王 娜，肖俊輝

(廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東東莞 523808)

國(guó)務(wù)院辦公廳2015年9月8日印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，意見(jiàn)強(qiáng)調(diào)構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制以保障分級(jí)診療制度建設(shè)的加快推進(jìn)。雙向轉(zhuǎn)診可助力醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的建立[1]，在醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)中，雙向轉(zhuǎn)診更是銜接醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的紐帶，是醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)運(yùn)營(yíng)的重要部分，但雙向轉(zhuǎn)診存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的局面，如何緩解下轉(zhuǎn)難的問(wèn)題成為學(xué)者們關(guān)注的話題。收入作為基本人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，是多項(xiàng)指標(biāo)的影響因素[2]。收入是否也影響下轉(zhuǎn)？在收入與下轉(zhuǎn)之間是否存在某個(gè)中介效應(yīng)的影響因素？這些問(wèn)題在下轉(zhuǎn)研究中可以嘗試涉足。本課題擬以醫(yī)聯(lián)體為研究對(duì)象框架，分析醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的下轉(zhuǎn)行為現(xiàn)狀，尋找收入與下轉(zhuǎn)行為的相關(guān)性，再引入滿意度做中介因素，進(jìn)一步研究滿意度在收入與下轉(zhuǎn)行為間的中介效應(yīng)作用。通過(guò)探討收入對(duì)下轉(zhuǎn)行為的影響和滿意度在收入與下轉(zhuǎn)行為間的中介效應(yīng)作用，尋找解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下轉(zhuǎn)難的方法，為分級(jí)診療的推薦提供參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3-8月在深圳、湛江和東莞3個(gè)地區(qū)的某些醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)下部分醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士為研究對(duì)象。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容主要包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)基本資料、月收入情況、下轉(zhuǎn)行為情況和工作滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)(包括工資薪酬水平、醫(yī)院分配制度、醫(yī)院工作條件和醫(yī)院績(jī)效考核方案4個(gè)方面的滿意度指標(biāo))。

1.2 方法

1.2.1抽樣方法及資料收集整理

采用多階段抽樣的方法抽取研究對(duì)象，(1)采用單純隨機(jī)抽樣的方法在每個(gè)城市隨機(jī)抽取3個(gè)區(qū)(縣或鎮(zhèn))，在每個(gè)區(qū)(縣或鎮(zhèn))中隨機(jī)抽取1個(gè)醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)；(2)采用單純隨機(jī)抽樣的方法在醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)中抽取2所醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院)，共計(jì)18所醫(yī)院；(3)在18所醫(yī)院中采用整群抽樣的方法，抽取3個(gè)臨床科室的所有醫(yī)生和護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。共抽取調(diào)查對(duì)象1 028名，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，匿名填寫，現(xiàn)場(chǎng)收回。剔除填寫不完整及錯(cuò)誤問(wèn)卷，獲得有效問(wèn)卷844份，有效率82.10%。對(duì)有效問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)。

1.2.2變量設(shè)定

本研究擬定月收入為自變量(X)，下轉(zhuǎn)行為為因變量(Y)，工作滿意度為中介變量(M)。3個(gè)變量均為問(wèn)卷調(diào)查表中的變量。其中，月收入分為5個(gè)選項(xiàng)，下轉(zhuǎn)行為指標(biāo)有3個(gè)選項(xiàng)，工作滿意度涉及工資薪酬水平、醫(yī)院分配制度、醫(yī)院工作條件和醫(yī)院績(jī)效考核方案4個(gè)方面的滿意度指標(biāo)，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，分1～5分。詳見(jiàn)表1。

表1 變量設(shè)定情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Pearson相關(guān)分析法檢驗(yàn)變量的相關(guān)性，采用Bootstrap自助抽樣法判斷中介效應(yīng)的回歸系數(shù)的差異性是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

844名醫(yī)護(hù)人員中，醫(yī)生456，護(hù)士388名；男273名(占32.35%)，女571人(占67.65%)；年齡18～62歲，平均(34.09±8.47)歲；工作年限1～40年，平均為(7.69±6.50)年。高級(jí)職稱105名(占12.41%)，中級(jí)職稱282名(占33.45%)，初級(jí)職稱369名(占43.72%)，其他88名(占10.43%)。碩士及以上98名(占11.61%)，大學(xué)本科417名(占49.41%)，?？?10名(占24.88%)，高中或中專及以下119名(占14.10%)。

2.2 醫(yī)護(hù)人員月收入水平及下轉(zhuǎn)行為情況

844名醫(yī)護(hù)人員中，月收入小于2 500元的有107名，百分比為12.68%，2 500～<5 000元278名，占32.94%，5 000～<7 500元225名，占26.66%，7 500～<10 000元130名，占15.40%，≥10 000元104名，占12.32%。選擇經(jīng)常將患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行后續(xù)治療的醫(yī)護(hù)人員109名，占12.91%，選擇很少的485名，占57.46%，從未有下轉(zhuǎn)經(jīng)歷的250名，占29.62%。

2.3 工作滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)分析

本研究的工作滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)包括工資薪酬水平、醫(yī)院分配制度、醫(yī)院工作條件和醫(yī)院績(jī)效考核方案4個(gè)方面的滿意度指標(biāo)。對(duì)這些指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。采用層次分析法確定4個(gè)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，分別為0.325、0.256、0.113和0.306，最終工作滿意度=工資薪酬水平×0.325+醫(yī)院分配制度×0.256+醫(yī)院工作條件×0.113+醫(yī)院績(jī)效考核方案×0.306。

表2 醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度評(píng)價(jià)情況[ n(%)]

2.4 中介效應(yīng)檢驗(yàn)

2.4.1工作滿意度、月收入、下轉(zhuǎn)行為的相關(guān)分析

工作滿意度、月收入、下轉(zhuǎn)行為3個(gè)變量均為類別變量，其中工作滿意度得分是采用層次分析法計(jì)算的得分，為(1.99±0.61)分，月收入和下轉(zhuǎn)行為是采用平均值的計(jì)算方法獲取的分值，分別為(2.82±1.21)分和(2.17±0.63)分。采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)分析3個(gè)變量間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，工作滿意度與月收入呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，工作滿意度與下轉(zhuǎn)行為呈正相關(guān)(P<0.01)，月收入與下轉(zhuǎn)行為呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.4.2工作滿意度、月收入、下轉(zhuǎn)行為的回歸分析

在處理學(xué)歷、職稱、性別、年齡和工作年限的控制變量影響后，對(duì)工作滿意度、月收入、下轉(zhuǎn)行為3個(gè)變量做回歸分析，第1步為月收入(X)對(duì)下轉(zhuǎn)行為(Y)的回歸分析，第2步為月收入對(duì)工作滿意度(M)的回歸分析，第3步為月收入和工作滿意度對(duì)下轉(zhuǎn)行為的回歸分析。根據(jù)結(jié)果建立回歸方程，

第1步：Y=-0.053X+1.725

第2步：M=-0.060X+2.148

第3步：Y=-0.046X+0.112M+1.484

回歸結(jié)果顯示，回歸擬合度R2值分別為0.22、0.69和0.79，說(shuō)明在回歸方程中自變量對(duì)因變量的解釋作用占有一定比重，回歸方程的整體效果尚可，對(duì)研究結(jié)論的驗(yàn)證作用具有可利用性。見(jiàn)表4。

表3 工作滿意度與月收入、下轉(zhuǎn)行為的相關(guān)分析結(jié)果(r)

2.4.3工作滿意度在月收入與下轉(zhuǎn)行為之間的中介效應(yīng)分析

據(jù)Baron和Kenny的逐步回歸檢驗(yàn)法做3步回歸檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，每一步回歸方程中的系數(shù)均顯著(P<0.05)，說(shuō)明工作滿意度在月收入與下轉(zhuǎn)行為間有中介效應(yīng)。將工作滿意度和月收入同時(shí)納入回歸方程時(shí)，月收入對(duì)下轉(zhuǎn)行為的回歸系數(shù)B的絕對(duì)值(B=-0.046)小于月收入直接作用于下轉(zhuǎn)行為的回歸系數(shù)B的絕對(duì)值(B=-0.053)，說(shuō)明工作滿意度在月收入影響下轉(zhuǎn)行為時(shí)起部分中介效應(yīng)。見(jiàn)表4。

2.4.4穩(wěn)健性檢驗(yàn)

逐步檢驗(yàn)回歸系數(shù)的方法在識(shí)別中介效應(yīng)時(shí)存在檢驗(yàn)力不足的問(wèn)題，本文在逐步回歸檢驗(yàn)法的基礎(chǔ)上，采用多種方式對(duì)上述檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)健性進(jìn)行檢驗(yàn)。首先，采用Sobel檢驗(yàn)法對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行了穩(wěn)健性檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，工作滿意度在收入對(duì)下轉(zhuǎn)行為之間的中介效應(yīng)P<0.001，說(shuō)明中介效應(yīng)成立。研究結(jié)果與逐步回歸檢驗(yàn)法結(jié)果基本一致。然后再運(yùn)用Bootstrap法分析工作滿意度在月收入與下轉(zhuǎn)行為之間的中介效應(yīng)作用。結(jié)果顯示，95%置信區(qū)間(CI)的中介檢驗(yàn)結(jié)果不包含0，那么工作滿意度在月收入與下轉(zhuǎn)行為之間的中介效應(yīng)作用顯著。見(jiàn)表5。

表4 工作滿意度、月收入對(duì)下轉(zhuǎn)行為的回歸分析結(jié)果

表5 工作滿意度中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果

3 討 論

3.1 不同月收入水平對(duì)醫(yī)護(hù)人員下轉(zhuǎn)診的影響

結(jié)合上述相關(guān)分析和回歸分析，其系數(shù)均為負(fù)數(shù)，表明月收入越低的醫(yī)護(hù)人員的下轉(zhuǎn)頻率越低。診療人次數(shù)是醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核的1個(gè)重要指標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行診療的過(guò)程中，會(huì)依據(jù)患者病情等因素進(jìn)行綜合考慮[3]，最終決定是否將其下轉(zhuǎn)至社區(qū)進(jìn)行后續(xù)醫(yī)療護(hù)理。但將患者轉(zhuǎn)出醫(yī)院后，患者的醫(yī)療費(fèi)用也隨之轉(zhuǎn)出，這將影響到醫(yī)院的整體收入[4]，就醫(yī)護(hù)人員個(gè)人而言，也會(huì)影響其業(yè)績(jī)，進(jìn)而影響其收入，因此，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的月收入水平偏低時(shí)，他們并不希望將患者轉(zhuǎn)出醫(yī)院。而針對(duì)月收入水平偏高的醫(yī)護(hù)人員，他對(duì)下轉(zhuǎn)影響收入的顧慮會(huì)減少，所以下轉(zhuǎn)率會(huì)增加。研究結(jié)論提示醫(yī)院管理者要想有意識(shí)地引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員下轉(zhuǎn)患者，可以從以下幾個(gè)方面開展工作。(1)應(yīng)加大宣傳力度，我國(guó)從上至下推行分級(jí)診療的力度已達(dá)空前，多渠道宣教的難度并不大，關(guān)鍵是通過(guò)宣教提高醫(yī)護(hù)人員下轉(zhuǎn)患者的意識(shí)[5]。因此在宣傳中不應(yīng)只有言傳，而且還要有身教，挑選轉(zhuǎn)診的典型案例做重點(diǎn)宣教。(2)制訂嚴(yán)格的下轉(zhuǎn)制度[6]，下轉(zhuǎn)制度對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言具有一定程度的強(qiáng)制性，在下轉(zhuǎn)制度的引導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員的下轉(zhuǎn)意識(shí)會(huì)有提升。(3)將下轉(zhuǎn)率作為績(jī)效考核指標(biāo)之一[7]，績(jī)效考核對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)有很大的導(dǎo)向性，因此，下轉(zhuǎn)率指標(biāo)的納入對(duì)于下轉(zhuǎn)率的提高有很大作用。

3.2 不同月收入水平醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度差異

結(jié)合相關(guān)分析和回歸分析結(jié)果，因其系數(shù)為負(fù)數(shù)，則表明月收入越低的醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度越低。醫(yī)務(wù)工作是1個(gè)高強(qiáng)度的工種，而醫(yī)務(wù)人員的低收入與其付出的高強(qiáng)度工作極其不匹配[8]，這是導(dǎo)致總體滿意度不高的最主要原因。此外，收入是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人價(jià)值最直觀的指標(biāo)，當(dāng)個(gè)人價(jià)值與收入不匹配時(shí)，往往會(huì)嚴(yán)重影響到工作滿意度[9]。從此次數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，收入越低的醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院的工作滿意度顯然不高。收入、薪酬是管理者的永恒話題，此指標(biāo)的度將激勵(lì)或制約醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，同時(shí)也影響到醫(yī)院的生存與發(fā)展，故在薪酬問(wèn)題上，醫(yī)院管理者應(yīng)做足工作。(1)應(yīng)適當(dāng)提高醫(yī)護(hù)人員的收入水平[10]，這是最直接也是最有效提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院的工作滿意度的方法。(2)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員主人翁意識(shí)[11]，在組織各項(xiàng)集體活動(dòng)中，讓醫(yī)護(hù)人員形成“我是醫(yī)院主人翁”的意識(shí)，進(jìn)而提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院總體滿意度。(3)應(yīng)該提升醫(yī)院的人文情懷[12]，讓醫(yī)護(hù)人員體驗(yàn)醫(yī)院為家的感受。在無(wú)法提高收入水平情況，后兩方面不失為1種切實(shí)可行的方法。

3.3 工作滿意度在月收入與下轉(zhuǎn)行為間的中介作用

研究顯示，在控制學(xué)歷、職稱、性別、年齡和工作年限變量的影響后，月收入對(duì)下轉(zhuǎn)行為的影響是通過(guò)工資薪酬水平滿意度、醫(yī)院分配制度滿意度、醫(yī)院工作條件滿意度和醫(yī)院績(jī)效考核方案滿意度而產(chǎn)生的。這一結(jié)論揭示了各指標(biāo)滿意度對(duì)下轉(zhuǎn)率的1條作用路徑。從個(gè)人依從性角度分析，滿意度可以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)工作要求的依從性[13]，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)的滿意度越高，對(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)診要求的依從性越高，反之則越低。鑒于在月收入對(duì)下轉(zhuǎn)行為的間接影響中，各項(xiàng)滿意度指標(biāo)擬合的工作滿意度對(duì)下轉(zhuǎn)率起到的中介作用，提示醫(yī)院管理者在具體的管理工作中應(yīng)適當(dāng)重視各項(xiàng)滿意度指標(biāo)的影響。顯然首要工作應(yīng)該是提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院工資薪酬，醫(yī)院分配制度、醫(yī)院工作條件和醫(yī)院績(jī)效考核方案的滿意度，這需要醫(yī)院做好充分的準(zhǔn)備工作：提高工資薪酬待遇[14]，調(diào)整醫(yī)院分配制度[15]，優(yōu)化醫(yī)院工作條件，完善醫(yī)院績(jī)效考核方案[16]。上述指標(biāo)涉及醫(yī)院管理的核心，對(duì)于醫(yī)院的改進(jìn)并非易事，但醫(yī)院管理者應(yīng)重視各項(xiàng)滿意度指標(biāo)。此外，上述提及的“主人翁意識(shí)”[11]和“醫(yī)院人文情懷”[12]是醫(yī)院管理者可以構(gòu)建的兩大主題，對(duì)于提高醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度有一定效果。

月收入水平對(duì)下轉(zhuǎn)率有影響，工作滿意度作為中介變量在月收入與下轉(zhuǎn)間起著部分中介效應(yīng)作用。應(yīng)該多加強(qiáng)下轉(zhuǎn)宣教，制訂嚴(yán)格的下轉(zhuǎn)制度，制訂下轉(zhuǎn)績(jī)效考核指標(biāo)，提高醫(yī)護(hù)人員的收入水平，調(diào)整醫(yī)院分配制度，優(yōu)化醫(yī)院工作條件，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的“主人翁意識(shí)”和“醫(yī)院人文情懷”，以促進(jìn)下轉(zhuǎn)率的提升。