王 林

（開封市人民醫(yī)院骨科六病區(qū)，河南 開封 475000）

尺骨骨折為臨床骨科常見骨折類型，主要由直接或間接暴力所致，且以尺骨下1/3處骨折多見，患者生活質(zhì)量明顯受影響，若骨折未及時(shí)愈合可能影響其腕關(guān)節(jié)功能及正常生活[1-2]。手術(shù)是治療創(chuàng)傷性尺骨骨折的主要方法，其中切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)與微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)是常見術(shù)式，前者手術(shù)切口較長，影響骨供血功能，同時(shí)術(shù)后感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，住院時(shí)間延長，不利于骨愈合，而微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定不僅切口小，對骨折處軟組織損傷小，也容易縫合，有利于減少固定物與骨皮質(zhì)間接觸，不會(huì)明顯影響骨生長，可有效減少感染發(fā)生率[3]。本研究以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)作為對照，觀察微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定對尺骨骨折患者的療效及預(yù)后影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年4月至2019年7月開封市人民醫(yī)院收治的尺骨骨折患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線、CT確診為尺骨骨折，且Mayo分型Ⅰ～Ⅲ型；滿足手術(shù)指證，對本研究內(nèi)容知情并簽署手術(shù)知情同意書；意識(shí)清晰，且能正常進(jìn)行交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性或陳舊性骨折，嚴(yán)重多發(fā)損傷；存在嚴(yán)重惡性腫瘤、血液病、結(jié)締組織疾??；合并內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病、全身其他感染病灶。根據(jù)手術(shù)方式將其分為觀察組（40例）和對照組（30例），觀察組中男23例，女17例；年齡25～60歲，平均（42.10±0.06）歲；Mayo分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型13例，Ⅲ型15例，對照組中男16例，女14例；年齡23～62歲，平均（42.14±0.03）歲；Mayo分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型8例，Ⅲ型13例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法：觀察組行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)：在硬膜外麻醉下，根據(jù)相應(yīng)骨折線選擇手術(shù)切口，骨折線在中段內(nèi)者于患肢外側(cè)自肘橫紋的肱二頭肌腱向下至橈骨莖突作5～6cm弧形切口，選擇合適鋼板，自切口處插入遠(yuǎn)端，通過X線透視鋼板位置并調(diào)整，鋼板遠(yuǎn)端切口4cm，以2枚螺釘將骨折近端臨時(shí)固定，在X線下進(jìn)行復(fù)位牽引，以1枚螺釘臨時(shí)固定骨折遠(yuǎn)端，將骨干與鋼板粘連完全，后將剩余螺釘固定，關(guān)閉切口，以棉墊覆蓋，加壓包扎。對照組實(shí)施切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)：硬膜外麻醉，依據(jù)骨折線，沿患肢外側(cè)自肘橫紋的肱二頭肌腱向下至橈骨莖突作5～6cm切口，剝離骨膜顯示骨折部位，復(fù)位后以螺釘鋼板固定，后關(guān)閉切口，以棉墊覆蓋，加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)切口長度；記錄兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括關(guān)節(jié)疼痛、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定松動(dòng)及斷釘?shù)?；采用Gartland-Werly評分評估兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)腕關(guān)節(jié)功能，Gartland-Werly評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：共包含殘余畸形、主觀評價(jià)、客觀評價(jià)、并發(fā)癥4個(gè)項(xiàng)，分別計(jì)0～3分、1～6分、0～5分、0～5分；按照Gartland-Werly評分將觀察組所有患者分為預(yù)后良好組（評分0～8分）、預(yù)后不良組（評分≥9分），對比其臨床資料，分析影響微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療尺骨骨折后預(yù)后的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生率、性別構(gòu)成等計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，圍術(shù)期指標(biāo)、Gartland-Werly評分、年齡等計(jì)量資料以（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用Logistic回歸法分析微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療尺骨骨折后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間與對照組比較明顯較短，觀察組切口長度明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，①P<0.05。

切口長度（cm）觀察組 42.10±0.34① 10.05±0.13① 15.21±1.35① 5.18±0.54①對照組 56.21±0.18 16.29±0.24 24.10±1.78 5.53±0.57組別 手術(shù)時(shí)間（min）傷口愈合時(shí)間（周）住院時(shí)間（d）

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較：術(shù)后6個(gè)月，觀察組出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛1例，感染2例，對照組出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、感染、內(nèi)固定松動(dòng)各2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及斷釘各1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.50%低于對照組26.67%（χ2=4.755，P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)內(nèi)Gartland-Werly評分比較：術(shù)后6個(gè)月兩組Gartland-Werly評分均較同組術(shù)前明顯下降（P<0.05），且觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Gartland-Werly評分均明顯低于對照組（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)內(nèi)Gartland-Werly評分比較（±s）

表2 兩組術(shù)后6個(gè)內(nèi)Gartland-Werly評分比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，①P<0.05；與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，②P<0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 15.29±1.05 13.19±1.05① 10.29±1.06①② 6.10±1.23①②對照組 15.21±1.10 14.21±1.23① 12.19±1.13① 9.20±0.14①

2.4 影響微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)預(yù)后的單因素分析：觀察組術(shù)后預(yù)后良好25例，預(yù)后不良15例。單因素分析顯示預(yù)后良好組年齡、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間小于預(yù)后不良組，預(yù)后良好組合并同側(cè)其他骨折、畸形愈合率明顯低于預(yù)后不良組（P<0.05），兩組性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、Mayo分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表3。

表3 影響微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)預(yù)后的單因素分析

2.5 影響微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析：Logistic回歸分析顯示，年齡、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間是影響尺骨骨折患者微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），詳見表4。

表4 影響微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

尺骨創(chuàng)傷性骨折發(fā)病率在近年來呈上升趨勢，傳統(tǒng)治療方法是糾正骨折端移位，后對斷骨予以外固定，但療效不顯著，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)仍是研究難題[5-7]。近年來隨醫(yī)療水平提高，復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)在骨折修復(fù)中日漸成熟，其中鋼板內(nèi)固定是治療骨折的主要方法，傳統(tǒng)內(nèi)固定鋼板強(qiáng)調(diào)復(fù)位解剖，內(nèi)固定強(qiáng)，早期疼痛度及創(chuàng)傷率低，但因復(fù)位解剖對骨頭供血損傷也較嚴(yán)重，容易發(fā)生感染、骨不連等并發(fā)癥，而微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定主要強(qiáng)調(diào)骨頭生理構(gòu)造，在不破壞其正常生長環(huán)境下，遠(yuǎn)離骨折處進(jìn)行復(fù)位，有利于保護(hù)骨折處軟組織[8]。然而應(yīng)用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)也會(huì)不可避免引起骨折處出血，血腫機(jī)化吸收及腫脹產(chǎn)生的纖維性滲出物沉積可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍組織粘連，因此分析其相關(guān)因素，并把握好其中的可控因素對提高手術(shù)療效有重要意義[9]。

早期黃坤炳等[10]的研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對照組，且其切口長度較對照組小，賀永峰等[11]的研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組少，本研究結(jié)果顯示觀察組在手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)切口長度等圍術(shù)期指標(biāo)方面明顯優(yōu)于對照組，且觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，這與上述研究結(jié)果相似，因而微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療尺骨骨折療效較好，考慮是因?yàn)槲?chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)強(qiáng)調(diào)骨頭生理構(gòu)造，在不干擾其正常生長下，遠(yuǎn)離骨折處進(jìn)行復(fù)位，有利于保護(hù)骨折處軟組織，應(yīng)用彈性固定物降低骨皮質(zhì)與內(nèi)固定的摩擦及接觸，繼而促進(jìn)骨折愈合，降低并發(fā)癥。在影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素方面，王金民等[12]的研究顯示年齡、AO分型、合并同側(cè)其他骨折、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間是影響預(yù)后的主要因素。本研究Logistic回歸分析顯示年齡、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間是影響尺骨骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果相似，因此對于尺骨骨折患者，在微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)定期監(jiān)測，指導(dǎo)患者盡早開始鍛煉，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。雖然未發(fā)現(xiàn)合并同側(cè)其他骨折、畸形愈合率是預(yù)后獨(dú)立影響因素，但預(yù)后良好組合并同側(cè)其他骨折、畸形愈合率高于預(yù)后不良組，因此也不容忽視。

綜上所述，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療尺骨骨折預(yù)后較切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)好，有利于改善圍術(shù)期指標(biāo)及腕關(guān)節(jié)功能，但年齡、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間仍是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此建議臨床在患者術(shù)后展開針對性干預(yù)，控制可控因素，提高手術(shù)療效。