歐陽詢，馬維江，楊立民，張震，楊震，施鴻金，劉鑫

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，昆明650101

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）是青少年最常見的胸部疾病之一，未經(jīng)治療者復(fù)發(fā)率高達(dá)52%。電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）進(jìn)行肺大皰切除是PSP 最常見和首選的治療方法［1］，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，復(fù)發(fā)率為0～19.2%［2］。術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至有可能危及生命，故降低PSP術(shù)后的復(fù)發(fā)率尤為重要。目前，VATS中PSP復(fù)發(fā)預(yù)防措施主要分為三類，即機(jī)械胸膜固定術(shù)、化學(xué)胸膜固定術(shù)、聚羥基乙酸（PGA）材料覆蓋。胸膜固定術(shù)包括機(jī)械胸膜固定術(shù)及化學(xué)胸膜固定術(shù)，兩者通過促進(jìn)胸膜粘連防止肺部氣體無法進(jìn)入胸腔壓縮肺臟，以預(yù)防PSP 復(fù)發(fā)［3-5］。PGA 材料覆蓋肺大皰切除口，通過防止肺部切口再次漏氣，達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的［6-7］。至今胸外科醫(yī)生在采取預(yù)防PSP 術(shù)后復(fù)發(fā)的干預(yù)措施，往往根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，在國際指南上并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有單獨(dú)使用一種干預(yù)措施的，也有醫(yī)生聯(lián)合幾種干預(yù)措施同時使用，至今預(yù)防復(fù)發(fā)的最佳干預(yù)措施尚不明確［7］?，F(xiàn)就PSP 胸腔鏡手術(shù)治療中氣胸復(fù)發(fā)預(yù)防措施應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 PSP 胸腔鏡手術(shù)治療中采用機(jī)械胸膜固定術(shù)預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)

機(jī)械胸膜固定術(shù)作為目前胸外科常用的PSP預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，應(yīng)用十分廣泛，目前主要有胸膜摩擦術(shù)和胸膜切除術(shù)兩種，雖然兩種措施均是應(yīng)用外科手術(shù)器械予以物理方法對胸膜進(jìn)行機(jī)械性損傷，促使自身炎癥的產(chǎn)生使胸膜粘連，但在術(shù)中及術(shù)后效果有著非常大的差別。特別是在創(chuàng)傷程度、術(shù)中操作難度及術(shù)后并發(fā)癥上有顯著差異，所以兩者作為干預(yù)措施時，需術(shù)者慎重選擇。

1.1 胸膜部分切除術(shù) 在PSP的治療中，除了切除肺大泡外，附加頂端胸膜切除術(shù)能明顯降低復(fù)發(fā)率［8］，具體操作方法大同小異，在此以日本及歐洲學(xué)者的方法為例，從胸部壁層胸膜非縱隔側(cè)剝離胸膜，通常從第4～6 根肋骨開始，先從背側(cè)剝離，然后向前，逐步朝向頂端，直到第一根肋骨。解剖從乳房內(nèi)血管向前延伸至交感神經(jīng)鏈后方，保持細(xì)致的止血，以獲得良好的視覺效果。剝離的胸膜在縱隔側(cè)翻轉(zhuǎn)，并用幾個腔鏡止血夾附著在縱隔胸膜上［9］。因手術(shù)方式及術(shù)者的不同，目前胸膜部分切除術(shù)在預(yù)防術(shù)后PSP 復(fù)發(fā)方面是否值得應(yīng)用仍有爭議，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膜切除術(shù)后可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，并且其復(fù)發(fā)率低于胸膜摩擦［10］。雖然胸膜部分切除術(shù)可有效降低復(fù)發(fā)，是一種最為可靠的干預(yù)措施，但技術(shù)要求更高、手術(shù)時間更長、發(fā)癥較多，特別是術(shù)后血胸的發(fā)生率較其他胸膜固定術(shù)高，這也是很多醫(yī)生不選擇該種干預(yù)措施的主要原因，且胸膜切除術(shù)后，患者疼痛較為明顯，并面臨引流量較多、拔管時間延長等問題［11］，因此選擇該種措施時，需要術(shù)者慎重考慮。

1.2 胸膜摩擦術(shù) 考慮到胸膜切除對患者造成的損傷較大、安全性較低，用胸膜摩擦的方式進(jìn)行機(jī)械胸膜固定術(shù)也成為了PSP 治療的另一選擇［8］。目前，胸膜摩擦是胸膜固定術(shù)中應(yīng)用最廣泛的干預(yù)措施之一，用彎曲的手術(shù)器械帶入透熱的刮擦墊，磨損第6 肋骨以上的壁層胸膜及胸腔頂面，當(dāng)獲得壁層胸膜均勻微微滲血時停止［10］。雖然胸膜摩擦已得到廣發(fā)使用，可有效性仍有爭議，并無明顯證據(jù)證明胸膜摩擦可降低PSP復(fù)發(fā)率。國內(nèi)外學(xué)者做了隨機(jī)性前瞻性實驗，證明單純的摩擦并無實際效果，或肺大泡切除后予以單一的胸膜摩擦作為干預(yù)措施，且無明顯降低PSP 的復(fù)發(fā)率［12］。英國胸外協(xié)會指南顯示，并無明確研究指出胸膜摩擦能減少PSP的復(fù)發(fā)，效果相較胸膜切除復(fù)發(fā)率更高［13］。因此很多國內(nèi)外學(xué)者采取胸膜摩擦+化學(xué)藥劑注入的方式，這種聯(lián)合干預(yù)的措施較單一的胸膜摩擦在PSP復(fù)發(fā)上取得更加良好的效果，降低了復(fù)發(fā)率［14］。胸膜摩擦作為減少PSP 復(fù)發(fā)的干預(yù)措施，雖然安全性較胸膜切除更高，但當(dāng)胸膜摩擦仍會有胸痛、引流時間較長的問題［15］，目前該干預(yù)技術(shù)經(jīng)常于其他干預(yù)措施混合使用，以達(dá)到進(jìn)一步加強(qiáng)胸膜固定的目的。

2 PSP 胸腔鏡手術(shù)治療中采用化學(xué)胸膜固定術(shù)預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)

除了機(jī)械胸膜固定，化學(xué)藥物的刺激也可以引起胸膜炎癥導(dǎo)致粘連，因此化學(xué)胸膜固定術(shù)進(jìn)入干預(yù)措施的隊列，從最早使用的滑石粉到現(xiàn)今的四環(huán)素衍生物。相關(guān)的其他化學(xué)藥劑已經(jīng)被放棄使用，而滑石粉作為最古老的化學(xué)藥劑雖沿用至今，但它對PSP 患者使用是否合適，也被提出質(zhì)疑。究竟是何種因素導(dǎo)致一些化學(xué)藥劑被放棄使用，為何滑石粉在對PSP 患者的使用時被有關(guān)學(xué)者質(zhì)疑，以及化學(xué)胸膜固定是否有效，在此我們根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步做出闡述。

2.1 單純滑石粉胸膜固定術(shù) 化學(xué)胸膜固定術(shù)是預(yù)防PSP 復(fù)發(fā)最有效的方法之一［16］，使用的化學(xué)藥劑需考慮到安全性、有效性、成本及實用性。目前，應(yīng)用最廣泛、效果最好的前三種藥物是滑石粉、四環(huán)素衍生物及博來霉素?；坌啬す潭ㄐg(shù)有近一個世紀(jì)的使用歷史，是最為經(jīng)典且實用的化學(xué)胸膜固定術(shù)［17］。滑石粉胸膜固定術(shù)在降低PSP復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于胸膜摩擦［18］，與胸膜切除效果相似，且具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、操作簡易等優(yōu)勢［19］。但滑石粉胸膜固定術(shù)至今仍存在爭議，其短期并發(fā)癥明顯，大約有1/4 患者出現(xiàn)發(fā)燒和疼痛，以及引起的一種罕見并發(fā)癥—滑石粉肺炎，可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［20］?；蹖颊唛L期的影響也是使用率漸漸下降的原因，非石棉制作的滑石粉中的大顆粒成分可導(dǎo)致肺癌或胸膜間皮瘤增加的風(fēng)險，滑石粉本身的接觸并不會導(dǎo)致其風(fēng)險增加［21］。VATS 進(jìn)行滑石粉胸膜固定術(shù)后12個月肺容量和容量減少，但流速和彌散能力保持不變［22-23］。此外滑石粉胸膜固定術(shù)會產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)和增厚的胸膜，有文獻(xiàn)報道在正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET）掃描過程中會增加氟化脫氧葡萄糖（FDG）攝取，導(dǎo)致假陽性率高，從而難以區(qū)分良性炎癥過程和潛在的惡性腫瘤［24］，由于大多數(shù)PSP患者都是年輕人，如果在他們晚年出現(xiàn)任何肺部病變，這可能會在未來造成不必要的診斷挑戰(zhàn)。所以雖然已經(jīng)證實滑石粉作為預(yù)防PSP 復(fù)發(fā)的干預(yù)措施復(fù)發(fā)率降低，但不建議對年輕患者使用，在未來的治療中，它可能被其他化學(xué)藥劑或干預(yù)措施所替代。

2.2 四環(huán)素衍生物及其他藥物胸膜固定術(shù) 基于滑石粉胸膜固定術(shù)對肺部的長期影響，目前越來越多的醫(yī)生在使用化學(xué)藥劑固定胸膜時，更偏向四環(huán)素衍生物，其中應(yīng)用最多、安全性、有效性較為滿意的是米諾環(huán)素［16］。一項前瞻性隨機(jī)對照實驗［25］證明，VATS 術(shù)中進(jìn)行米諾環(huán)素的使用有效降低了復(fù)發(fā)率。雖然四環(huán)素本身具有較長的使用歷史，但隨著其衍生物米諾環(huán)素的出現(xiàn)，其復(fù)發(fā)率及安全性均未明顯優(yōu)于米諾環(huán)素及滑石粉，且成本較高，目前已經(jīng)逐漸淡出對PSP治療的舞臺［26］。米諾環(huán)素作為四環(huán)素衍生物，雖然在肺大泡切除后附加單獨(dú)的米諾環(huán)素膜固定術(shù)，依然能明顯降低其復(fù)發(fā)率，但目前在VATS 治療PSP 中，米諾環(huán)素其他干擾措施結(jié)合，如胸膜摩擦結(jié)合米諾環(huán)素、吻合口補(bǔ)片結(jié)合米諾環(huán)素等，將兩種干預(yù)措施相結(jié)合也大大降低了PSP 術(shù)后的復(fù)發(fā)率，且其術(shù)后并發(fā)癥如長期漏氣、血胸等并未有所增加［27-28］。其他的應(yīng)用于化學(xué)胸膜固定的藥劑，如20%濃度的葡萄糖、自體血、聚維酮碘、博來霉素，也漸漸淡出PSP化學(xué)胸膜固定術(shù)的視野，目前主要用于預(yù)防氣胸或惡行胸腔積液的治療［16，28-30］。

在VATS 治療PSP 時，胸膜摩擦術(shù)目前已經(jīng)不限于作為單一干預(yù)措施使用，其聯(lián)合化學(xué)胸膜固定術(shù)的聯(lián)合干預(yù)措施并不少見，通常在胸膜摩擦后聯(lián)合化學(xué)藥劑滑石粉、米諾環(huán)素等進(jìn)行胸膜固定術(shù)。一項系統(tǒng)綜述和薈萃分析中，對比了胸膜切除、化學(xué)胸膜固定聯(lián)合胸膜摩擦、化學(xué)胸膜固術(shù)，三者均起到降低復(fù)發(fā)率作用，但化學(xué)胸膜固定組復(fù)發(fā)率最低（1.7%）［2］。一項前瞻性隨機(jī)對照試驗［10］表明，胸膜摩擦聯(lián)合米諾環(huán)素用于PSP的復(fù)發(fā)率與胸膜切除無明顯差別。結(jié)合之前胸膜摩擦并未降低復(fù)發(fā)率的報道，在胸膜摩擦+化學(xué)胸膜固定作為聯(lián)合干預(yù)措施預(yù)防PSP 復(fù)發(fā)時，其效果主要與化學(xué)藥劑的選擇有關(guān)，是否單一的化學(xué)胸膜固定就能其到良好效果還需要進(jìn)一步證實。

3 PSP 胸腔鏡手術(shù)治療中采用PGA 材料覆蓋術(shù)預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)

歐洲呼吸學(xué)會2015 年發(fā)表的一份指南首次描述了使用可吸收PGA 網(wǎng)片的覆蓋肺大泡切除術(shù)切口，似乎減少了PSP術(shù)后的復(fù)發(fā)，但尚需進(jìn)一步的研究［21］證實。PGA 是一種可吸收的強(qiáng)化材料，大約在15 周內(nèi)代謝。文獻(xiàn)［31］報道，吸收過程中肉芽和炎癥反應(yīng)的形成表明PGA 片劑有助于防止復(fù)發(fā)。目前這項技術(shù)主要應(yīng)用聚羥基乙酸（PGA）材料或纖維蛋白補(bǔ)片，亞洲學(xué)者使用較多，如日本、韓國、中國，三個國家的研究者均采取了隨機(jī)對照試驗，將實驗組在肺大泡切除時行PGA 或膠原纖維蛋白作為覆蓋，而對照組不作覆蓋處理，均得出較為接近的結(jié)果，即切口覆蓋肺大皰切口降低PSP 術(shù)后復(fù)發(fā)，日本及韓國學(xué)者在術(shù)后并未采取其他的聯(lián)合干預(yù)措施，而中國學(xué)者則聯(lián)合了胸膜摩擦進(jìn)行固定［32-34］。然而ONUKI 等［35］對手術(shù)后1 年獲得的胸部CT 圖像進(jìn)行研究，認(rèn)為雖然PGA 覆蓋降低了SP 的復(fù)發(fā)率，但并不能阻止新生大皰的發(fā)生。一項比較可吸收網(wǎng)覆蓋和機(jī)械胸膜固定術(shù)的研究表明，兩者之間新的大皰出現(xiàn)的頻率沒有差異，但與機(jī)械性胸膜固定術(shù)相比，PGA 覆蓋組在吻合線上出現(xiàn)大皰的頻率有降低［36］。一項薈萃分析［37］顯示，VATS 術(shù)中PGA 材料的覆蓋可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但VATS 術(shù)中PGA 材料覆蓋在治療PSP現(xiàn)缺乏進(jìn)行大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對照的試驗。國內(nèi)一項研究［38］顯示，在切口使用覆蓋材料聯(lián)合胸膜摩擦固定后，隨訪的8～25 個月PSP 均未復(fù)發(fā)，這種聯(lián)合方式取得良好的效果。聯(lián)合干預(yù)措施減少PSP 復(fù)發(fā)，更甚有日本研究者［35］應(yīng)用胸膜摩擦+ PGA 材料覆蓋+ 米諾環(huán)素胸腔內(nèi)注射的多種干預(yù)措施同行的方式，術(shù)后1、2 年無復(fù)發(fā)率分別為88.9%和89.1%。

綜上所述，VATS 是治療PSP 的主要外科手段，術(shù)中的為預(yù)防復(fù)發(fā)的干預(yù)措施層出不窮，目前仍以機(jī)械胸膜固定術(shù)、化學(xué)胸膜固定術(shù)及PGA 材料覆蓋術(shù)為主，均起到降低PSP 術(shù)后復(fù)發(fā)率的效果。隨著技術(shù)的發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)生使用PGA 材料覆蓋肺大泡切口，極少數(shù)醫(yī)生將它與胸膜摩擦或化學(xué)胸膜固定結(jié)合，也取得了不錯的成果。VATS 治療中PGA 材料的使用聯(lián)合其他干預(yù)措施，極可能成為未來預(yù)防PSP 復(fù)發(fā)的主要方法，其療效得我們進(jìn)一步研究，仍需要大型的前瞻性隨機(jī)試驗來證明。