張沖沖

（鄭州市第二人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

心房纖顫是由多種因素綜合作用引起的纖維性心房心肌病，是臨床較為常見的心律失常，發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[1]。心房纖顫患者存在依耐性束支阻滯或旁路時(shí)會(huì)合并寬QRS波，其中不規(guī)則心室反應(yīng)引起的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)較為常見，室性逸博較為少見[2]。反復(fù)發(fā)生心房纖顫會(huì)提升卒中的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)認(rèn)知功能造成不良影響，易引起血管性癡呆[3]。因此，在早期對(duì)心房纖顫伴寬QRS波患者進(jìn)行診斷并給予治療具有重要的臨床價(jià)值。動(dòng)態(tài)心電圖通過數(shù)字記錄、調(diào)頻系統(tǒng)和調(diào)幅技術(shù)獲得大量心電信號(hào)，并以此為依據(jù)進(jìn)行診斷[4]。心電散點(diǎn)圖可將動(dòng)態(tài)心電圖得到的心電信號(hào)置于同一坐標(biāo)系，密度性較高，能通過圖形形態(tài)進(jìn)行疾病診斷[5]?；诖?，本研究探討心電散點(diǎn)圖診斷心房纖顫伴寬QRS波的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床診斷心房纖顫伴寬QRS波提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)我院2019年7月至2020年7月收治的86例心房纖顫伴寬QRS波患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性50例，女性36例；年齡32~78歲，平均（61.25±7.18）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在胸悶、心悸、氣短、心率較快等心房纖顫癥狀且結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖確診為心房纖顫伴寬QRS波；②年齡≥18歲；③檢查前未使用干擾心率檢測(cè)的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型心臟疾病者；②精神、認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者；③妊娠或哺乳期婦女；④其他重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；⑤臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)心電圖：使用國(guó)產(chǎn)康泰TLC-400012導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)儀進(jìn)行檢查。在檢查前，詳細(xì)告知患者注意事項(xiàng)，為防止皮膚干燥導(dǎo)致的檢查結(jié)果不準(zhǔn)確，應(yīng)用酒精擦拭皮膚脂肪，隨后在患者胸前的體表粘貼肢體導(dǎo)聯(lián)、加壓肢體導(dǎo)聯(lián)電極，在左右側(cè)肋緣下1cm的鎖骨中線部位粘貼雙下肢，鎖骨下窩粘貼雙上肢，配戴檢查記錄儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)24h心電信號(hào)，24h后取下記錄儀，將閃光卡輸入計(jì)算機(jī)，分析心電活動(dòng)情況。

1.2.2 心電散點(diǎn)圖：通過軟件將心電信號(hào)表達(dá)由縱軸Y軸、橫軸X軸組成的直角二維平面坐標(biāo)系中，前者為后個(gè)RR間期RRn+1，后者為前個(gè)RR間期RRn，按時(shí)間順序追蹤制成。心電散點(diǎn)圖中坐標(biāo)單位為ms。分析圖形形態(tài)及大小，對(duì)患者進(jìn)行診斷。

1.3 觀察指標(biāo)：以經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析心電散點(diǎn)圖診斷心房纖顫伴寬QRS波的診斷結(jié)果及診斷效能，并比較不同類型心房纖顫伴寬QRS波的B線斜率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算心電散點(diǎn)圖診斷心房纖顫伴寬QRS波的的準(zhǔn)確度、特異度及靈敏度；采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析心電散點(diǎn)圖診斷心房纖顫伴寬QRS波與術(shù)后病理結(jié)果的一致性：Kappa值＞0.7、0.4-0.7、＜0.4分別為一致性好、較好和差，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷結(jié)果：86例心房纖顫伴寬QRS波患者經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”判斷為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)44例，室性期前收縮34例，室性逸博8例。

2.2 心電散點(diǎn)圖對(duì)心房纖顫伴寬QRS波的診斷結(jié)果及診斷效能：心電散點(diǎn)圖對(duì)心房纖顫伴寬QRS波診斷的總準(zhǔn)確度為95.34%。心電散點(diǎn)圖對(duì)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室性期前收縮、室性逸博診斷的準(zhǔn)確度分別為98.84%、95.35%、96.51%，特異度分別為100.00%、96.15%、97.44%，靈敏度分別為97.73%、94.12%、87.50%，與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的一致性好（Kappa=0.976、0.903、0.804），詳見表1。

表1 心電散點(diǎn)圖對(duì)心房纖顫伴寬QRS波的診斷結(jié)果及診斷效能

2.3 不同類型心房纖顫伴寬QRS波B線斜率比較：室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室性期前收縮、室性逸博B線斜率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且室內(nèi)差異性傳導(dǎo)＞室性期前收縮＞室性逸博（F值=22.455，P值=0.000），詳見表2。

表2 不同類型心房纖顫伴寬QRS波B線斜率比較（±s）

表2 不同類型心房纖顫伴寬QRS波B線斜率比較（±s）

注：與室性逸博比較，*P<0.05；與室性期前收縮比較，#P<0.05

心房纖顫伴寬QRS波 n B線斜率室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 44 0.38±0.11*#室性期前收縮 34 0.27±0.07*室性逸博 8 0.19±0.05

3 討論

近年來有研究發(fā)現(xiàn)，心房纖顫會(huì)改變血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致房室及室性機(jī)械功能障礙，甚至引起心臟猝死[6-7]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)并采取治療是控制心房纖顫伴寬QRS波患者病情進(jìn)展關(guān)鍵，有利于改善患者預(yù)后，減少死亡。尋找安全無創(chuàng)、操作便捷的方法提高心房纖顫伴寬QRS波早期診斷檢出率，確定疾病類型具有重要的臨床價(jià)值。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷完善，臨床廣泛應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖診斷心臟疾病[8]。動(dòng)態(tài)心電圖可以獲取患者24h不間斷的、動(dòng)態(tài)的心電活動(dòng)，可準(zhǔn)確記錄每個(gè)時(shí)間段的心電圖，當(dāng)心肌缺血時(shí)心電圖保持下斜形，有利于判斷心肌缺血發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位及病情嚴(yán)重程度，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、易被患者接受等特點(diǎn)[9-10]。心房纖顫患者的心房電重構(gòu)會(huì)擴(kuò)大心房?jī)?nèi)徑，使新房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩，導(dǎo)致不應(yīng)期離散度明顯增加，進(jìn)而引起體表心電圖各心動(dòng)周期P波時(shí)限增加[11]。動(dòng)態(tài)心電圖記錄著大量的心搏信息，在自動(dòng)分析識(shí)別心律失常存在不足，需要進(jìn)行耗費(fèi)時(shí)間進(jìn)行人工修改。此外，動(dòng)態(tài)心電圖易受其他因素影響，當(dāng)患者合并低鉀血癥、高血壓時(shí)會(huì)改變ST-T段波動(dòng)，影響判斷[12]。在動(dòng)態(tài)心電圖記錄過程中患者經(jīng)常變換體位或過度換氣也可能影響ST-T。

本研究中結(jié)果顯示，86例心房纖顫伴寬QRS波患者包括室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室性期前收縮、室性逸博，其中室內(nèi)差異性傳導(dǎo)最多，占比51.16%。另外，本研究中心電散點(diǎn)圖對(duì)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室性期前收縮、室性逸博診斷的準(zhǔn)確度分別為98.84%、95.35%、96.51%，且各類型與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷的Kappa值均大于0.7，這說明心電散點(diǎn)圖可以通過分析心房纖顫伴寬QRS波的規(guī)律圖像，準(zhǔn)確診斷心房纖顫伴寬QRS波。心房纖顫在心電散點(diǎn)圖中呈扇形，而其邊緣是動(dòng)態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期界線，是區(qū)分室性激動(dòng)和室上性激動(dòng)的分界線。室內(nèi)差異性傳導(dǎo)等起源于室上性的激動(dòng)能經(jīng)房室結(jié)下傳至心室，產(chǎn)生QRS波，表明室內(nèi)差異性傳導(dǎo)到達(dá)房室結(jié)時(shí)，房室結(jié)已脫離不應(yīng)期，該散點(diǎn)分布在扇形之中。B線斜率是臨床評(píng)估期前收縮聯(lián)律間期與其前竇性RR間期的關(guān)系，不同類型心房纖顫伴寬QRS波患者的B線斜率存在差異。對(duì)于單源性室性期前收縮或室性逸搏，聯(lián)律間期相對(duì)固定，不存在明顯的頻率依賴性，心電散點(diǎn)圖為線狀，斜率接近零。對(duì)于多源性心室起源的期前收縮或逸搏，聯(lián)律間期長(zhǎng)短不一，心電散點(diǎn)圖為不規(guī)則片狀分布，斜率基本為零。本研究結(jié)果顯示，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室性期前收縮、室性逸博B線斜率比較存在顯著差異，且室內(nèi)差異性傳導(dǎo)＞室性期前收縮＞室性逸博，這可能是因?yàn)槭覂?nèi)差異性傳導(dǎo)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對(duì)不應(yīng)期相關(guān)，QRS波多為典型的束支阻滯圖形，進(jìn)一步證明了心電散點(diǎn)圖在心房纖顫伴寬QRS波診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在心房纖顫伴寬QRS波的診斷中，心電散點(diǎn)圖可為臨床診斷提供依據(jù)，具有較高的診斷價(jià)值，可作為臨床診斷心房纖顫伴寬QRS波的檢查手段。