周引鳳 程 周 陳 勇

（中山市人民醫(yī)院科室手術(shù)麻醉一科，廣東 中山 528403）

肺復(fù)張是指在限定時(shí)間內(nèi)，對(duì)于機(jī)械通氣患者通過維持高于常規(guī)潮氣量的容量，使盡可能多的肺單位產(chǎn)生的生理膨脹，使萎陷的肺泡重新復(fù)張的方法[1]。研究表明，腹腔鏡術(shù)中在建立人工氣腹的同時(shí)實(shí)時(shí)保護(hù)性通氣，包括增加呼氣末正壓通氣和間斷性肺復(fù)張等能明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[2]，但是，深肌松下肺復(fù)張對(duì)于婦科腹腔鏡手術(shù)肺部并發(fā)癥的益處尚不明確。故本研究旨在探討深肌松下肺復(fù)張對(duì)腹腔鏡婦科手術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響，以期為患者術(shù)后肺部管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取2019年1月至2020年10月就診于我院婦產(chǎn)科，行婦科腹腔鏡手術(shù)患者共90例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~70歲；BMI18~25kg/m2；自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺部基礎(chǔ)疾病及肺部手術(shù)史者；合并肺部感染或上呼吸道感染者；手術(shù)時(shí)間＞3h者。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組年齡36~67歲，平均年齡（50.2±3.6）歲；其中子宮肌瘤18例，子宮腺肌病8例，卵巢囊腫8例，盆腔炎盆腔粘連松懈術(shù)3例，惡性腫瘤8例；對(duì)照組年齡34~68歲，平均年齡（52.4±3.2）歲；其中子宮肌瘤20例，子宮腺肌病7例，卵巢囊腫6例，盆腔炎盆腔粘連松懈術(shù)3例，惡性腫瘤9例。兩組患者在一般臨床資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法：兩組患者均行全麻下氣管插管，給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，記錄生命體征。氣管插管前給予順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg進(jìn)行肌松誘導(dǎo)，對(duì)照組依次給予咪達(dá)唑侖0.1mg/kg靜脈注射、舒芬太尼0.3μg/kg聯(lián)合丙泊酚1.5mg/kg吸入麻醉，待患者肌松完全后行氣管插管，機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置為：潮氣量5mL/kg，氣道峰壓維持在25cmH2O以下，PEEP設(shè)置為5cmH2O，調(diào)整呼吸頻率維持呼氣末CO2分壓在35~50cmH2O。觀察組在此基礎(chǔ)上行間斷性肺復(fù)張。具體方法：通氣模式設(shè)置為壓力控制，氣道峰壓＜40cmH2O，以5cmH2O的幅度逐步增加壓力和PEEP，設(shè)置呼吸頻率為8次/min，術(shù)中加用不同程度的PEEP，根據(jù)P-V曲線低位拐點(diǎn)（Lower inflection point，LIP）值增加2cmH2O為PEEP最佳值，維持通氣2min，然后逐漸調(diào)低壓力和PEEP至5cmH2O，直至達(dá)到預(yù)設(shè)值潮氣量，并以此時(shí)的壓力通氣5min。每30min需要重復(fù)一次上述肺復(fù)張操作[3]。停氣腹時(shí)加用一次肺復(fù)張，隨后切換至機(jī)控模式。肺復(fù)張過程中出現(xiàn)收縮壓＜85mmHg，心率＞120次/分或血氧飽和度（SpO2）＜90%其中之一則必須終止肺復(fù)張[4]。

1.3 觀察指標(biāo)：分別觀察患者在氣腹完成時(shí)、氣腹45min、氣腹90min、放氣時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)及肺功能改變；統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后72h內(nèi)感染、肺不張、氣胸、低氧血癥、呼吸困難和持續(xù)性咳嗽等肺部不良反應(yīng)例數(shù)和比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)及肺功能改變：氣腹完成時(shí)的肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)、氣腹45min時(shí)氧合指數(shù)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；氣腹45min時(shí)肺順應(yīng)性、氣腹90 min、放氣時(shí)的肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)，觀察組比對(duì)照組高（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)及肺功能改變（±s）

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)及肺功能改變（±s）

指標(biāo) 組別 氣腹完成時(shí) 氣腹45min 氣腹90min 放氣時(shí)肺順應(yīng)性 觀察組 31.03±3.26 33.35±3.56 35.87±3.69 34.97±3.29對(duì)照組 30.96±3.19 29.65±3.42 33.14±3.87 32.66±3.53 0.771 <0.05 <0.05 <0.05氧合指數(shù) 觀察組 403.43±41.22 397.63±38.47 426.46±38.77 524.78±45.16對(duì)照組 405.58±40.35 396.93±39.05 389.38±38.41 469.33±45.36 P P 0.904 0.935 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者72h內(nèi)肺部并發(fā)癥中，觀察組感染、肺不張、氣胸、呼吸困難和咳嗽等低于對(duì)照組（P<0.05），低氧血癥兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

表2 兩組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率 [n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中已成為常見的和主要的手術(shù)方式[5]。腹腔鏡是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)類型，失血少且創(chuàng)口小，利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。但腹腔鏡術(shù)術(shù)中建立人工氣腹使膈肌上抬壓迫胸腔，嚴(yán)重影響患者呼吸功能，可能引起肺泡萎陷等一系列肺部并發(fā)癥，危機(jī)患者生命和健康[7]。本研究結(jié)果顯示，給予肺復(fù)張患者，能夠在人工氣腹過程中及放氣后顯著改善肺順應(yīng)性，增加氧合指數(shù)，改善肺血流動(dòng)力學(xué)和肺功能。這與彭等人指出在老年胃腸腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)用肺復(fù)張有助于肺功能的恢復(fù)，進(jìn)一步證實(shí)肺復(fù)張保護(hù)的有效性和可行性[8]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后72h內(nèi)患者發(fā)生肺部感染、肺不張、氣胸、呼吸困難和咳嗽等癥狀顯著減少。Elliott等人指出，肺氧合指數(shù)既反映了患者術(shù)后早期的肺部狀況[9]，也具有較高的估計(jì)患者肺部并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，故在臨床上應(yīng)用該指標(biāo)知道治療并且判斷肺部預(yù)后具有可靠依據(jù)；另外，研究中發(fā)現(xiàn)氧合指數(shù)水平與患者療效和預(yù)后密切相關(guān)。

綜上所述，深肌松下全身麻醉的腹腔鏡婦科手術(shù)患者術(shù)中行肺復(fù)張，可有效增加人工氣腹時(shí)的肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)，并且明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，減少不良事件發(fā)生，值得在臨床上廣泛推廣。