸注效果及其影響因素的研究表明，上述各種因素都可能對(duì)血小板輸注效果產(chǎn)生影響，但是不同研究中的病例不同導(dǎo)致影響其效果的主要因素存在差異[15-17]。

本研究根據(jù)臨床輸注血小板病例，對(duì)比分析了血小板相關(guān)參數(shù)在輸注前后的變化，其中PLT和PCT輸注后較輸注前水平升高(P<0.05)，PLT與PCT高度相關(guān)，提示輸注后患者PLT的顯著增加。但本研究由于檢測(cè)因素，部分指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失，導(dǎo)致血小板不同參數(shù)輸注例次各不相同，因此在后期的研究中需要加大樣本量進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)血小板抗體陽(yáng)性與陰性患者在輸注血小板后PLT增加的均值變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性患者輸注有效率(58.53%)與陰性患者(70.59%)差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究發(fā)現(xiàn)[18]，血小板抗體陽(yáng)性患者輸注后CCI值低于陰性患者，陽(yáng)性患者血小板輸注無(wú)效率明顯高于陰性患者(P<0.05)。本研究結(jié)果與其他研究者的結(jié)果不一致，主要原因可能為：①先前研究只進(jìn)行了血小板抗體檢測(cè)，然后對(duì)患者進(jìn)行盲輸，然而有些患者體內(nèi)本身含有的抗體種類較為復(fù)雜，不僅有HLA抗體，還可能含有HPA抗體等。因此，臨床輸血中，不能將血小板抗體檢測(cè)結(jié)果作為指導(dǎo)輸血的唯一標(biāo)準(zhǔn)。而本研究不僅檢測(cè)了血小板抗體，還進(jìn)行了血小板交叉配型，更大程度保證了輸注血小板的相合性。②本研究中抗體陰性患者樣本量較陽(yáng)性患者少，這也可能成為本次研究中血小板抗體陰性和陽(yáng)性患者輸注有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因之一。③血液病患者可能接受了放化療或移植治療，血液制品的輸注使得患者產(chǎn)生了更多抗體，且治療期間間斷或持續(xù)使用的藥物或其他非免疫因素干擾了輸注效果。

對(duì)患者輸注前血小板交叉配型的結(jié)果顯示：血小板交叉配型陰性患者在輸注血小板后PLT增加高于交叉配型陽(yáng)性患者(P=0.007)，且陰性患者輸注有效率(72.73%)高于陽(yáng)性患者(45.45%)。這提示在血小板輸注前，對(duì)患者進(jìn)行交叉配型實(shí)驗(yàn)是提高血小板輸注有效率的必要措施。此外，本研究發(fā)現(xiàn)血小板輸注次數(shù)增加會(huì)導(dǎo)致輸注有效率下降，表明機(jī)體經(jīng)多次輸注刺激后可能產(chǎn)生多種不同抗體從而導(dǎo)致PTR發(fā)生概率的增加，因此，多次輸血患者應(yīng)謹(jǐn)慎考慮血小板抗體類型，且對(duì)患者輸注前做預(yù)先檢測(cè)及配型對(duì)于降低PTR的發(fā)生也尤為重要。

血小板的功能復(fù)雜且具有不可替代性。因此，探究并能明確血小板輸注效果的重要影響因素對(duì)提高臨床輸注效率至關(guān)重要，這不僅僅局限于本研究中所提到的血小板抗體、血小板交叉配型及輸注次數(shù)，還需要更多地了解不同情況下的臨床因素、藥物因素、產(chǎn)品因素及病人因素等。優(yōu)化臨床血小板輸注，降低血小板輸注的風(fēng)險(xiǎn)和改善輸注效果是輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個(gè)重要的發(fā)展方向。