張真真，王崇賢，姜得悅，李新，田晨光

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，鄭州450014

下肢血管病變（LEAD）是2 型糖尿?。═2DM）常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，我國(guó)50歲以上的T2DM 患者LEAD的患病率高達(dá)21.2%［1］。糖尿病下肢血管病變（DLEAD）主要表現(xiàn)為患肢麻木、疼痛、間歇性跛行，病情進(jìn)一步發(fā)展可引起下肢或足部破潰甚至截肢，嚴(yán)重者可死亡。目前DLEAD 的治療主要包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療并未取得明顯療效，而手術(shù)治療有一定的局限性，因此尋求有效的治療方法是亟待解決的臨床問(wèn)題。足浴療法在日常生活中簡(jiǎn)單易行，純水足浴通過(guò)水的溫?zé)嶙饔每梢源碳C(jī)體血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，舒緩腳部神經(jīng)，但是僅通過(guò)溫水的物理作用來(lái)改善血液循環(huán)只是暫時(shí)性的，且療效并不明顯。二氧化碳具有擴(kuò)張血管和促進(jìn)血液流動(dòng)的作用［2］，在歐洲國(guó)家常用于改善高血壓和心血管疾?。?］。二氧化碳足浴是一種非侵入性物理治療方法，具有無(wú)創(chuàng)、方便易用、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，可以促進(jìn)循環(huán)、改善新陳代謝。二氧化碳足浴可能對(duì)DLEAD 具有改善作用，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。2020 年9 月—2021 年5 月，我們將二氧化碳足浴應(yīng)用于DLEAD輔助治療中，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的DLEAD 患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019 版）》［4］中LEAD 診斷：①符合糖尿病診斷；②下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)；③如果患者靜息（踝肱指數(shù)）ABI≤0.90，無(wú)論患者有無(wú)下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD；④運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90 的患者，如踏車(chē)平板試驗(yàn)后ABI下降15%～20%或影像學(xué)提示血管存在狹窄，應(yīng)該診斷LEAD；⑤患者超聲多普勒、CTA、MRA 和DSA檢查下肢動(dòng)脈有狹窄或閉塞病變；⑥如果患者靜息ABI＜0.40 或 踝 動(dòng) 脈 壓＜50 mmHg 或 趾 動(dòng) 脈 壓＜30 mmhg，可診斷為嚴(yán)重肢體缺血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期及哺乳期婦女；②1 型和其他特殊類型糖尿??；③近期嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷、急性心腦血管疾病、合并糖尿病急性并發(fā)癥、腫瘤等患者；④心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全患者；⑤其他原因所致下肢血管病變患者。所有患者隨機(jī)分為兩組。觀察組40例，男16 例，女21 例；年齡42～79（61.32±7.81）歲；病程2～15（7.27±1.52）a。對(duì)照組40 例，男18 例，女19例；年齡40～76（58.95 ± 9.02）歲；病程3～16（7.54 ± 1.32）a。本研究獲得鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 二氧化碳足浴方法 兩組均給予常規(guī)（降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板聚集）治療。觀察組給予40 ℃二氧化碳足浴水治療（采用日本富士醫(yī)療的B-DA VER2高濃度碳酸泉生成裝置制備濃度為1 000 ppm的二氧化碳足浴水），對(duì)照組給予40 ℃純水足浴治療，足浴水浸泡至膝關(guān)節(jié)處，每次浸泡時(shí)間30min，每周5次，共4周。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 ①臨床療效：根據(jù)患者間歇性跛行、下肢冷感、麻木感、疼痛癥狀，按照無(wú)、輕、中、重度分別記為0 分、1 分、2 分、3 分，得分越高癥狀越嚴(yán)重，治療后根據(jù)癥狀積分＞70%、40%～70%、＜40%分別為顯效、有效、無(wú)效，總有效率=（顯效+ 有效）/總例數(shù)×100%。②ABI、趾肱指數(shù)（TBI）及下肢微循環(huán)指標(biāo)：采用瑞典帕瑞醫(yī)學(xué)公司生產(chǎn)的Perimed 5 000 激光多普勒血流儀，在室溫24～26 ℃的檢查環(huán)境下，測(cè)定患者ABI、TBI、下肢經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）、皮膚血流灌注量。③下肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的AcusonSequoia C512 多普勒超聲診斷儀，測(cè)定患者足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、足背動(dòng)脈血流量。④觀察并記錄兩組患者在治療期間有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組終止研究3 例，對(duì)照組終止研究3 例。觀察組顯效18 例、有效16 例、無(wú)效3 例、總有效率91.89%，對(duì)照組分別為12、12、13例和64.86%，兩組總有效率比較，P＜0.05。

2.2 兩組治療前后ABI、TBI、TcPO2、皮膚血流灌注量比較 治療前后ABI、TBI、TcPO2、皮膚血流灌注量比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后ABI、TBI、TcPO2、皮膚血流灌注量比較（±s）

表1 兩組治療前后ABI、TBI、TcPO2、皮膚血流灌注量比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n 37 37 ABI左側(cè)0.76±0.10 0.81±0.08*△0.75±0.10 0.77±0.11右側(cè)0.77±0.19 0.84±0.09*△0.76±0.15 0.77±0.20 TBI左側(cè)0.66±0.12 0.71±0.07*△0.66±0.11 0.67±0.09右側(cè)0.67±0.11 0.73±0.13*△0.66±0.13 0.66±0.19 TcPO2（mmHg）左側(cè)46.87±9.38 55.08±8.26*△46.70±9.24 49.35±7.95*右側(cè)47.32±8.06 56.20±8.74*△47.69±8.27 48.54±7.96*皮膚血流灌注量（PU）左側(cè)11.25±3.40 27.86±5.80*△11.69±3.52 19.52±6.85*右側(cè)12.33±4.01 20.21±3.95*△12.41±3.65 17.95±3.74*

2.3 兩組治療前后足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、足背動(dòng)脈血流量比較 治療前后足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、足背動(dòng)脈血流量比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、足背動(dòng)脈血流量比較（±s）

表2 兩組治療前后足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、足背動(dòng)脈血流量比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n 37 37足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑（mm）左側(cè)2.15±0.54 2.48±0.57*△2.16±0.57 2.19±0.57右側(cè)2.17±0.66 2.44±0.58*△2.05±0.63 2.14±0.68足背動(dòng)脈血流量（mL/s）左側(cè)0.50±0.19 0.70±0.15*△0.50±0.20 0.54±0.13右側(cè)0.51±0.18 0.68±0.84*△0.52±0.14 0.56±0.20

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅對(duì)照組有1 例患者出現(xiàn)踝部皮膚變紅現(xiàn)象，休息1 d后好轉(zhuǎn)。

3 討論

LEAD 是糖尿病大血管病變的表現(xiàn)之一，隨著糖尿病發(fā)病率的不斷升高，LEAD 的發(fā)病率也逐年增加。相關(guān)數(shù)據(jù)［5］表明，6.5%～50%的糖尿病患者可能存在LEAD。DLEAD 具有發(fā)病早、進(jìn)展快、病情重等特點(diǎn)，不僅會(huì)引起糖尿病足，甚至可導(dǎo)致截肢，是引起糖尿病患者致殘、致死的主要原因［6］。病理表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈粥樣硬化，下肢動(dòng)脈壁中層鈣化使動(dòng)脈壁變硬、彈性減小，動(dòng)脈壁內(nèi)膜纖維化，管腔變窄，導(dǎo)致下肢血流減少，造成肢體缺血、缺氧。早期臨床癥狀表現(xiàn)為下肢無(wú)力、感覺(jué)異常、冷感及麻木感，病情進(jìn)展可出現(xiàn)靜息痛、間歇性跛行，嚴(yán)重者可出現(xiàn)破潰及壞疽，甚至截肢，這些嚴(yán)重影響人們的身體健康以及生活質(zhì)量。因此，及時(shí)采取有效治療方法阻止DLEAD 進(jìn)展，對(duì)提高糖尿病患者生活質(zhì)量具有非常重要的意義。目前，針對(duì)DLEAD 的治療方法主要有藥物治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)用昂貴，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，并不適用于所有患者。藥物治療主要針對(duì)危險(xiǎn)因素的控制和延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，包括降糖調(diào)脂藥物、抗血小板聚集藥物、抗氧化應(yīng)激藥物、改善微循環(huán)藥物等，療效慢，需長(zhǎng)期服用，患者難以堅(jiān)持，且效果并不顯著。所以，需要研究更多經(jīng)濟(jì)有效、易實(shí)施的輔助治療方法來(lái)協(xié)助治療DLEAD，越來(lái)越多的研究熱點(diǎn)關(guān)注在非藥物治療上。

足浴療法是非藥物治療方法，其通過(guò)水的溫?zé)嶙饔么碳ぞ植垦軘U(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，但是僅通過(guò)溫水的物理作用來(lái)改善血液循環(huán)只是暫時(shí)性的。更多研究［7-8］證實(shí)，在足浴水中加入中藥泡洗，可以疏通血脈、活血化瘀、改善循環(huán)，但是起效慢，需要療程較長(zhǎng)。二氧化碳足浴是一種非侵入性物理治療方法，具有無(wú)創(chuàng)、方便易用、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，可以促進(jìn)循環(huán)、改善新陳代謝，越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注它在心臟疾病、血管疾病中的應(yīng)用。二氧化碳具有擴(kuò)張血管的作用［9］，人體內(nèi)的二氧化碳濃度會(huì)影響局部的血液流量以及氧氣釋放。人體皮膚神經(jīng)系統(tǒng)附近存在二氧化碳受體，二氧化碳與之結(jié)合后，引起自主神經(jīng)的改變［10］，使副交感神經(jīng)活動(dòng)增加，交感神經(jīng)活動(dòng)降低，降低血中兒茶酚胺的濃度［11］，使血管擴(kuò)張。并且研究［12］發(fā)現(xiàn)，將人體暴露于高濃度二氧化碳中，只對(duì)局部血管具有良好的舒張功能，并不會(huì)影響全身的血流動(dòng)力學(xué)變化。二氧化碳還可以降低LEAD患者血漿中自由基的水平，具有抗氧化應(yīng)激的作用，改善患者血管內(nèi)皮功能障礙，對(duì)保護(hù)血管具有重要意義［13］。

ABI 和TBI 是評(píng)價(jià)下肢缺血程度的重要指標(biāo)，可反應(yīng)下肢動(dòng)脈血流和動(dòng)脈壁情況，測(cè)量方法簡(jiǎn)單，并且特異性和敏感性高。本研究發(fā)現(xiàn)，二氧化碳足浴療法可以提高DLEAD 患者的ABI 和TBI，擴(kuò)張DLEAD 患者下肢動(dòng)脈，增加下肢血流量，改善下肢血管情況，對(duì)下肢血管有明顯的的保護(hù)作用。DLEAD 患者多存在微循環(huán)病變，會(huì)增加糖尿病足的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。TcPO2、激光多普勒血流測(cè)定是評(píng)估微循環(huán)狀態(tài)的常用指標(biāo)。激光多普勒血流測(cè)定能反應(yīng)局部皮膚血流灌注情況，TcPO2可以直接反映機(jī)體對(duì)組織的供氧能力，有效判斷局部組織的缺血缺氧［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，二氧化碳足浴療法可以提高足部皮膚血流灌注量和TcPO2，說(shuō)明二氧化碳足浴可以改善DLEAD 患者下肢微循環(huán)障礙，與既往的研究結(jié)果一致［15-16］。二氧化碳水浴增加血流灌注量的作用可能與新生血管有關(guān)，二氧化碳可以誘導(dǎo)局部血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的合成，激活NO-cGMP 通路，促進(jìn)NO 介導(dǎo)的新毛細(xì)血管生成［17］。波爾效應(yīng)解釋了二氧化碳足浴增加DLEAD 患者TcPO2的作用，二氧化碳浴中的二氧化碳?xì)怏w接觸到人體表面后，從皮膚滲透，被毛細(xì)血管吸收，增加其在人體局部?jī)?nèi)的濃度，降低血紅蛋白與氧氣的結(jié)合力，使氧解離曲線右移，促進(jìn)氧氣的釋放，增加局部組織的氧供。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，純水浴后患者TcPO2和足部皮膚血流灌注量也有所增加，但并不明顯，我們認(rèn)為這是溫度引起的局部血管舒張產(chǎn)生的結(jié)果。本研究還發(fā)現(xiàn)，二氧化碳足浴可以明顯改善DLEAD患者間歇性跛行、下肢冷感、麻木感、疼痛等臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全性高。

總之，二氧化碳足浴可以增加DLEAD 患者下肢血流量，改善局部微循環(huán)障礙，緩解缺血缺氧狀態(tài)，幫助患者改善臨床癥狀，是一種非侵入性輔助治療DLEAD 的方法，具有無(wú)創(chuàng)、患者易耐受、方便易用、價(jià)格低廉、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。