李家林，劉冰潔，李輝，張強(qiáng)，劉洪恩

1. 濱州醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東煙臺(tái) 264003；2. 濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濟(jì)南250200；3. 濱州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濱州 256610；4. 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟(jì)南250031

隨著全球經(jīng)濟(jì)和交通的迅猛發(fā)展， 由車禍及其他外力所造成的創(chuàng)傷性顱腦損傷 （traumatic brain injury, TBI）的發(fā)病率逐年上升[1]。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國是世界上TBI 患者最多的國家[2]，其中重型患者約占18%～20%。 盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展大大降低了病死率，但大部分存活的患者都會(huì)留有不同程度的后遺癥，給患者家庭和社會(huì)醫(yī)療帶來巨大負(fù)擔(dān)[2-7]。 此外，TBI患者還是帕金森病和阿爾茲默病等神經(jīng)退行性疾病的高發(fā)人群[8]，其機(jī)制可能與PIN1 在顱腦外傷后TAU 蛋白磷酸化過程中的重要調(diào)控作用相關(guān)[9]。

由于腦外傷， 尤其是嚴(yán)重型的TBI 通常都需要緊急治療。 在臨床治療過程中，除了常規(guī)的血壓、心率、血氧飽和度等基本生命體征監(jiān)控外，患者生理生化指標(biāo)通常也會(huì)在入院時(shí)以及住院期間進(jìn)行檢測(cè)。由于TBI， 尤其是嚴(yán)重型TBI 引起的患者生理生化指標(biāo)的變化以及對(duì)患者可能的潛在危害目前關(guān)注依舊仍然不足。 該研究通過收集該院2020年2月—2021年2月住院的182 例TBI 患者血液生理生化指標(biāo)， 回顧性分析了其在不同程度腦外傷患者之間的差異， 以及嚴(yán)重型腦外傷患者住院期間指標(biāo)的變化情況。研究結(jié)果將對(duì)科學(xué)評(píng)估患者的患病風(fēng)險(xiǎn)，制訂更加合理的診療策略和預(yù)防潛在并發(fā)癥的發(fā)生提供理論依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究方案經(jīng)濱州市人民醫(yī)院和濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并監(jiān)督開展。 研究過程中并未因該研究的開展而對(duì)患者進(jìn)行額外的檢測(cè)和服用額外的藥物。 研究開展過程中按照國家法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定保護(hù)患者隱私。

該研究采用回顧性臨床研究方法收集收治入院的182 例TBI 患者生理生化指標(biāo)。 該研究已經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者家屬知情同意。 依據(jù)入患者院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分 （GCS） 評(píng)價(jià)進(jìn)行分類， 其中GCS≤8 分的為重型患者 （SI），9～12 分的為中型患者（MD），13～15 分的為輕型患者（MI）。 分類后重型、中型和輕型TBI 病例數(shù)分別為50 例、62 例和70例。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

采用R 4.0.4 軟件完成數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s） 表示， 采用t 檢驗(yàn)或One-way ANOVA 檢驗(yàn)，采用Scheffe 法兩兩比較；不滿足參數(shù)檢驗(yàn)條件時(shí)，數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)， 并采用Welch 檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況描述

對(duì)各組患者年齡、 性別等基本數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示：輕型、中型和重型患者的性別和年齡組成均不符合正態(tài)分布（P＜0.05）。 輕型患者的年齡為50（34.5，62.0）歲；中型患者的年齡為57（45，67）歲；重型患者的年齡57（48.5，65.0）歲。 對(duì)3 種類型患者的年齡進(jìn)行Kruskal-Wallis 單因素ANOVA 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。對(duì)3 種類型患者的性別進(jìn)行檢驗(yàn)結(jié)果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.059）。

對(duì)同一組不同性別患者血液生理生化指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，若差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，則不考慮性別因素對(duì)結(jié)果的影響； 若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，則對(duì)性別進(jìn)行分組，見圖1A-F。 分析結(jié)果顯示，在性別之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)的血液指標(biāo)有：輕型患者的白細(xì)胞數(shù)（ABC）、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)（EO）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、間接膽紅素（IBIL）、球蛋白（GLO）、堿性磷酸酶（ALP）和α-L-巖藻糖苷酶（AFU），輕型和重型患者的γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），中型患者的單核細(xì)胞比率（MONO%）、嗜堿性粒細(xì)胞比率（BASO%）、嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)（BASO）、紅細(xì)胞平均體積（MCV）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW-CV）和葡萄糖 （GLU）， 輕型以及中型患者的單核細(xì)胞數(shù)（MONO）和平均血紅蛋白量（MCH），輕型患者和重型患者的紅細(xì)胞數(shù)（RBC）、總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL），以及所有類型患者的平均血紅蛋白濃度（MCHC）、血紅蛋白（HGB）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、尿素（UREA）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、和胱抑素c-w（CysC-w）。

圖1 患者生理生化指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)同一組不同年齡患者血液生理生化指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，不考慮年齡和性別因素對(duì)結(jié)果的影響；若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，則根據(jù)年齡分為青年（40 歲以下）、中年（41～60 歲）和老年（＞60 歲）3 組，見圖1a-f。 分析結(jié)果顯示，在年齡之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)的血液指標(biāo)有：輕型患者的中性細(xì)胞比率（NEUT%）、淋巴細(xì)胞比率（LYMPH%）、淋巴細(xì)胞數(shù)（LYMPH）、嗜堿性粒細(xì)胞比率、紅細(xì)胞平均體積、堿性磷酸酶、尿酸、尿素氮/肌酐（UREA/CRE），中型患者的白細(xì)胞數(shù)、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、尿素，輕型和中型患者的紅細(xì)胞分布寬度（RDW-SD）、血小板數(shù)（PLT）、血小板積壓（PCT）、白蛋白（ALB）、胱抑素c-w，重型患者的葡萄糖， 以及所有類型患者的嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)和白蛋白/球蛋白（A/G）。

2.2 不同程度TBI 患者生理生化指標(biāo)差異

對(duì)不同程度TBI 患者生理生化指標(biāo)差異進(jìn)行比較分析。結(jié)果顯示：白細(xì)胞、中性細(xì)胞比率、中性粒細(xì)胞數(shù)（NEUT）、 淋巴細(xì)胞比率、 嗜酸性粒細(xì)胞比率（EO%）、 嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)和葡萄糖在3 種類型患者中均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 不同程度TBI 患者血液生理生化指標(biāo)分析(±s)

表1 不同程度TBI 患者血液生理生化指標(biāo)分析(±s)

注：a，b，c 表示差異性，其中相同字母表示P＞0.05，不同字母表示P＜0.05

血液檢測(cè)指標(biāo)類型 MI（n=70） MD（n=62） SI（n=50）白細(xì)胞（×109/L）中性細(xì)胞比率（%）中性粒細(xì)胞數(shù)（×109/L）淋巴細(xì)胞比率（%）嗜酸性粒細(xì)胞比率（%）嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)（×109/L）葡萄糖（mmol/L）(7.30±0.27)a(65.21±1.36)a(4.90±0.26)a(26.67±1.22)a(1.27±0.16)a(0.08±0.01)a(5.59±0.24)a(9.21±0.39)b(75.35±1.62)b(7.18±0.38)b(15.75±0.92)b(0.57±0.09)b(0.04±0.01)b(6.26±0.22)b(11.75±0.51)cimages/BZ_96_797_2913_800_2916.png(83.77±0.90)c(9.88±0.44)c(10.22±0.74)c(0.16±0.04)c(0.02±0.01)c(8.50±0.29)c

2.3 嚴(yán)重型腦外傷患者住院期間生理生化指標(biāo)變動(dòng)

對(duì)嚴(yán)重型腦外傷TBI 患者入院、1 周后、2 周后、1 個(gè)月后的血液理化指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示：患者的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)、尿素氮比肌酐、5 核苷酸酶（5’NT）、谷草/谷丙（AST/ALT）、葡萄糖、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比率、 單核細(xì)胞比率、 平均血小板體積（MPV）、中性粒細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、血小板分布寬度（PDW）、α-L-巖藻糖苷酶、肌酐、紅細(xì)胞壓積、大血小板比率（P-LCR）、堿性磷酸酶、血紅蛋白、中性細(xì)胞比率、血小板和尿酸在入院治療過程中均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 其中，患者入院首次檢查的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、肌酐、中性細(xì)胞比率以及血紅蛋白的水平與入院1 周、2 周和4 周后的檢查水平均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且這種差異隨著入院時(shí)間的延長而降低。 見圖2。

圖2 嚴(yán)重型TBI 患者血液生理生化指標(biāo)分析

3 討論

血液生理生化指標(biāo)作為患者入院常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目， 可在一定程度上反映患者健康狀況以及組織臟器的功能狀態(tài)。 男性和女性在生理系統(tǒng)和解剖結(jié)構(gòu)上均存在較大差異， 因此分析不同性別TBI 患者的血液指標(biāo)具有一定的臨床指導(dǎo)意義。研究表明，性別與TBI 損傷的易感性、損傷表現(xiàn)、治療反應(yīng)及結(jié)果方面存在一定的差異性[10-11]。一項(xiàng)關(guān)于健康人群體檢結(jié)果的分析表明，人群男性和女性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、尿素、尿酸、紅細(xì)胞平均體積、平均血紅蛋白濃度、平均血紅蛋白量、嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）[12]，女性紅細(xì)胞分布寬度顯著高于男性（P＜0.001）[13]。 關(guān)于其他動(dòng)物血液指標(biāo)分析結(jié)果顯示， 雄性和雌性大鼠的紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、單核細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞壓積、平均血紅蛋白量均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）[14]，烏蒙鳳雞的堿性磷酸酶在不同性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[15]。該研究結(jié)果與之表現(xiàn)出一致性。輕型患者男性和女性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （20.65±2.45）、（14.48±1.46）U/L，間接膽紅素（10.69±0.69）、（8.19±0.44）μmol/L 和堿性磷酸酶 （75.58±7.19）、（63.52±3.54）U/L，中型患者的單核細(xì)胞比率（7.97±0.76）%、（5.59±0.42）%， 嗜堿性粒細(xì)胞比率 （0.17±0.04）%、（0.05±0.02）%，嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)（0.01±0.00）×109/L、（0.004±0.00）×109/L，紅細(xì)胞平均體積（92.56±0.74）、（86.96±1.67）fl。 紅細(xì)胞分布寬度 （11.62±0.69）%、（13.04±0.29）%和葡萄糖 （5.94±0.22）、（6.82±0.53）mmol/L， 輕型以及中型患者的單核細(xì)胞數(shù) [輕型（0.57±0.04）×109/L，（0.42±0.03）×109/L； 中型（0.51±0.05）×109/L、（0.74±0.09）×109/L] 和平均血紅蛋白量[輕型（30.37±0.29）、（28.47±0.50）pg； 中型（30.72±0.33）、（28.44±0.72）pg]，輕型和重型患者的紅細(xì)胞數(shù)[輕型（4.61±0.09）×1012/L、（4.14±0.06）×1012/L； 重型（3.82±0.11）×109/L、（4.43±0.13）×1012/L]、 總膽紅素[輕 型 （15.28±0.98）、（11.26±0.61）μoml/L； 重 型（14.14±1.64）、（17.6±2.25）μoml/L]和直接膽紅素[輕型 （4.72±0.33）、（3.13±0.22）μoml/L； 重型 （4.00±0.26）、（5.02±0.34）μoml/L]， 以及所有類型患者的平均血紅蛋白濃度 [輕型 （335.80±3.01）、（324.40±3.35）g/L；中型（329.67±2.74）、（329.26±3.77）g/L；重型（331.07±349）、（322.93±2.78）g/L]、血紅蛋白[輕型（142.80±2.41）、（119.60±2.00）g/L； 中 型 （121.47±4.16）、 （118.33 ±3.10）g/L； 重 型 （131.33 ±4.02）、（110.20±4.09）g/L]、 紅 細(xì) 胞 壓 積 [輕 型 （42.50±0.254）%、（36.85±0.46）%； 中 型 （36.77±1.10）%、（35.88±0.68）% ； 重 型 （3.45±1.19）% 、 （34.03±1.09）%]、尿素[輕型（5.31±0.27）、（5.11±0.40）mmol/L；中型（6.25±0.60）mmol/L、（3.45±0.23）mmol/L；重型（6.26±0.44）、（4.70±0.33）mmol/L] 和 尿 酸 [輕 型（313.93 ±30.04）、 （232.67 ±17.43）μmol/L； 中 型（300.33 ±16.37）、 （191.80 ±15.03）μmol/L； 重 型（307.13±0.25.14）、（180.67±15.01）μmol/L] 之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 由此可知，性別差異對(duì)以上不同程度TBI 患者的血液生理生化指標(biāo)具有顯著影響，因此在患者入院血液常規(guī)指標(biāo)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮性別因素的影響。

年齡增長和衰老是機(jī)體發(fā)生變化的一個(gè)重要原因[16-17]。不同年齡的TBI 患者其感染率明顯不同[8]，一項(xiàng)關(guān)于健康人群體檢結(jié)果的分析表明，中性細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞平均體積、尿酸、尿素氮/肌酐、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、尿素，血小板數(shù)、白蛋白、葡萄糖，在不同年齡間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 該研究分析結(jié)果也顯示，青年、中年和老年不同年齡人群中輕型患者的中性細(xì)胞比率（59.36±2.89）%、（67.06±2.51）%、（70.98±2.91）%，淋巴細(xì)胞比率（21.97±3.02）%、（25.87±2.98）%、（33.15±2.76）%， 淋巴細(xì)胞數(shù) （2.40±0.22）×109/L、（1.72±0.14）×109/L、（1.44±0.11）×109/L， 嗜堿性粒細(xì)胞比率（0.16±0.06）%、（0.01±0.01）%、（0.07±0.04）%，紅 細(xì) 胞 平 均 體 積 （92.95±1.56）、 （86.21±1.93）、（88.73±1.15）fl，尿酸（367.86±25.83）、（285.79±28.50）、（235.29±10.49）μmol/L， 尿素氮/肌酐 （0.07±0.00）、（0.09±0.01）、（0.09±0.01）mg/L，中型患者的總膽紅素（13.83±2.30）、（12.82±1.37）、（17.05±1.61）μmol/L，直接膽紅素（4.05±0.60）、（3.25±0.44）、（5.23±0.62）μmol/L，間 接 膽 紅 素 （9.78±1.72）、（9.57±0.97）、（11.82±1.03）μmol/L 和 尿 素 （4.04±0.40）、 （5.14±0.46）、（5.13±0.47）mmol/L，輕型和中型患者的血小板數(shù)[輕型 （239.85±12.98）×109/L、（259.77±18.25）×109/L、（208.38±10.25）×109/L；中型（241.62±12.81）×109/L、（230.54±13.53）×109/L、（185.08±8.84）×109/L 和白蛋白[輕型（42.52±0.68）、（40.81±0.83）、（38.48±1.08）g/L；中型（41.83±0.62）、（39.49±0.73）、（38.00±0.84）g/L， 重型患者的葡萄糖 （7.19±0.32）、（7.36±0.64）、（9.27±0.70）mmol/L]，以及所有類型患者的嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)[輕型（0.01±0.004）×109/L、（0.003±0.03）×109/L、（25.00±0.82）×109/L； 中型 （42.00±0.82）×109/L、（55.00 ±0.82） ×109/L、 （76.00 ±0.81） ×109/L； 重 型（104.00±0.82）×109/L、（111.00±0.82）×109/L、（130±0.81）×109/L]均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 因此，在不同年齡患者入院檢查時(shí)， 可重點(diǎn)關(guān)注以上具有顯著性差異的相關(guān)血液指標(biāo)， 并對(duì)其健康狀況進(jìn)行初步評(píng)估。

作為人體最主要的免疫細(xì)胞， 白細(xì)胞對(duì)維持人體的免疫功能起著非常重要的作用。 分析結(jié)果顯示白細(xì)胞、中性細(xì)胞比率、中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞比率、 嗜酸性粒細(xì)胞比率和嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)在不同程度腦外傷患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），這可能是受不同程度TBI 患者自身炎癥反應(yīng)的差異性所影響。另外，與已有研究結(jié)果相同[18-21]，該研究結(jié)果也顯示，圍術(shù)期TBI 患者普遍存在高血糖，且血糖值升高程度與TBI 嚴(yán)重程度以及GCS 評(píng)分密切相關(guān)。

已有研究表明，當(dāng)機(jī)體處于急性應(yīng)激時(shí)，機(jī)體的免疫系統(tǒng)會(huì)通過重新分布的現(xiàn)象來適應(yīng)機(jī)體的防御狀態(tài)，其中一個(gè)常見的表現(xiàn)即通過交感-腎上腺髓系統(tǒng)興奮， 調(diào)動(dòng)骨髓池或血液邊緣池中的血細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，使外周血中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞（尤其是中性粒細(xì)胞）等增加[22]。 該研究中，嚴(yán)重型TBI 患者入院首次檢查的嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)、中性細(xì)胞比率、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血細(xì)胞壓積， 以及血紅蛋白水平與入院1周、2 周和4 周后的檢查水平均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）， 且這種差異隨著入院時(shí)間的延長而降低。 推測(cè)其原因可能是由于隨著入院治療時(shí)間的增長， 嚴(yán)重型TBI 患者的炎癥水平和應(yīng)激反應(yīng)逐漸恢復(fù)正常。 嚴(yán)重型TBI 患者肌酐血在腦外傷應(yīng)激狀態(tài)下，由于血流量的重新分配，腎臟內(nèi)的血流量減少，進(jìn)而造成腎小球?yàn)V過率下降， 造成肌酐的排泄量減少，以致其在血液內(nèi)的水平升高。

該研究?jī)H分析了濱州市人民醫(yī)院和濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院一年內(nèi)不同程度TBI 入院患者的血液生理生化指標(biāo)數(shù)據(jù)， 不能較為全面反映腦外傷與血液生理生化指標(biāo)之間的關(guān)系，但具有一定的參考價(jià)值。期望在今后的研究工作中不斷擴(kuò)大數(shù)據(jù)采集范圍，為不同程度腦外傷患者入院血液檢測(cè)時(shí)， 制定更加科學(xué)的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)提供理論參考。 同時(shí)， 為不同程度TBI 患者制訂個(gè)性化的診療策略和預(yù)防潛在并發(fā)癥的發(fā)生提供理論依據(jù)。