翟廣超

（魯山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 魯山 476300）

高血壓性腦出血患者多存在惡心、嘔吐、躁動等癥狀，隨著血腫不斷增大，還易使患者出現(xiàn)呼吸困難甚至昏迷，威脅患者生命安全[1]。傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除手術具有手術視野清晰，血腫清除效果好等優(yōu)點，但對機體產生的創(chuàng)傷較大，易加重機體炎癥反應，增加患者術后致殘風險[2]。腦內血腫穿刺術因其創(chuàng)傷小、操作簡單、手術時間短等優(yōu)點，在高血壓性腦出血治療中具有重要的地位[3]。準確、安全的穿刺是保證腦內血腫穿刺術治療效果的關鍵，但CT對穿刺位置定位準確性較差，加上術者操作偏差，易造成穿刺位置偏離理想線路，影響手術效果[4]。近年來，隨著3D生物打印技術與數(shù)字化技術的不斷發(fā)展，3D打印手術導板輔助手術在臨床疾病治療中得到廣泛的應用[5]?；诖耍狙芯恐荚谔接懜哐獕盒阅X出血采用不同模式腦內血腫穿刺術治療的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年7月—2020年5月我院收治的86例高血壓性腦出血患者臨床資料，將采用CT引導下腦內血腫穿刺術治療的43例患者納入對照組，將采用3D打印手術導板輔助腦內血腫穿刺術治療的43例患者納入觀察組。對照組中男性21例，女性22例；年齡35～68歲，平均年齡（51.52±4.29）歲；其中19例殼核出血，17例丘腦出血，2例皮層下出血，5例尾狀核出血。觀察組中男性23例，女性20例；年齡34～68歲，平均年齡（51.46±4.25）歲；其中18例殼核出血，18例丘腦出血，3例皮層下出血，4例尾狀核出血。兩組一般資料比較（P>0.05），具有可對比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《中國腦出血診治指南》[6]中相關標準；②發(fā)病至手術時間＜72h的患者；首次發(fā)病的患者；④臨床資料完整的患者。

1.2.2 排除標準：①存在血管畸形、顱內腫瘤或其他頭部外傷的患者；②近期服用過抗凝藥物的患者；③嚴重感染性疾病的患者；④既往存在腦部手術史的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：于CT引導下行腦內血腫穿刺術，具體為：患者行氣管插管全麻，采用多層螺旋CT系統(tǒng)（深圳安科高技術股份有限公司，型號：ANATOM 64）對患者頭部進行掃描，將掃描數(shù)據(jù)傳送至定位導航儀，對患者血腫位置、結構及層次進行確定，以血腫面積最大層面中心點于體表的投影點作為穿刺點，切開頭皮2～3cm，暴露顱骨，用電鉆鉆開顱骨，用長度合適的腦穿刺針按照CT提示方向及深度對血腫位置進行穿刺，穿刺成功后退出針芯，接引流管，緩慢抽吸血腫液，抽吸完畢后用生理鹽水對引流管內血腫進行反復沖洗，再向血腫腔注入尿激酶（輔仁藥業(yè)集團有限公司，批號：20180102，規(guī)格：1萬單位）2萬單位及生理鹽水3mL液化血腫部位，閉管3h后開放引流，術后每日抽吸血腫液，沖洗血腫腔，并注入尿激酶液化血腫。待血腫引流量＞80%，且引流液顏色澄清后拔除引流管。術后進行常規(guī)抗感染、補液、降顱壓治療。

1.3.2 觀察組：采用3D打印手術導板輔助腦內血腫穿刺術。具體為：對患者進行頭顱CT掃描，并將掃描結果傳入計算機3D-Slicer軟件進行三維重建，重建重點包括患者顱骨、顱內血腫、腦組織、頭面部皮膚、顴弓、鼻梁、外耳道、耳廓等，并使用布爾邏輯運算理念模擬穿刺通道，分析穿刺通道與周圍組織、血管的關系，構建手術導板及導管模型，經(jīng)顳葉穿刺的手術導板定位位置選擇患者患側外耳道、眉弓或乳突，導管需避開側裂處血管，經(jīng)額葉穿刺的手術導板定位位置選擇患者雙側眉弓及鼻根等骨性標記點，導管需避開額竇，選取血腫最大層面處的皮膚透射點作為穿刺點。使用3D打印機逐層打印，打印完畢后對模型穿刺通道與患者顱腦CT進行核對，確保無誤后方可使用。對患者行氣管插管全麻，將3D導板模型放置于術區(qū)，用龍膽紫根據(jù)模型上的穿刺通道標記患者顳部或額部穿刺點，取下模型，對術區(qū)消毒鋪巾，做長2～3cm的切口，暴露顱骨，用電鉆鉆開顱骨，再將模型用無菌薄膜包好后放于術區(qū)，將穿刺引流管沿模板上的導管緩慢穿入血腫腔至術前設計深度，穿刺成功后去除模板抽吸血腫液，血腫液抽吸方法及后續(xù)操作同對照組。

1.4 評價指標：①腦代謝指標：分別于術前、術后5d采用多參數(shù)病人監(jiān)護儀（深圳市科瑞康實業(yè)有限公司，型號：UP-8000）測定患者腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）、腦氧攝取率（Cerebral Oxygen Extraction Rate，CEO2）水平。②穿刺情況：術后1d復查頭顱CT，觀察引流管頭端與理想靶點的距離，以穿刺點位于血腫中心為穿刺精準，位于血腫邊緣及血腫外為穿刺不精準。③血腫清除效果：分別于患者術前、術后5d進行頭顱CT掃描，計算血腫清除率，血腫清除75%以上為有效。

血腫清除率=（術前血腫體積-術后殘留血腫體積）/術前血腫體積×100%

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料（年齡、腦代謝指標水平）以（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料（性別、出血部位、穿刺情況、血腫清除效果）用%表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦代謝指標：術后5d，兩組患者CPP、CEO2水平較術前升高，且觀察組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者腦代謝指標水平對比（±s）

表1 兩組患者腦代謝指標水平對比（±s）

注：與同組術前對比，a P<0.05；與對照組術后5d對比，b P<0.05。

組別 n 時間 CPP（mmHg） CEO2（%）觀察組 43 術前術后5d 47.26±4.15 25.76±3.18 62.48±4.55ab 36.08±3.34ab對照組 43 術前術后5d 47.39±4.23 25.85±3.21 58.31±4.42a 32.26±3.25a

2.2 穿刺情況：觀察組穿刺精準率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.074，P＝0.044）。見表2。

表2 兩組穿刺情況對比 [n（%）]

2.3 血腫清除效果：術后5d，觀察組中有效血腫清除41例，血腫清除有效率為95.35%，對照組中有效血腫清31例，血腫清除有效率為72.09%，兩組患者血腫清除有效率對比，觀察組更高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.532，P=0.004）。

3 討論

高血壓病常導致腦部小動脈出現(xiàn)纖維與玻璃樣變性、局灶性缺血、出血及壞死等病理性變化，從而使血管壁因強度下降出現(xiàn)一定擴張，形成微小動脈瘤，當患者血壓受體力、腦力活動過度、情緒激動等因素影響出現(xiàn)急劇上升時，易導致病變的腦血管破裂出血，形成高血壓性腦出血，威脅患者生命安全[7]。腦內血腫穿刺術是臨床常用治療方法，無需切開患者顱骨即可進行手術操作，密閉性好，手術創(chuàng)傷小，可減少感染情況的發(fā)生，利于患者術后恢復[8]。但術中穿刺為術者徒手盲穿，常規(guī)CT定位準確性較差，若術者經(jīng)驗欠缺或技術水平不高，易造成穿刺不準、反復穿刺情況的出現(xiàn)，影響血腫清除效果，不利于患者術后恢復[9]。因此，臨床需選擇更加安全、有效的輔助工具輔助手術。

本研究結果顯示，術后5d，兩組患者CPP、CEO2水平高于術前，且觀察組高于對照組，觀察組患者穿刺精準率高于對照組，術后5d，兩組患者血腫清除有效率對比，觀察組更高，表明與CT引導下腦內血腫穿刺術相比，3D打印手術導板輔助腦內血腫穿刺術可提高高血壓腦出血患者穿刺精準率及血腫清除率，改善患者腦代謝水平。分析原因在于，高血壓性腦出血位置較深，穿刺通道較長，穿刺引流管難以沿假象穿刺通道對血腫位置進行準確穿刺，易偏離血腫中心，影響引流效果[10]。3D打印技術利用數(shù)字化模型對患者顱骨、腦組織、血腫位置等進行三維重建，利于術者對患者腦血管解剖特點進行清晰、直觀掌握，且可避開重要功能區(qū)及血管進行導板穿刺通道設計，從而減少穿刺過程中對周圍組織、血管造成的損傷[11-12]。此外，在導板制作過程中可準確測量手術穿刺角度及深度，可避免術者盲穿偏離穿刺理想路線，利于穿刺引流管準確達到血腫中心進行引流，從而提高穿刺成功率及血腫清除效果，縮短引流時間，促進患者腦代謝改善[13]。

綜上所述，與CT引導下腦內血腫穿刺術相比，3D打印手術導板輔助腦內血腫穿刺術可提高高血壓腦出血患者穿刺精準率及血腫清除率，改善患者腦代謝水平，值得臨床推廣。