黃金燕，金 昕

(杭州市第九人民醫(yī)院·浙江 杭州 311225)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是由衰老、創(chuàng)傷、感染和肥胖等多種因素導(dǎo)致的慢性退行性膝關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中老年人群，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵和活動受限，隨著病情進(jìn)展，可并發(fā)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形、積液和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)治療常選用對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等控制疼痛，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等改善病情、保護(hù)軟骨，或采用透明質(zhì)酸、糖皮質(zhì)激素類藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射改善癥狀；若保守治療效果不理想且關(guān)節(jié)功能明顯障礙者，則需考慮手術(shù)治療。KOA需長期持續(xù)治療，長時間使用上述西藥，不僅副作用大，患者難以耐受，且無法根治；手術(shù)雖能使部分患者病情得到緩解，但手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，且術(shù)后易復(fù)發(fā)。祖國醫(yī)學(xué)揚(yáng)長避短，采用中藥內(nèi)服、穴位按摩、溫針灸等中醫(yī)療法，在治療KOA方面發(fā)揮了重要作用[2-3]。筆者于2018年6月-2021年2月采用散寒除濕通痹方口服聯(lián)合穴位按摩治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者38例，收效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院就診的膝骨關(guān)節(jié)炎(寒濕痹阻證)患者76例，隨機(jī)(數(shù)字表法)分為兩組，對照組38例，男性15例，女性23例；年齡50～76歲，平均年齡(67.53±8.79)歲；病程1～9年，平均病程(5.39±1.26)年；發(fā)病部位：左膝20例，右膝18例；Kellgren-Lawrence放射學(xué)分級[4]：Ⅰ 級9例，Ⅱ 級16例，Ⅲ 級13例。觀察組38 例，男性14例，女性24例；年齡51～78歲，平均年齡(67.39±8.91)歲；病程2～10年，平均病程(5.46±1.18)年；發(fā)病部位：左膝21例，右膝17例；Kellgren-Lawrence放射學(xué)分級：Ⅰ 級10例，Ⅱ 級16例，Ⅲ 級12例。2 組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[5]中“KOA”的診斷標(biāo)準(zhǔn)和“寒濕痹阻證”的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證屬寒濕痹阻證；2)年齡50～78歲，且病程≤10年；3)處于KOA急性發(fā)作期，且為單膝患病；4)近1周內(nèi)未接受非甾體類抗炎藥、中藥或針灸等治療者；5)患者簽署知情同意書，且能積極配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴有骨結(jié)核、骨腫瘤等其他骨組織疾??；2)伴有血液病或凝血功能明顯異常者；3)患側(cè)膝關(guān)節(jié)局部皮膚破損或感染者；4)伴有胃腸功能紊亂等消化道疾病影響藥物吸收者；5)存在多種藥物過敏者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組：口服美洛昔康片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010207，規(guī)格：7.5 mg/片)，7.5 mg/次，1 次/日；鹽酸氨基葡萄糖膠囊(澳美制藥廠，批準(zhǔn)文號HC20140007，規(guī)格：0.75 g/粒)，0.75 g/次，2次/日，兩者均連服4周；同時采用穴位按摩，具體操作如下：患者取仰臥位，放松膝部，采用拇指指腹點(diǎn)按內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、足三里、鶴頂、梁丘、血海、阿是穴，按摩力度以局部出現(xiàn)酸、脹、麻、重為宜，每次每穴按摩2 min，1次/日，連續(xù)治療4周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服散寒除濕通痹方(威靈仙9 g，伸筋草15 g，雞血藤15 g，海風(fēng)藤15 g，獨(dú)活10g，木瓜10 g，桂枝9 g，五加皮9 g，牛膝15 g，蒼術(shù)9 g，蘇木10 g，紅花10 g，川芎9 g，炙甘草6 g)，水煎取汁300 mL，1劑/日，分早晚2次溫服，連續(xù)口服4周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中“膝骨性關(guān)節(jié)炎”的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]，分臨床控制、顯效、有效、無效。

2.3 觀察指標(biāo) 1)中醫(yī)癥狀(關(guān)節(jié)疼痛重著、遇冷加劇等)積分：按癥狀體征無、輕、中、重，分別計(jì)0、2、4、6分。2)膝關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重程度評分：采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)[7]進(jìn)行評估，共24個條目，每個條目按0～4分計(jì)分，總分0～96分，得分越高，表明膝關(guān)節(jié)受損越嚴(yán)重。3)膝關(guān)節(jié)功能評分：采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分量表[8]進(jìn)行評估，共有8個方面，分值為0～100分，得分越高，表明膝關(guān)節(jié)功能越好。4)炎癥因子：采用ELISA法檢測2組患者治療前后血清IL-6、TNF-α水平，試劑盒購于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者臨床療效比較 見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后中醫(yī)證狀積分比較分)

3.3 2 組患者治療前后WOMAC、Lysholm評分比較 見表3。

表3 2 組患者治療前后WOMAC、Lysholm評分比較分)

3.4 2 組患者治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較 見表4。

表4 2 組患者治療前后血清IL-6、TNF-α比較

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)學(xué)歸屬于“骨痹”“痹證”等范疇。KOA證型復(fù)雜，臨床上“寒濕痹阻證”較為常見[9]。概因患者年老體衰，正氣不足，腠理不密，加之久居潮濕之地，或長期水中作業(yè)，或貪涼露宿等，以致寒濕之邪乘虛侵襲人體，流注肌腠經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)筋骨，痹阻氣血而發(fā)病[10]。針對KOA寒濕痹阻證，選取內(nèi)膝眼、足三里等穴進(jìn)行穴位按摩。內(nèi)膝眼、鶴頂為經(jīng)外奇穴，通經(jīng)活絡(luò)、舒筋利節(jié)，常用治膝關(guān)節(jié)酸痛；外膝眼是足陽明胃經(jīng)之穴，疏風(fēng)散寒，消腫止痛；陽陵泉為八會穴之筋會，活血通絡(luò)，疏調(diào)經(jīng)脈，配外膝眼，常用治膝臏腫痛、下肢痿痹；足三里是人體強(qiáng)壯要穴，補(bǔ)益肝腎，濡潤宗筋，可治虛勞羸瘦、足痿失履不收；梁丘是陽明胃經(jīng)郄穴，通經(jīng)利節(jié)，可治膝腫痛、下肢不遂；血海是足太陰脾經(jīng)之穴，舒筋活血，祛風(fēng)止痛，可治膝股內(nèi)側(cè)痛；阿是穴是按摩治病首選穴，疏通局部經(jīng)絡(luò)，激發(fā)氣血運(yùn)行?？傊?，按摩上述穴位，具有調(diào)和氣血、通絡(luò)止痛、舒筋利節(jié)的功效。

觀察組除外常規(guī)西藥和穴位按摩，采用散寒除濕通痹方口服治療。方中威靈仙、伸筋草、海風(fēng)藤、獨(dú)活祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)、通痹止痛，常用治風(fēng)寒濕痹、筋脈拘攣、肢節(jié)疼痛；雞血藤活血通絡(luò)、通利經(jīng)脈、養(yǎng)血舒筋，常用治腰膝酸痛、肢體麻木；木瓜祛濕舒筋，常用治濕痹拘攣、膝關(guān)節(jié)酸痛；桂枝溫通經(jīng)脈，舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻，去肢節(jié)間風(fēng)痛；五加皮、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，五加皮兼除濕利水，兩者配伍，常用治寒濕痿痹、腰膝骨痛；蒼術(shù)氣味辛烈，健脾燥濕，回筋骨之痿軟，常用治肢節(jié)酸痛重著；蘇木、紅花活血祛瘀、消腫止痛，常用治跌撲損傷、瘀滯腫痛；川芎為辛溫之品，行氣活血、祛風(fēng)止痛，常與威靈仙、海風(fēng)藤等祛風(fēng)除濕之品合用，治風(fēng)濕痹痛、寒痹筋攣；炙甘草補(bǔ)脾和胃，緩急止痛。諸藥合用，共奏散寒除濕、祛風(fēng)止痛、活血舒筋之功效。IL-6和TNF-α在KOA發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，通過刺激滑膜成纖維細(xì)胞和軟骨細(xì)胞，合成并分泌基質(zhì)金屬蛋白酶等炎性遞質(zhì)，從而降解關(guān)節(jié)軟骨，引發(fā)或加重KOA，兩者可反映KOA的病情進(jìn)展和嚴(yán)重程度[11]。

本觀察結(jié)果表明，觀察組臨床總有效率(94.7%)顯著高于對照組的(81.6%)(P<0.05)；觀察組治療后中醫(yī)證候積分、WOMAC評分、IL-6和TNF-α水平顯著低于對照組(均P<0.05)；觀察組治療后Lysholm評分顯著高于對照組(均P<0.05)。綜上所述，散寒除濕通痹方口服可提高膝骨關(guān)節(jié)炎寒濕痹阻證患者的治療總有效率，能夠緩解KOA相關(guān)癥狀，減輕膝關(guān)節(jié)受損和炎癥反應(yīng)，改善膝關(guān)節(jié)功能。