歐陽詢,馬維江,楊立民,張震,楊震,施鴻金,劉鑫
昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,昆明650101
原發(fā)性自發(fā)性氣胸(PSP)是青少年最常見的胸部疾病之一,未經(jīng)治療者復(fù)發(fā)率高達(dá)52%。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)進(jìn)行肺大皰切除是PSP 最常見和首選的治療方法[1],但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高,復(fù)發(fā)率為0~19.2%[2]。術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,甚至有可能危及生命,故降低PSP術(shù)后的復(fù)發(fā)率尤為重要。目前,VATS中PSP復(fù)發(fā)預(yù)防措施主要分為三類,即機(jī)械胸膜固定術(shù)、化學(xué)胸膜固定術(shù)、聚羥基乙酸(PGA)材料覆蓋。胸膜固定術(shù)包括機(jī)械胸膜固定術(shù)及化學(xué)胸膜固定術(shù),兩者通過促進(jìn)胸膜粘連防止肺部氣體無法進(jìn)入胸腔壓縮肺臟,以預(yù)防PSP 復(fù)發(fā)[3-5]。PGA 材料覆蓋肺大皰切除口,通過防止肺部切口再次漏氣,達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的[6-7]。至今胸外科醫(yī)生在采取預(yù)防PSP 術(shù)后復(fù)發(fā)的干預(yù)措施,往往根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗,在國際指南上并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有單獨(dú)使用一種干預(yù)措施的,也有醫(yī)生聯(lián)合幾種干預(yù)措施同時使用,至今預(yù)防復(fù)發(fā)的最佳干預(yù)措施尚不明確[7]?,F(xiàn)就PSP 胸腔鏡手術(shù)治療中氣胸復(fù)發(fā)預(yù)防措施應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。
機(jī)械胸膜固定術(shù)作為目前胸外科常用的PSP預(yù)防復(fù)發(fā)的措施,應(yīng)用十分廣泛,目前主要有胸膜摩擦術(shù)和胸膜切除術(shù)兩種,雖然兩種措施均是應(yīng)用外科手術(shù)器械予以物理方法對胸膜進(jìn)行機(jī)械性損傷,促使自身炎癥的產(chǎn)生使胸膜粘連,但在術(shù)中及術(shù)后效果有著非常大的差別。特別是在創(chuàng)傷程度、術(shù)中操作難度及術(shù)后并發(fā)癥上有顯著差異,所以兩者作為干預(yù)措施時,需術(shù)者慎重選擇。
1.1 胸膜部分切除術(shù) 在PSP的治療中,除了切除肺大泡外,附加頂端胸膜切除術(shù)能明顯降低復(fù)發(fā)率[8],具體操作方法大同小異,在此以日本及歐洲學(xué)者的方法為例,從胸部壁層胸膜非縱隔側(cè)剝離胸膜,通常從第4~6 根肋骨開始,先從背側(cè)剝離,然后向前,逐步朝向頂端,直到第一根肋骨。解剖從乳房內(nèi)血管向前延伸至交感神經(jīng)鏈后方,保持細(xì)致的止血,以獲得良好的視覺效果。剝離的胸膜在縱隔側(cè)翻轉(zhuǎn),并用幾個腔鏡止血夾附著在縱隔胸膜上[9]。因手術(shù)方式及術(shù)者的不同,目前胸膜部分切除術(shù)在預(yù)防術(shù)后PSP 復(fù)發(fā)方面是否值得應(yīng)用仍有爭議,絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膜切除術(shù)后可有效預(yù)防復(fù)發(fā),并且其復(fù)發(fā)率低于胸膜摩擦[10]。雖然胸膜部分切除術(shù)可有效降低復(fù)發(fā),是一種最為可靠的干預(yù)措施,但技術(shù)要求更高、手術(shù)時間更長、發(fā)癥較多,特別是術(shù)后血胸的發(fā)生率較其他胸膜固定術(shù)高,這也是很多醫(yī)生不選擇該種干預(yù)措施的主要原因,且胸膜切除術(shù)后,患者疼痛較為明顯,并面臨引流量較多、拔管時間延長等問題[11],因此選擇該種措施時,需要術(shù)者慎重考慮。
1.2 胸膜摩擦術(shù) 考慮到胸膜切除對患者造成的損傷較大、安全性較低,用胸膜摩擦的方式進(jìn)行機(jī)械胸膜固定術(shù)也成為了PSP 治療的另一選擇[8]。目前,胸膜摩擦是胸膜固定術(shù)中應(yīng)用最廣泛的干預(yù)措施之一,用彎曲的手術(shù)器械帶入透熱的刮擦墊,磨損第6 肋骨以上的壁層胸膜及胸腔頂面,當(dāng)獲得壁層胸膜均勻微微滲血時停止[10]。雖然胸膜摩擦已得到廣發(fā)使用,可有效性仍有爭議,并無明顯證據(jù)證明胸膜摩擦可降低PSP復(fù)發(fā)率。國內(nèi)外學(xué)者做了隨機(jī)性前瞻性實驗,證明單純的摩擦并無實際效果,或肺大泡切除后予以單一的胸膜摩擦作為干預(yù)措施,且無明顯降低PSP 的復(fù)發(fā)率[12]。英國胸外協(xié)會指南顯示,并無明確研究指出胸膜摩擦能減少PSP的復(fù)發(fā),效果相較胸膜切除復(fù)發(fā)率更高[13]。因此很多國內(nèi)外學(xué)者采取胸膜摩擦+化學(xué)藥劑注入的方式,這種聯(lián)合干預(yù)的措施較單一的胸膜摩擦在PSP復(fù)發(fā)上取得更加良好的效果,降低了復(fù)發(fā)率[14]。胸膜摩擦作為減少PSP 復(fù)發(fā)的干預(yù)措施,雖然安全性較胸膜切除更高,但當(dāng)胸膜摩擦仍會有胸痛、引流時間較長的問題[15],目前該干預(yù)技術(shù)經(jīng)常于其他干預(yù)措施混合使用,以達(dá)到進(jìn)一步加強(qiáng)胸膜固定的目的。
除了機(jī)械胸膜固定,化學(xué)藥物的刺激也可以引起胸膜炎癥導(dǎo)致粘連,因此化學(xué)胸膜固定術(shù)進(jìn)入干預(yù)措施的隊列,從最早使用的滑石粉到現(xiàn)今的四環(huán)素衍生物。相關(guān)的其他化學(xué)藥劑已經(jīng)被放棄使用,而滑石粉作為最古老的化學(xué)藥劑雖沿用至今,但它對PSP 患者使用是否合適,也被提出質(zhì)疑。究竟是何種因素導(dǎo)致一些化學(xué)藥劑被放棄使用,為何滑石粉在對PSP 患者的使用時被有關(guān)學(xué)者質(zhì)疑,以及化學(xué)胸膜固定是否有效,在此我們根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn),進(jìn)一步做出闡述。
2.1 單純滑石粉胸膜固定術(shù) 化學(xué)胸膜固定術(shù)是預(yù)防PSP 復(fù)發(fā)最有效的方法之一[16],使用的化學(xué)藥劑需考慮到安全性、有效性、成本及實用性。目前,應(yīng)用最廣泛、效果最好的前三種藥物是滑石粉、四環(huán)素衍生物及博來霉素?;坌啬す潭ㄐg(shù)有近一個世紀(jì)的使用歷史,是最為經(jīng)典且實用的化學(xué)胸膜固定術(shù)[17]。滑石粉胸膜固定術(shù)在降低PSP復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于胸膜摩擦[18],與胸膜切除效果相似,且具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、操作簡易等優(yōu)勢[19]。但滑石粉胸膜固定術(shù)至今仍存在爭議,其短期并發(fā)癥明顯,大約有1/4 患者出現(xiàn)發(fā)燒和疼痛,以及引起的一種罕見并發(fā)癥—滑石粉肺炎,可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[20]?;蹖颊唛L期的影響也是使用率漸漸下降的原因,非石棉制作的滑石粉中的大顆粒成分可導(dǎo)致肺癌或胸膜間皮瘤增加的風(fēng)險,滑石粉本身的接觸并不會導(dǎo)致其風(fēng)險增加[21]。VATS 進(jìn)行滑石粉胸膜固定術(shù)后12個月肺容量和容量減少,但流速和彌散能力保持不變[22-23]。此外滑石粉胸膜固定術(shù)會產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)和增厚的胸膜,有文獻(xiàn)報道在正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(PET)掃描過程中會增加氟化脫氧葡萄糖(FDG)攝取,導(dǎo)致假陽性率高,從而難以區(qū)分良性炎癥過程和潛在的惡性腫瘤[24],由于大多數(shù)PSP患者都是年輕人,如果在他們晚年出現(xiàn)任何肺部病變,這可能會在未來造成不必要的診斷挑戰(zhàn)。所以雖然已經(jīng)證實滑石粉作為預(yù)防PSP 復(fù)發(fā)的干預(yù)措施復(fù)發(fā)率降低,但不建議對年輕患者使用,在未來的治療中,它可能被其他化學(xué)藥劑或干預(yù)措施所替代。
2.2 四環(huán)素衍生物及其他藥物胸膜固定術(shù) 基于滑石粉胸膜固定術(shù)對肺部的長期影響,目前越來越多的醫(yī)生在使用化學(xué)藥劑固定胸膜時,更偏向四環(huán)素衍生物,其中應(yīng)用最多、安全性、有效性較為滿意的是米諾環(huán)素[16]。一項前瞻性隨機(jī)對照實驗[25]證明,VATS 術(shù)中進(jìn)行米諾環(huán)素的使用有效降低了復(fù)發(fā)率。雖然四環(huán)素本身具有較長的使用歷史,但隨著其衍生物米諾環(huán)素的出現(xiàn),其復(fù)發(fā)率及安全性均未明顯優(yōu)于米諾環(huán)素及滑石粉,且成本較高,目前已經(jīng)逐漸淡出對PSP治療的舞臺[26]。米諾環(huán)素作為四環(huán)素衍生物,雖然在肺大泡切除后附加單獨(dú)的米諾環(huán)素膜固定術(shù),依然能明顯降低其復(fù)發(fā)率,但目前在VATS 治療PSP 中,米諾環(huán)素其他干擾措施結(jié)合,如胸膜摩擦結(jié)合米諾環(huán)素、吻合口補(bǔ)片結(jié)合米諾環(huán)素等,將兩種干預(yù)措施相結(jié)合也大大降低了PSP 術(shù)后的復(fù)發(fā)率,且其術(shù)后并發(fā)癥如長期漏氣、血胸等并未有所增加[27-28]。其他的應(yīng)用于化學(xué)胸膜固定的藥劑,如20%濃度的葡萄糖、自體血、聚維酮碘、博來霉素,也漸漸淡出PSP化學(xué)胸膜固定術(shù)的視野,目前主要用于預(yù)防氣胸或惡行胸腔積液的治療[16,28-30]。
在VATS 治療PSP 時,胸膜摩擦術(shù)目前已經(jīng)不限于作為單一干預(yù)措施使用,其聯(lián)合化學(xué)胸膜固定術(shù)的聯(lián)合干預(yù)措施并不少見,通常在胸膜摩擦后聯(lián)合化學(xué)藥劑滑石粉、米諾環(huán)素等進(jìn)行胸膜固定術(shù)。一項系統(tǒng)綜述和薈萃分析中,對比了胸膜切除、化學(xué)胸膜固定聯(lián)合胸膜摩擦、化學(xué)胸膜固術(shù),三者均起到降低復(fù)發(fā)率作用,但化學(xué)胸膜固定組復(fù)發(fā)率最低(1.7%)[2]。一項前瞻性隨機(jī)對照試驗[10]表明,胸膜摩擦聯(lián)合米諾環(huán)素用于PSP的復(fù)發(fā)率與胸膜切除無明顯差別。結(jié)合之前胸膜摩擦并未降低復(fù)發(fā)率的報道,在胸膜摩擦+化學(xué)胸膜固定作為聯(lián)合干預(yù)措施預(yù)防PSP 復(fù)發(fā)時,其效果主要與化學(xué)藥劑的選擇有關(guān),是否單一的化學(xué)胸膜固定就能其到良好效果還需要進(jìn)一步證實。
歐洲呼吸學(xué)會2015 年發(fā)表的一份指南首次描述了使用可吸收PGA 網(wǎng)片的覆蓋肺大泡切除術(shù)切口,似乎減少了PSP術(shù)后的復(fù)發(fā),但尚需進(jìn)一步的研究[21]證實。PGA 是一種可吸收的強(qiáng)化材料,大約在15 周內(nèi)代謝。文獻(xiàn)[31]報道,吸收過程中肉芽和炎癥反應(yīng)的形成表明PGA 片劑有助于防止復(fù)發(fā)。目前這項技術(shù)主要應(yīng)用聚羥基乙酸(PGA)材料或纖維蛋白補(bǔ)片,亞洲學(xué)者使用較多,如日本、韓國、中國,三個國家的研究者均采取了隨機(jī)對照試驗,將實驗組在肺大泡切除時行PGA 或膠原纖維蛋白作為覆蓋,而對照組不作覆蓋處理,均得出較為接近的結(jié)果,即切口覆蓋肺大皰切口降低PSP 術(shù)后復(fù)發(fā),日本及韓國學(xué)者在術(shù)后并未采取其他的聯(lián)合干預(yù)措施,而中國學(xué)者則聯(lián)合了胸膜摩擦進(jìn)行固定[32-34]。然而ONUKI 等[35]對手術(shù)后1 年獲得的胸部CT 圖像進(jìn)行研究,認(rèn)為雖然PGA 覆蓋降低了SP 的復(fù)發(fā)率,但并不能阻止新生大皰的發(fā)生。一項比較可吸收網(wǎng)覆蓋和機(jī)械胸膜固定術(shù)的研究表明,兩者之間新的大皰出現(xiàn)的頻率沒有差異,但與機(jī)械性胸膜固定術(shù)相比,PGA 覆蓋組在吻合線上出現(xiàn)大皰的頻率有降低[36]。一項薈萃分析[37]顯示,VATS 術(shù)中PGA 材料的覆蓋可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,但VATS 術(shù)中PGA 材料覆蓋在治療PSP現(xiàn)缺乏進(jìn)行大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對照的試驗。國內(nèi)一項研究[38]顯示,在切口使用覆蓋材料聯(lián)合胸膜摩擦固定后,隨訪的8~25 個月PSP 均未復(fù)發(fā),這種聯(lián)合方式取得良好的效果。聯(lián)合干預(yù)措施減少PSP 復(fù)發(fā),更甚有日本研究者[35]應(yīng)用胸膜摩擦+ PGA 材料覆蓋+ 米諾環(huán)素胸腔內(nèi)注射的多種干預(yù)措施同行的方式,術(shù)后1、2 年無復(fù)發(fā)率分別為88.9%和89.1%。
綜上所述,VATS 是治療PSP 的主要外科手段,術(shù)中的為預(yù)防復(fù)發(fā)的干預(yù)措施層出不窮,目前仍以機(jī)械胸膜固定術(shù)、化學(xué)胸膜固定術(shù)及PGA 材料覆蓋術(shù)為主,均起到降低PSP 術(shù)后復(fù)發(fā)率的效果。隨著技術(shù)的發(fā)展,越來越多的外科醫(yī)生使用PGA 材料覆蓋肺大泡切口,極少數(shù)醫(yī)生將它與胸膜摩擦或化學(xué)胸膜固定結(jié)合,也取得了不錯的成果。VATS 治療中PGA 材料的使用聯(lián)合其他干預(yù)措施,極可能成為未來預(yù)防PSP 復(fù)發(fā)的主要方法,其療效得我們進(jìn)一步研究,仍需要大型的前瞻性隨機(jī)試驗來證明。