吳 琪，馬少平

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

宮腔鏡是治療婦科疾病常見的內(nèi)窺鏡，由鏡體及外鞘組成，常見宮腔電切鏡外鞘外徑為7～9 mm。女性宮頸主要由結(jié)締組織組成，彈力纖維及平滑肌纖維含量少，彈性差[1]，在非孕期女性宮頸內(nèi)口處于閉合狀態(tài)，未經(jīng)陰道生育或絕經(jīng)患者的宮頸組織則更加堅(jiān)韌，因此，術(shù)前軟化并擴(kuò)張宮頸，是宮腔鏡操作前第一步也是至關(guān)重要的一步[2]。

目前用于宮腔鏡操作前擴(kuò)張宮頸的方式相對(duì)較多，但多數(shù)均有利弊，本研究通過(guò)分析弋磯山醫(yī)院婦科2020年11月～2021年2月40名行宮腔鏡術(shù)患者進(jìn)行不同宮頸處理，即機(jī)械組使用14號(hào)無(wú)菌導(dǎo)尿管，藥物組選用卡前列甲酯栓1 mg，進(jìn)而對(duì)兩組宮頸擴(kuò)張滿意度及不良反應(yīng)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月～2021年2月我院婦科行宮腔鏡操作患者共40例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：均已完善術(shù)前相關(guān)檢查，無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證及精神疾病史，術(shù)前宮頸TCT檢查無(wú)異常，已排除生殖道疾病，無(wú)宮頸操作相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)所用研究藥物過(guò)敏，急性盆腔感染，生殖道感染，有使用前列腺素禁忌者(如哮喘、青光眼、嚴(yán)重心肝腎功能不全等)。隨機(jī)分為機(jī)械組及藥物組，每組各20例患者。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)械性擴(kuò)張(14號(hào)無(wú)菌導(dǎo)尿管) 術(shù)前晚常規(guī)消毒術(shù)野，無(wú)菌剪剪取14號(hào)無(wú)菌導(dǎo)尿管4～6 cm,用卵圓鉗將其緩慢輕柔送置于宮頸管內(nèi)，外覆無(wú)菌紗布一塊，防止導(dǎo)管脫落，于術(shù)前取出并核查其完整性。

1.2.2 藥物擴(kuò)張 距麻醉開始前2～3 h常規(guī)消毒外陰陰道，用外科手套將卡前列甲酯栓1 mg經(jīng)陰道送至距宮頸約1 cm位置，患者平臥10～15 min，待藥物完全融化，經(jīng)陰道黏膜吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，血藥濃度約2～3 h達(dá)峰值，持續(xù)有效時(shí)間6～8 h[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 宮頸擴(kuò)張總滿意度 對(duì)比可輕松穿過(guò)的宮頸金屬擴(kuò)張棒大小，過(guò)程中有無(wú)阻力感及擴(kuò)張宮頸所需時(shí)間、術(shù)中出血量及宮腔鏡鞘進(jìn)出宮頸有無(wú)過(guò)“?！备芯C合判定兩組患者宮頸擴(kuò)張滿意情況[4]。①擴(kuò)張滿意：9.5～10.0 mm金屬擴(kuò)張棒穿過(guò)宮頸內(nèi)口，過(guò)程中無(wú)明顯或輕微阻力感、整個(gè)擴(kuò)張過(guò)程<3 min、術(shù)中出血量少于20 mL，宮腔鏡鞘進(jìn)出宮頸無(wú)過(guò)“?！备校瑸闈M意。②擴(kuò)張基本滿意：8 mm金屬擴(kuò)張棒可順暢穿過(guò)宮頸內(nèi)口，阻力感不明顯，經(jīng)依次擴(kuò)張，8.5～10.0 mm金屬擴(kuò)張棒均可穿過(guò)宮頸內(nèi)口，但擴(kuò)張時(shí)有輕微阻力感;同時(shí)整個(gè)擴(kuò)張過(guò)程時(shí)間為3～5 min，術(shù)中出血量少于20 mL，宮腔鏡鞘進(jìn)出宮頸無(wú)過(guò)“梗”感，為基本滿意。③擴(kuò)張不滿意：6.5 mm金屬擴(kuò)張棒可穿過(guò)宮頸內(nèi)口，輕微阻力感，經(jīng)依次擴(kuò)張后7.0～8.5 mm金屬擴(kuò)張棒可穿過(guò),但過(guò)程中隨著金屬擴(kuò)張棒依次遞增，阻力感增加；同時(shí)整個(gè)擴(kuò)張過(guò)程時(shí)間>5 min，術(shù)中出血量20 mL左右，宮腔鏡鞘進(jìn)出宮頸有輕微過(guò)“?！备校瑸椴粷M意。④擴(kuò)張失?。? mm金屬擴(kuò)張棒可困難穿過(guò)宮頸內(nèi)口，穿過(guò)宮頸口時(shí)過(guò)“?！备忻黠@，因?qū)m頸堅(jiān)韌，阻力大，金屬擴(kuò)張棒無(wú)法依次擴(kuò)張，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。宮頸擴(kuò)張的總滿意度=擴(kuò)張滿意+擴(kuò)張基本滿意[5]。

1.3.2 不良反應(yīng) 主要觀察記錄患者宮頸置管或陰道放置藥物后，出現(xiàn)的陰道少量流血、下腹墜脹不適感、腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀。不良反應(yīng)發(fā)生率=所有不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)(合并多種不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)時(shí)按1人次統(tǒng)計(jì))×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比 兩組患者在年齡、孕產(chǎn)史、婚育史、宮腔操作史、分娩次數(shù)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[n=20,M(P25,P75)]

2.2 兩組患者擴(kuò)張宮頸所需時(shí)間、出血量、宮腔鏡鞘進(jìn)出宮頸管順暢度及總滿意度對(duì)比 結(jié)果顯示，兩組在術(shù)中擴(kuò)張宮頸所需時(shí)間、出血量、宮腔鏡鞘進(jìn)出宮頸管順暢度及滿意度上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中擴(kuò)張宮頸所需時(shí)間、出血量、宮腔鏡鞘進(jìn)出宮頸管順暢度及總滿意度對(duì)比[n=20,n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后一般情況對(duì)比 結(jié)果顯示，兩組在術(shù)后腹瀉、術(shù)后腹痛和陰道墜脹發(fā)生情況上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；藥物組不良體驗(yàn)發(fā)生情況高于機(jī)械組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。機(jī)械組術(shù)后平均住院時(shí)間(2.20±0.75)d長(zhǎng)于藥物組(1.55±0.50)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.153,P=0.003)。

表3 兩組患者術(shù)后一般情況對(duì)比

3 討論

宮腔鏡通過(guò)直視宮頸管及宮腔內(nèi)情況，對(duì)病灶進(jìn)行精確取材，可顯著降低漏診率，臨床應(yīng)用日益廣泛，且因其利用天然腔道無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，患者易接受。但宮腔鏡手術(shù)時(shí)間一旦過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，因此宮腔鏡操作的總時(shí)間及順利與否直接關(guān)系到術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及嚴(yán)重程度。女性宮頸，特別是絕經(jīng)后的宮頸(因激素撤退萎縮)[6]，在非妊娠期不易擴(kuò)張，作為宮腔鏡鞘進(jìn)出手術(shù)空間的必經(jīng)之路，宮頸的軟化及擴(kuò)張程度直接影響到手術(shù)順利與否。如宮頸擴(kuò)張不充分，宮腔鏡外鞘進(jìn)出宮頸管會(huì)有過(guò)“?！备?，嚴(yán)重者可致宮頸撕裂、子宮穿孔等并發(fā)癥[7]。因此，滿意的宮頸擴(kuò)張不僅可縮短術(shù)中總操作時(shí)間，也降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]。

我們通過(guò)對(duì)這兩種方案的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩種方案在宮頸擴(kuò)張總滿意度上相似，但是術(shù)后平均住院時(shí)間機(jī)械組長(zhǎng)于藥物組，且在術(shù)后因副作用有不良體驗(yàn)對(duì)比上，機(jī)械組發(fā)生率低于藥物組，這可能是由于卡前列甲酯栓分類屬前列腺素類，遇熱及黏液可溶解，能降低宮頸結(jié)締組織羥脯胺酸含量，激活膠原溶解酶及彈性蛋白酶，進(jìn)而分解膠原纖維[9]，具有促宮頸成熟、擴(kuò)張宮頸作用，但因其同時(shí)對(duì)子宮平滑肌有明顯的激動(dòng)效果，可促進(jìn)患者全身多個(gè)部位平滑肌的收縮[10]，患者用藥后可出現(xiàn)腹痛、嘔吐及腹瀉等不良反應(yīng)，甚至有些患者的不良反應(yīng)延續(xù)到術(shù)后。而導(dǎo)尿管機(jī)械擴(kuò)張宮頸，其材料易獲得，相比使用藥物，價(jià)格更低廉，不會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且放置過(guò)程簡(jiǎn)單，具有可逆性，而宮頸有效擴(kuò)張能夠減少術(shù)中擴(kuò)張宮頸的時(shí)間，允許宮腔鏡鞘順暢進(jìn)出宮頸管，縮短術(shù)中操作時(shí)間的同時(shí)也降低了總體并發(fā)癥發(fā)生率，保證了手術(shù)成功率，患者亦不會(huì)因副反應(yīng)而產(chǎn)生恐懼心理。

綜上所述，雖然在宮腔鏡術(shù)前宮頸預(yù)處理應(yīng)用宮頸管置入14號(hào)無(wú)菌導(dǎo)尿管不能較藥物提高宮頸擴(kuò)張滿意度，但其可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，且其易于操作、經(jīng)濟(jì)，值得臨床推廣。