李 曼，吳 敏，倪明明，季 興**

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 藥學(xué)部，南京 210008；2 南京醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院，南京 210029

隨著國(guó)家分級(jí)診療制度的推薦，越來(lái)越多的患兒下沉到基層醫(yī)院就診，其中出現(xiàn)的藥品短缺的新特點(diǎn)、新變化值得警惕和研究。而既往研究只關(guān)注大型三甲兒童?？漆t(yī)院的藥品短缺情況，忽視了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的兒童藥品的可及性[1]。特別是我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有多、小、散的特征，存在藥物需求量較小、管理難度較大等問(wèn)題，易出現(xiàn)藥品短缺現(xiàn)象[2]。本研究以南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒科醫(yī)聯(lián)體單位調(diào)研數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兒童藥品短缺現(xiàn)狀與短缺原因，提出相關(guān)解決對(duì)策和建議，為提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童藥品的可及性與可獲得性、保障兒童的基本用藥需求提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本調(diào)研中“藥品短缺”定義為：在參與調(diào)研的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)計(jì)劃中，以調(diào)查當(dāng)月未按要求完成供應(yīng)、對(duì)臨床用藥造成不便或嚴(yán)重影響的藥品，按通用名及品規(guī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類。兒童專用藥品定義為僅供14 歲以下兒童患者使用，藥品說(shuō)明書詳細(xì)標(biāo)注兒童用法用量的藥品。藥品短缺數(shù)據(jù)來(lái)源于南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院所轄的兒科醫(yī)聯(lián)體單位，覆蓋江蘇省內(nèi)13 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要為南京及周邊地區(qū)二級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。調(diào)研的時(shí)間段為2020 年1～12 月，藥品短缺信息由各醫(yī)聯(lián)體單位逐月向南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院報(bào)送，其內(nèi)容繁多、分門別類，最后作數(shù)據(jù)匯總及數(shù)據(jù)甄別。

1.2 研究方法

本調(diào)研采用描述性統(tǒng)計(jì)分析的方法。為具體分析兒童短缺藥品的分布特征，首先經(jīng)專家討論后確定調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容及格式，針對(duì)分項(xiàng)屬性情況包括藥品短缺品種及劑型、治療類別、替代藥品、是否為兒童專用藥品、價(jià)格分布、短缺原因等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童藥品短缺情況分析

2.1.1 兒童藥品短缺的種類本調(diào)研共納入兒科醫(yī)聯(lián)體各單位上報(bào)的兒童藥品短缺信息121 條，其中有80 條（占66.12%）屬于國(guó)家基本藥物，涉及藥物品規(guī)42 種，品種類別廣泛，涉及多個(gè)系統(tǒng)，其中上報(bào)頻次較高藥品為神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗感染藥物、維生素、營(yíng)養(yǎng)類、酶抑制和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡藥物等。見(jiàn)表1。

表1 兒科短缺藥品種類

這表明兒童短缺藥品廣泛分布在各個(gè)治療領(lǐng)域，沒(méi)有在某個(gè)領(lǐng)域集中的態(tài)勢(shì)，與某類疾病關(guān)聯(lián)性不大。同時(shí)基本藥物品種占比較高，而對(duì)應(yīng)的基本藥物品種短缺占比也較大（80/121，66.12%）。

2.1.2 兒童藥品短缺的劑型本調(diào)研顯示，短缺藥品多數(shù)為注射劑，少數(shù)是口服制劑。見(jiàn)表2。

表2 兒科短缺藥品劑型

患兒因?yàn)樘厥獾纳硖攸c(diǎn)，在不能口服給藥時(shí)，醫(yī)師會(huì)選擇靜脈給藥作為治療手段，因此注射劑品種短缺對(duì)患兒治療影響較大。

2.1.3 兒童專用藥品短缺情況本調(diào)研顯示，有56.52%（26/46）的短缺品種屬于兒童專用藥品，其余短缺品種為成人用藥品；此外，多達(dá)39.13%（18/46）的短缺品種無(wú)替代品種，這在臨床藥物治療策略中如選用相同通用名藥品替代，可能因劑型或規(guī)格改變?cè)斐苫純河盟幰缽男韵陆?；如選用相近功效的藥品替代，則可能因藥物作用機(jī)制的改變?cè)斐芍委熜Ч南陆?，同時(shí)此舉極有可能造成醫(yī)療成本的上升[3]。

2.2 兒童短缺藥品的價(jià)格分布及原因

本調(diào)研的藥品價(jià)格按標(biāo)準(zhǔn)化包裝單位計(jì)算。統(tǒng)計(jì)顯示，低價(jià)藥品短缺品規(guī)數(shù)較多。見(jiàn)表3。

表3 兒童短缺藥品價(jià)格分布

根據(jù)上報(bào)情況分析，短缺原因主要為藥品交易價(jià)格低，企業(yè)不愿意生產(chǎn)，故藥品短缺與價(jià)格呈肯定的相關(guān)性。見(jiàn)表4。

表4 兒童藥品短缺原因

分析認(rèn)為，兒童用藥短缺與藥品價(jià)格呈現(xiàn)強(qiáng)相關(guān)性。深入分析原因，長(zhǎng)期以來(lái)，兒童藥品具有規(guī)格小、受眾窄、利潤(rùn)低等不利因素，故企業(yè)無(wú)奈生產(chǎn)或降低產(chǎn)量、或不生產(chǎn)，造成供應(yīng)不穩(wěn)定甚至斷供[4]。受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布多、患兒規(guī)模較小、用藥量低、儲(chǔ)備品種和數(shù)量少等影響，藥品生產(chǎn)、流通和配送環(huán)節(jié)一旦出現(xiàn)中斷或響應(yīng)不及時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)藥品短缺。

3 討論與建議

開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力[5]。而藥品短缺對(duì)分級(jí)診療制度的實(shí)施造成嚴(yán)重影響,某些臨床必需藥品的短缺成為困擾醫(yī)患的難題，特別是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診時(shí),往往會(huì)遇到“無(wú)藥可用”的情況。針對(duì)此種兒童用藥短缺存在的問(wèn)題，提出以下改進(jìn)措施。

3.1 推進(jìn)藥品采購(gòu)目錄銜接，保障藥品供應(yīng)同質(zhì)化

在完善藥品供應(yīng)保障、推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)上下轉(zhuǎn)診過(guò)程中，在用藥種類、藥物目錄上銜接一致。上級(jí)醫(yī)院可以和基層醫(yī)聯(lián)體各單位建立藥品聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購(gòu)和管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)藥品共享與配送[6]。政府主管部門也可牽頭對(duì)兒童藥品的供應(yīng)目錄提出參考建議，以保障轄區(qū)內(nèi)兒童用藥的供應(yīng)。比如，江蘇省在2019 年10 月由省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)督管理局共同出臺(tái)政策，簡(jiǎn)化兒童專用院內(nèi)制劑、在不同醫(yī)院之間調(diào)劑使用手續(xù)，采取定品種、定范圍、定數(shù)量，一年一審批、一季一報(bào)備等方式，將兒童臨床使用10 年及以上的醫(yī)院兒童專用院內(nèi)制劑列入調(diào)劑使用范圍，進(jìn)一步擴(kuò)大兒童用藥供給渠道，銜接了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的兒童用藥目錄，這對(duì)保障兒童用藥是一種有益嘗試。

3.2 在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部制定藥品短缺管理決策程序，為建立替代用藥創(chuàng)造一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的機(jī)制

現(xiàn)階段藥品短缺、特別是兒童用藥短缺或不可避免，從國(guó)家和省級(jí)層面建立藥品短缺上報(bào)和預(yù)警機(jī)制。因此，結(jié)合本調(diào)研結(jié)果，建議在相對(duì)固定的醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)組建一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)院管理、信息管理等多學(xué)科人員組成的藥品短缺管理團(tuán)隊(duì)，由上級(jí)醫(yī)院牽頭對(duì)藥品短缺進(jìn)行預(yù)警和管理。該團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)藥物短缺進(jìn)行分類和程度分級(jí)，根據(jù)庫(kù)存、采購(gòu)量或消耗量，發(fā)出短缺預(yù)警，必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)院通過(guò)相關(guān)渠道向主管部門進(jìn)行反映，以保障基層患者的基本用藥需求。而對(duì)于頻繁短缺的藥品品種，該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)遵循安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性的原則，評(píng)估和遴選最佳替代藥品，確保和滿足臨床需求。

3.3 政府應(yīng)建立對(duì)生產(chǎn)兒童藥品的企業(yè)，給予政策傾斜或補(bǔ)償機(jī)制

解決藥品短缺從根本上應(yīng)從藥品供給端發(fā)力。對(duì)于部分兒童專用藥品，政府可通過(guò)稅費(fèi)減免、定向補(bǔ)助等措施給予藥品生產(chǎn)企業(yè)商業(yè)補(bǔ)貼，適當(dāng)提高兒童藥品銷售價(jià)格，調(diào)動(dòng)生產(chǎn)廠家的積極性，同時(shí)保障流通企業(yè)的合理利潤(rùn)，避免兒童用藥短缺。