周波

邳州市人民醫(yī)院眼科，江蘇邳州 221300

原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床主要應用傳統(tǒng)的鞏膜扣帶術(shù)和經(jīng)扁平部的玻璃體切除術(shù)治療，目前，眾多學者研究表明，對于非復雜性的視網(wǎng)膜脫離，如單純裂孔性和有局限性的視網(wǎng)膜脫離可以應用傳統(tǒng)鞏膜扣帶術(shù)治療[1]，而對于復雜性的視網(wǎng)膜脫離疾病來說，多應用玻璃切除術(shù)治療。 傳統(tǒng)手術(shù)操作簡單，相對較經(jīng)濟，一般基層醫(yī)院均可開展[2]。 但是復雜視網(wǎng)膜脫離若應用傳統(tǒng)手術(shù)治療會有較大風險出現(xiàn)如鞏膜破裂，眼內(nèi)出血、炎癥反應等并發(fā)癥，為此應該選擇安全性高的手術(shù)方式，玻璃體手術(shù)可以從根本上解決上述問題[3]。近10年來，國外有關(guān)于玻璃體手術(shù)治療的臨床病例報道，其中術(shù)后一次和最終復位率在82.00%～100.00%之間[4]。 基于此，該文針對該院2018年5月—2021年6月行玻璃體切除術(shù)的26 例（26眼）視網(wǎng)膜脫離患者進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院收治的52 例（52 眼）視網(wǎng)膜脫離患者進行研究， 以隨機數(shù)表法的分組形式將患者分為研究組和對照組，各26 例（26 眼），對照組中男13 例，女13 例，左眼13 例，右眼13 例；年齡26～64 歲，平均（48.52±2.64） 歲； 手術(shù)前最佳矯正視力＜0.02 3 例，0.02～0.10 之間9 例，＞0.109 例， 晶狀體輕度混濁5例，研究組中男14 例，女12 例，左眼14 例，右眼12例。年齡24～65 歲，平均（48.27±2.58）歲；手術(shù)前最佳矯正視力＜0.025 例，0.02～0.10 之間8 例，＞0.18 例，晶狀體輕度混濁5 例， 兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 經(jīng)過該院醫(yī)學倫理委會批準。

納入標準：所有患者均知曉該次研究，簽署知情同意書；資料完整者。

排除標準： 眼睛有其他疾病者； 認知功能障礙者；精神病患者。

1.2 方法

對照組給予患者局部麻醉， 行傳統(tǒng)鞏膜扣帶術(shù)治療，手術(shù)中行鞏膜外放液和冷凍，密切觀察患者病情變化，若發(fā)現(xiàn)原裂孔封閉不牢或是有新裂孔形成，則需要用氬離子激光補充光凝； 若手術(shù)后出現(xiàn)眼壓高或玻璃體出血等情況，則需要降眼壓和止血處理，適當調(diào)整體位置。

研究組應用標準三通道行玻璃體切除術(shù)， 分別在顳上、顳下和鼻上做3 個切口，進行全部玻璃體切除，手術(shù)后重水攤平脫離的視網(wǎng)膜，對裂孔與變性區(qū)進行眼內(nèi)光凝， 將眼內(nèi)激光探頭從切割頭入口處伸入眼內(nèi)，在光導纖維的照明下，將激光頭移向視網(wǎng)膜表面，激光頭端接近，不要接觸視網(wǎng)膜。應與視網(wǎng)膜保持垂直，激光能量選擇300～500 MW，曝光時間控制在0.2～0.3 s，如果位置與周邊靠得太近，光凝不到位，則需要聯(lián)合鞏膜外冷凍， 然后根據(jù)患者實際情況應用氣體（C3F8 氣體）或者硅油進行填充，調(diào)整體位。

1.3 觀察指標

對兩組患者手術(shù)前后眼軸長度、角膜散光度、眼屈光度的變化進行分析， 并比較兩組術(shù)后視網(wǎng)膜復位率、最佳矯正視力變化情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、視網(wǎng)膜脫離復位情況、術(shù)后視力恢復情況、黃斑中央凹厚度情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視網(wǎng)膜復位情況比較

研究組一次性視網(wǎng)膜復位率17 例（65.38%），最終視網(wǎng)膜復位率24 例（92.31%），對照組一次性視網(wǎng)膜復位率12 例（46.15%），最終視網(wǎng)膜復位率18 例（69.23%）， 兩組一次性視網(wǎng)膜復位率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.949，P=0.162），研究組最終視網(wǎng)膜復位率（92.31%）高于對照組（69.23%），差異有統(tǒng)計學意（χ2=4.457，P=0.034）。

2.2 兩組患者術(shù)后最佳矯正視力變化情況比較

研究組視力提高20 例（76.92%），>5 行9 例（34.62%），2～5 行11 例（42.31%），不變5 例（19.23%），下降1 例(3.85%)，對照組視力提高12 例（46.15%），>5 行2 例（7.69%），2～5 行10 例（38.46%），不變9 例（34.61%），下降5 例（19.23%），研究組視力提高率，與提高5 行率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.200、5.649，P＜0.05）。 其余比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.079、1.564、1.696，P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組白內(nèi)障1 例， 高眼壓1 例， 視物變形1例，PVR2 例，眼底出血2 例，玻璃體出血2 例，發(fā)生率34.62%，研究組高眼壓1 例，眼底出血1 例，發(fā)生率7.69%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.649，P＜0.05）。

2.4 兩組患者手術(shù)前后眼軸長度、角膜散光度、眼屈光度變化比較

研究組各指標均優(yōu)于對照組， 組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后眼軸長度、角膜散光度、眼屈光度變化比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后眼軸長度、角膜散光度、眼屈光度變化比較（±s）

組別對照組（n=26）研究組（n=26）t 值P 值眼軸長度（mm）手術(shù)前 手術(shù)后角膜散光度(D)手術(shù)前 手術(shù)后眼屈光度(D)手術(shù)前 手術(shù)后0.87±0.43 0.81±0.11 0.689 0.494 0.61±0.27 0.18±0.13 7.316<0.001 0.37±0.10 0.35±0.07 0.835 0.407 0.21±0.05 0.12±0.04 7.167<0.001 2.54±0.45 2.68±0.19 1.461 0.150 1.41±0.36 0.60±0.17 10.374<0.001

2.5 兩組患者視網(wǎng)膜脫離復發(fā)情況比較

研究組術(shù)后視網(wǎng)膜脫離3 例，C3F8 填充2 例，硅油填充1 例，視網(wǎng)膜脫離率11.54%，對照組術(shù)后視網(wǎng)膜脫離10 例，視網(wǎng)膜脫離率38.46%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.025，P=0.025）。

2.6 兩組患者術(shù)后視力恢復情況比較

研究組最佳矯正視力（0.24±0.22），對照組最佳矯正視力（0.21±0.22），兩組術(shù)后對比，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.491，P=0.625）。

2.7 兩組患者術(shù)后1 周黃斑中央凹厚度情況比較

研究組黃斑中央凹厚度 （272.21±32.12）μm，對照組黃斑中央凹厚度（315.21±33.49）μm，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.725，P＜0.001）。

3 討論

視網(wǎng)膜脫離合并屈光間質(zhì)混濁、后極部裂孔等，玻璃體切除手術(shù)是治療視網(wǎng)膜脫離的重要手段[5]，松解玻璃體牽引， 當視網(wǎng)膜脫離后出現(xiàn)固定皺襞和廣泛的視網(wǎng)膜前膜時， 應用玻璃體手術(shù)能夠打開視網(wǎng)膜固定皺襞，剝除增殖膜[6]，促進眼內(nèi)視網(wǎng)膜下液的排出，方便眼內(nèi)光凝，借助C3F8氣體或者硅油填充，提高視網(wǎng)膜的復位率。

普便認為用簡單的手術(shù)方法達到治療效果是最大的成功， 但是對于部分疾病如復雜性視網(wǎng)膜脫離來說， 選擇傳統(tǒng)的鞏膜扣帶手術(shù)聯(lián)合鞏膜外冷凍治療的效果并不顯著[7]，隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國醫(yī)學技術(shù)得到了顯著提高， 使得玻璃體切除術(shù)成為了治療復雜視網(wǎng)膜脫離的趨勢[8]。玻璃體切除術(shù)可徹底解除玻璃體膠原、潛在性的模板結(jié)構(gòu)，對患者術(shù)后恢復有促進作用。玻璃體切除術(shù)是在手術(shù)顯微的放大系統(tǒng)直視下手術(shù)[9]，可以利用肉眼照明，配合鞏膜壓陷，在直視下光凝或冷凍封閉裂孔，充分掌握光凝和冷凍量，對于提高視網(wǎng)膜復位率有顯著作用。玻璃體切除術(shù)清除玻璃體，可以剝離視網(wǎng)膜上的增殖膜，尤其對黃斑部繼發(fā)的增殖膜進行處理[10-13]，對術(shù)后恢復視力有顯著作用。另外，玻璃體切除術(shù)可以從視網(wǎng)膜裂孔或是做視網(wǎng)膜切開，利用重水排除視網(wǎng)膜下液體，避免鞏膜扣帶手術(shù)外放液發(fā)生爆發(fā)性脈絡膜出血或是視網(wǎng)膜繼發(fā)裂孔等危險[14-15]。術(shù)后并發(fā)癥兩組表現(xiàn)各不相同，玻璃體切除手術(shù)后主要表現(xiàn)為白內(nèi)障、高眼壓、角膜水腫、眼底出血等[16]，而傳統(tǒng)鞏膜扣帶術(shù)后會出現(xiàn)白內(nèi)障、高眼壓、視物變形、PVR、角膜水腫、眼底出血等并發(fā)癥[17]，若患者不能忍受，則需要拆除壓塊，但是在拆除后，屈光不正雖然能夠得到改善，但是視網(wǎng)膜再脫離的危險性增大。而玻璃體切除術(shù)治療的并發(fā)癥相對較少，給患者造成的損害較小。

上述研究結(jié)果顯示：研究組一次性視網(wǎng)膜復位率（65.38%）高于對照組（46.15%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），最終視網(wǎng)膜復位率為92.31%，優(yōu)于對照組 （69.23%）（P＜0.05）； 研究組并發(fā)癥發(fā)生率（7.69%）低于對照組（34.62%）（P＜0.05）；研究組視力提高率76.92%，>5 行34.62% 高于對照組（46.15%，7.69%）（P＜0.05）；研究組眼軸長度、角膜散光度、眼屈光度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；研究組黃斑中央凹厚度（272.21±32.12）μm，優(yōu)于對照組（315.21±33.49）μm（P＜0.05）；研究組手術(shù)后視網(wǎng)膜脫離率（11.54%）顯著低于對照組（38.46%）（P＜0.05）；研究組最佳矯正視力（0.24±0.22）優(yōu)于對照組（0.21±0.22）（P＜0.05），這一研究結(jié)果與索南措等[18]的研究相似，在其研究中，對20 例視網(wǎng)膜脫落患者作為研究對象，手術(shù)后隨訪1年，結(jié)果顯示：所有患者均順利完成手術(shù)；硅油填充者19 例19 眼(95.00%),C3F8氣體填充者1例1 眼(5.00%)；術(shù)后可吸收線縫合2 例2 眼(10.00%);視網(wǎng)膜一次性手術(shù)成功復位者19 例19 眼, 成功復位率95.00%。 治療時間,最佳矯正視力、眼壓均差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);與術(shù)前比較,術(shù)后1 周及末次隨訪時的最佳矯正視力、眼壓均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；末次隨訪恢復好(P＜0.05)。 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率5.00%,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率40.00%，由此可見，應用玻璃體切除術(shù)治療復雜性視網(wǎng)膜脫離方法顯著， 安全性較高。

綜上所述， 玻璃體切除術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離安全有效，可促進患者視力功能的恢復，值得應用。